Влияние операции LASIK при миопии на показатели офтальмотонуса, объемного глазного кровотока и «биомеханики» роговицы

Известно, что в результате проведенной эксимерлазерной кератоабляции меняются биомеханические свойства роговицы, что приводит к искажению результатов измерения офтальмотонуса [1-5]. Уменьшение толщины роговицы, снижение показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы (CRF) [6-11] искусственно занижают уровень внутриглазного давления (ВГД), что может быть причиной неадекватной оценки офтальмотонуса и как следствие - поздней диагностики глаукомы.

В ФГБНУ «НИИ глазных болезней» был предложен и успешно апробирован в клинической практике метод определения индивидуальной нормы ВГД (ИНВГД), который позволяет с высокой вероятностью выявить риск развития глаукомы в начальной стадии заболевания [12, 13]. Для расчета ИНВГД используют показатели ВГД и объемного глазного кровотока (ОГК), измеренные с помощью анализатора глазного кровотока или флоуметра. С помощью уравнений Фриденвальда [14] флоуметр вычисляет пульсовой объем глазного кровотока по амплитуде пульсовой волны при изменении ВГД в фазах систолы и диастолы [15, 16]. Однако в настоящее время возможное влияние нестандартных биомеханических свойств фиброзной оболочки на амплитуду глазного пульса и показатели ОГК остается малоизученным.

В научной литературе имеются единичные работы, посвященные исследованию влияния ригидности фиброзной оболочки на амплитуду глазного пульса и показатели ОГК. Известно о снижении амплитуды глазного пульса при миопии и ее высокой корреляции с рефракцией и длиной переднезадней оси (ПЗО) глаза, однако зависимости амплитуды глазного пульса от ригидности склеры, радиуса кривизны роговицы и уровня ВГД не выявлено [17]. Несмотря на наличие корреляции между возрастом и ОГК, артериальным давлением, ригидностью склеры, при проведении многоуровневого регрессионного анализа зависимости ОГК от ригидности склеры не выявлено [18].

Таким образом, согласно данным немногочисленных исследований, амплитуда глазного пульса и показатели ОГК не зависят от ригидности склеры. Влияние биомеханических свойств роговицы на показатели ОГК не изучено. Анатомические и функциональные изменения роговицы у одних и тех же пациентов в результате эксимерлазерной кератоабляции для коррекции миопии различной степени являются оригинальной моделью для исследования особенностей ВГД и ОГК в зависимости от биомеханических свойств роговицы. С применением расчетного показателя ИНВГД для ранней диагностики и мониторинга глаукомы в клинической практике актуальность изучения особенностей ОГК у пациентов, перенесших кераторефракционные операции, возрастает.

Цельюработы явилось изучение соотношений показателей ВГД, ОГК и биомеханических свойств роговицы до и после эксимерлазерной кератоабляции для коррекции миопии различной степени.

Обследованы 16 человек (32 глаза) до и после операции LASIK для коррекции миопии от 2,75 до 9,0 дптр. Диапазон длины ПЗО глаза колебался от 23,46 до 26,72 мм. Средний возраст обследованных пациентов составил 31±7 года (от 21 до 45 лет).

Помимо стандартного офтальмологического обследования, у всех пациентов до и после операции LASIK определяли уровень ВГД и показатели ОГК с помощью флоуметрии, а также исследовали биомеханические показатели роговицы на приборе ORA (Ocular Response Analyzer). Длину ПЗО глаза измеряли методом ультразвукового А-сканирования.

Флоуметр, или анализатор глазного кровотока (Ocular Blood Flow Analyzer, «Paradigm», США), представляет собой пневмотонограф с непрерывной струей подаваемого в специальный мембранный роговичный датчик воздуха, позволяющий улавливать естественные пульсовые колебания ВГД. По величине прироста уровня ВГД в фазу систолы и, наоборот, его снижения в диастолу флоуметр рассчитывает ряд показателей, в частности уровень ВГД (IOP_OBFA), амплитуду пульса (разницу между максимальным и минимальным значением ВГД), пульсовой объем и ОГК.

С помощью ORA определяли уровень роговично-компенсированного ВГД (IOP_cc), ВГД по Goldman (IOP_gold), роговичный гистерезис (CH), фактор резистентности роговицы (CRF).

Глаза пациентов были разделены на 2 группы по глубине абляции: 1-я группа состояла из 15 глаз, где глубина кератоабляции не превышала 70 мкм. Во 2-ю группу включены 17 глаз с глубиной абляции свыше 70 мкм.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 10.

Средние значения длины ПЗО глаза в 1-й группе составили: медиана - 24,5 мм в пределах нижнего и верхнего квартиля соответственно [23,9-25,65 мм]; во 2-й группе: медиана - 25,5 мм [24,7-25,8 мм]. Исходная миопическая рефракция в 1-й группе составляла 3 дптр [2,75-4,5 дптр ], во 2-й - 6,5 дптр [5,5-8 дптр].

Результаты исследования ВГД, биомеханических свойств роговицы и гемодинамических показателей у пациентов до и после кератоабляции приведены в таблице. В обеих группах разница в значениях ВГД до и после операции при всех трех способах измерения офтальмотонуса оказалась достоверной (p<0,005). Наибольшая разница была выявлена при измерении уровня ВГД по Гольдману (IOP_gold), наименьшая, но статистически достоверная, при измерении роговично-компенсированного ВГД (IOP_cc).

Сравнительный анализ биомеханических характеристик роговицы - СН и CRF - до и после кератоабляции показал их статистически достоверное снижение как в 1-й (p<0,005), так и во 2-й (p<0,001) группе.

Несмотря на значительное снижение уровня ВГД в 1-й группе при глубине абляции роговицы менее 70 мкм, достоверной разницы в значениях ОГК, пульсового объема и амплитуды пульса до и после LASIK выявлено не было (рис. 1) (p>0,05). Известно, что анализатор глазного кровотока производит расчет ОГК путем регистрации изменений уровня ВГД (амплитуды пульса) при ритмических колебаниях напряжения корнеосклеральной капсулы в результате изменения объема глазного яблока в фазы систолы и диастолы сердечного цикла. Иначе говоря, измерение ОГК основано на определении разницы между максимальным и минимальным уровнем ВГД, при этом абсолютные величины офтальмотонуса не имеют существенного значения для расчета ОГК. Таким образом, несмотря на значительное снижение абсолютных значений ВГД после кератоабляции в 1-й группе, величина прироста уровня ВГД (амплитуда пульса) менялась незначительно, в результате чего показатель ОГК существенно не отличался от исходного. Согласно полученным данным, метод расчета ИНВГД, основанный на измерении ОГК, может быть применен для диагностики и мониторинга глаукомы у пациентов, перенесших кератоабляцию для коррекции миопии до 5 дптр.

Во 2-й группе при глубине абляции роговицы свыше 70 мкм, помимо существенного снижения уровня ВГД, были достоверно изменены значения амплитуды пульса (p<0,01) и ОГК (p<0,05) (рис. 2). Таким образом, при глубине абляции свыше 70 мкм за счет более выраженного снижения значений СН, CRF и центральной толщины роговицы менялись не только абсолютные величины измеренного уровня ВГД, но и амплитуда пульса, что приводило к статистически достоверному повышению показателя ОГК. Применение основанного на измерении ОГК метода определения ИНВГД у пациентов, перенесших операцию LASIK для коррекции миопии выше 5 дптр, нецелесообразно, поскольку может быть причиной диагностических ошибок.

1. Разница в значениях ВГД независимо от глубины кератоабляции у пациентов до и после операции LASIK при всех способах измерения офтальмотонуса оказалась достоверной (p<0,03). Наименьшая разница в уровне ВГД у пациентов до и после кератоабляции была установлена при анализе значений роговично-компенсированного ВГД в результате сравнительно меньшего влияния на него изменений биомеханических свойств роговицы.

2. Сравнительный анализ биомеханических характеристик роговицы - корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы - до и после кератоабляции показал их статистически достоверную разницу в обеих группах (p<0,005 и p<0,001 соответственно).

3. Несмотря на значительное снижение уровня ВГД в результате кераторефракционной операции у пациентов при глубине кератоабляции менее 70 мкм, достоверной разницы в значениях объемного глазного кровотока, пульсового объема и амплитуды пульса до и после LASIK не выявлено (p>0,05). При глубине кератоабляции свыше 70 мкм установлена статистически достоверная разница амплитуды глазного пульса (p<0,01) и объемного глазного кровотока (p<0,05).

4. Метод расчета ИНВГД может быть применен для диагностики и мониторинга глаукомы у пациентов, перенесших кератоабляцию для коррекции миопии до 5 дптр при глубине кератоабляции менее 70 мкм. Диагностическая значимость расчетного показателя ИНВГД для выявления глаукомы и при ее мониторинге у пациентов, перенесших операцию LASIK для коррекции миопии выше 5 дптр при глубине кератоабляции свыше 70 мкм, существенно снижена в результате значительного увеличения показателя объемного глазного кровотока вследствие изменения биомеханических свойств роговицы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.М.

Сбор и обработка материала: О.Ш.-Д., А.К., Н.Г., А.К., И.Б., Э.К., C.Ю.

Статистическая обработка: О.Ш.-Д.

Написание текста: В.М., О.Ш.-Д.

Редактирование: С.А., В.М.

Конфликт интересов отсутствует.