Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) занимает одно из первых мест среди причин слепоты у лиц старше 60 лет и является ведущей причиной потери центрального зрения в развитых странах [1—3]. В последние годы данная патология диагностируется не только в пожилом, но и в относительно молодом возрасте, приводя к первичной инвалидизации в 11% случаев у лиц трудоспособного возраста и в 28% случаев у пожилых людей. Согласно современным представлениям, ВМД является мультифакторным заболеванием с широким спектром общих и местных факторов риска, приводящих к морфологическим изменениям хориоретинальных структур и выраженным функциональным расстройствам [1, 3]. В качестве ведущих патогенетических факторов рассматриваются: первичное старение пигментного эпителия сетчатки и мембраны Бруха, повреждение внутренних оболочек глаза продуктами перекисного окисления липидов, первичные генетические дефекты и нарушения локальной гемодинамики. Однако в последние годы все большее внимание уделяется роли хронического воспаления в патогенезе заболевания [4—6]. Согласно результатам экспериментальных и клинических исследований [5, 7], воспалительный процесс на крайней периферии глазного дна усугубляет течение ВМД, особенно «влажной» формы, способствуя прогрессированию заболевания, вплоть до развития экссудативной макулярной отслойки сетчатки.

Лечение ВМД на современном этапе проводится в различных направлениях: фармакотерапия с применением ингибиторов ангиогенеза, лазеркоагуляция, фотодинамическая терапия, хирургические вмешательства [8—16]. Лечение периферического увеита осуществляется с учетом формы и стадии заболевания, наличия осложнений и предусматривает использование как консервативных, так и хирургических методов [17, 18]. Так, при развитии выраженной экссудативной воспалительной реакции вблизи зубчатой линии и плоской части цилиарного тела рекомендуется криопексия зон поражения [19—21]. Однако вопрос проведения противовоспалительного лечения ВМД на фоне хронического периферического увеита до настоящего времени остается недостаточно изученным.

Цель исследования — разработать и внедрить в клиническую практику новый комбинированный хирургический метод лечения «влажной» формы ВМД на фоне хронического периферического увеита, включающий интравитреальное введение ранибизумаба и криоциркляж периферических отделов сетчатки.

Клинические исследования выполнены у 75 пациентов (75 глаз) с «влажной» формой ВМД на фоне хронического периферического увеита на базе офтальмологической клиники ГБОУ ВПО СибГМУ (Томск). Больные в зависимости от назначенного метода лечения были разделены на 2 группы: основную и сравнения.

В основную группу вошли 37 пациентов (37 глаз), среди которых было 16 (43,2%) мужчин и 21 (56,8%) женщина в возрасте 58—77 лет. Средний возраст составил 65±2,5 года. Пациентам данной группы в ходе хирургического лечения выполняли интравитреальное введение ранибизумаба и транссклеральный криоциркляж периферических отделов сетчатки. На первом этапе с помощью криокоагулятора Cryo Master осуществляли криоциркляж периферических отделов сетчатки. После вскрытия конъюнктивы склеры на 3 и 9 часах под визуальным контролем в ходе бинокулярной офтальмоскопии с использованием линзы 20,0 дптр выполняли криокоагуляцию сетчатки на крайней периферии глазного дна (вблизи зубчатой линии). Следующим этапом интравитреально вводили ранибизумаб по стандартной методике в дозе 0,05 мг. Субконъюнктивально вводили растворы антибиотика и кортикостероида в стандартных дозах. В послеоперационном периоде в конъюнктивальную полость закапывали растворы антибиотика и кортикостероида.

В группу сравнения включены 38 пациентов (38 глаз), среди которых было 15 (39,5%) мужчин и 22 (60,5%) женщины в возрасте 57—78 лет. Средний возраст составил 66±2,7 года. Пациентам данной группы выполняли интравитреальное введение ранибизумаба по стандартной методике в дозе 0,05 мг в сочетании с консервативным лечением, включающим применение кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных и антибактериальных средств.

Клиническое обследование пациентов обеих групп включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, анамнеза жизни. Офтальмологическое обследование включало визометрию, периметрию, кампиметрию, биомикроскопию, бинокулярную офтальмоскопию, в том числе со склерокомпрессией, оптическую когерентную томографию (ОКТ), флюоресцентную ангиографию (ФАГ). Срок наблюдения составил 3 мес.

Клиническая картина заболевания у всех обследованных пациентов на момент госпитализации была сходной. У больных выявлялись метаморфопсии, микропсии и снижение остроты зрения. Офтальмоскопически в центральных отделах глазного дна обнаруживались мягкие сливные друзы, выраженный отек сетчатки, интра- и субретинальные геморрагии, серозная отслойка нейроэпителия в виде проминирующего очага серовато-желтого цвета с не вполне четкими границами (рис. 1). При ФАГ выявлялось пропотевание красителя в поздней венозной фазе исследования (рис. 2). По данным ОКТ отмечались куполообразная отслойка пигментного эпителия, отслойка нейросенсорного слоя сетчатки.

На крайней периферии глазного дна у пациентов обеих групп диагностировались признаки хронического воспаления различной степени тяжести (табл. 1).

Сравнительный анализ результатов лечения выявил значительную эффективность нового комбинированного метода хирургического лечения «влажной» формы ВМД на фоне хронического периферического увеита. Положительная динамика офтальмоскопической картины в виде постепенной резорбции отека сетчатки и геморрагий в центральных отделах глазного дна, а также уменьшения площади и высоты серозной отслойки нейроэпителия у пациентов основной группы отмечалась уже в течение первых 6—7 дней после хирургического лечения. Восстановление нормального анатомо-топографического положения сетчатки макулярной области наблюдалось на 14—16-й день (рис. 3, 4), что согласуется с данными ОКТ (табл. 2) и результатами исследования зрительных функций (визометрия, кампиметрия) (табл. 3).

У пациентов группы сравнения отмечалось постепенное — в течение 14—17 дней — уменьшение отека сетчатки и рассасывание кровоизлияний в центральных отделах глазного дна, прилегание макулярной сетчатки наблюдалось лишь на 21—23-й день после хирургической процедуры.

Согласно результатам ОКТ (см. табл. 2), восстановление толщины сетчатки в центральных отделах глазного дна на фоне проводимого лечения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее, однако, более быстрыми темпами у больных основной группы.

Так, через 7 дней после комбинированного хирургического лечения толщина сетчатки в центральных отделах глазного дна у пациентов основной группы уменьшилась на 12%, в то время как у пациентов группы сравнения — лишь на 8,4%. Спустя 14 дней после оперативного вмешательства толщина сетчатки у больных основной группы уменьшилась на 24,5% от исходного уровня, у пациентов группы сравнения — на 11,4%, через 21 день — на 35,2 и 28,9% соответственно (см. табл. 2). Через 3 мес после лечения данный показатель в основной группе сохранился на достигнутом уровне, у пациентов группы сравнения толщина сетчатки увеличилась на 35%.

Через 30 дней после хирургического вмешательства толщина сетчатки у пациентов основной группы уменьшилась на 38% по сравнению с исходными данными, составив 243±28,6 мкм, у больных группы сравнения — на 32,9%, достигнув 264±31,3 мкм.

На крайней периферии глазного дна положительная динамика в виде постепенного рассасывания экссудатов стекловидного тела, уменьшения отека сетчатки и восстановления прозрачности витреоретинальных структур в основной группе начиналась уже на 7—10-й день после лечения, в группе сравнения отмечалась постепенная — в течение 18—20 дней — резорбция ретинального отека и витреальных экссудатов вблизи зубчатой линии.

Согласно результатам клинического исследования, применение предложенного способа лечения «влажной» формы ВМД на фоне хронического периферического увеита положительно отразилось на состоянии зрительных функций (см. табл. 3) у пациентов основной группы. На момент госпитализации острота зрения в обеих группах составляла 0,04—0,05. Однако уже через 7 дней от начала лечения данный показатель у пациентов основной группы повысился на 50%, в то время как у пациентов группы сравнения — лишь на 28,5% (см. табл. 3).

В дальнейшем улучшение остроты зрения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее, однако, более быстрыми темпами в основной группе. Так, через 14 дней от начала лечения данный показатель у больных основной группы увеличился по сравнению с достигнутым уровнем на 60%, у больных группы сравнения — на 22,3%, через 21 день — на 50 и 10% соответственно. К 30-му дню после хирургического лечения острота зрения в основной группе составляла 0,4±0,02, в то время как в группе сравнения — 0,1±0,02. Через 3 мес после вмешательства данный показатель у пациентов основной группы оставался на достигнутом уровне, у пациентов же группы сравнения отмечено ухудшение остроты зрения на 20%.

В течение всего периода наблюдения отмечено также улучшение состояния центральных отделов поля зрения у больных обеих групп. До начала лечения в обеих группах выявлялась центральная относительная скотома размером 56,45—57,43°. Однако уже через 14 дней после хирургического лечения новым комбинированным способом у пациентов основной группы площадь скотомы уменьшилась на 38,7%, в группе сравнения — лишь на 23,1%, через 21 день — на 59,4 и 33,6% соответственно. Через 30 дней после лечения данный показатель уменьшился на 66,1% у пациентов основной группы и на 53,1% у пациентов группы сравнения. Через 3 мес после вмешательства площадь центральной относительной скотомы у пациентов основной группы сохранилась на достигнутом уровне, в группе сравнения увеличилась на 47%.

На современном этапе, благодаря применению различных методических подходов, накоплено немало новых фактов и представлений относительно этиологии и патогенеза ВМД [1, 3, 6]. Наряду с общепризнанными, в настоящее время в качестве одного из патогенетических факторов все чаще рассматривается хроническое воспаление в полости глазного яблока, в частности вблизи зубчатой линии и плоской части цилиарного тела [4—7]. Предполагается, что флогогенные факторы, вырабатываемые клетками-эффекторами воспаления в патологических очагах на крайней периферии глазного дна, вместе с током внутриглазной жидкости по системе витреальных цистерн достигают макулярной области, где вследствие блокирования миогенной ауторегуляции кровотока способствуют накоплению суб- и интраретинальной жидкости [4, 5, 7]. Это в свою очередь значительно усугубляет патологические, характерные для ВМД изменения хориоретинальных структур, способствуя прогрессированию заболевания. Своевременное купирование хронического периферического увеита, выбор тактики лечения которого зависит от его клинико-морфологической формы [5, 7, 17—21], позволяет предотвратить подобную негативную динамику развития патогенетических событий в заднем полюсе глазного яблока. Комбинация же с интравитреальным введением ингибитора ангиогенеза существенно повышает клинико-функциональную эффективность лечения ВМД на фоне хронического периферического увеита и улучшает медико-социальную реабилитацию пациентов, что подтверждается результатами проведенного клинического исследования.

Применение нового комбинированного метода хирургического лечения «влажной» формы ВМД на фоне хронического периферического увеита обеспечивает быстрое купирование воспаления на крайней периферии глазного дна и достоверно более быстрое — в 1,5 раза — первичное анатомо-топографическое прилегание сетчатки макулярной области. При этом срок восстановления нормальной толщины ретинальной ткани в центральных отделах глазного дна сокращается в 1,6 раза. Комбинированное проведение транссклерального криоциркляжа периферических отделов сетчатки и интравитреальной инъекции ранибизумаба при лечении «влажной» формы ВМД на фоне хронического периферического увеита способствует значительному (в 10,0 раз) и стабильному улучшению остроты зрения, а также более существенному (в 2,95 раза) уменьшению площади центральной скотомы в послеоперационном периоде по сравнению с результатами традиционного введения ингибиторов ангиогенеза и консервативного лечения хронического воспаления на крайней периферии глазного дна.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.З., О.К.

Сбор и обработка материала: Ю.Х.

Статистическая обработка: Ю.Х.

Написание текста: О.К., Ю.Х.

Редактирование: И.З., О.К.

Конфликт интересов отсутствует.