Методика хирургической коррекции дислокации внутрикапсульной интраокулярной линзы

Совершенствование технологий ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ) и внутрикапсульной имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) обеспечивает возможность достижения высоких и стабильных функциональных результатов с минимальным числом осложнений в нестандартных клинических ситуациях, в частности при наличии подвывиха хрусталика [1—4].

Профессором Б.Н. Алексеевым была впервые в мире предложена имплантация ИОЛ в капсульный мешок, обоснована и доказана наибольшая физиологичность внутрикапсульной фиксации ИОЛ, в том числе в осложненных клинических ситуациях [5, 6]. Преимущества внутрикапсульной фиксации очевидны и при наличии подвывиха хрусталика, хотя при этом требуется выполнение ряда дополнительных хирургических приемов в зависимости от степени нарушения связочного аппарата хрусталика. Чаще всего для центрации и стабилизации положения капсульного мешка при незначительной и умеренной степени подвывиха хрусталика используют внутрикапсульные кольца и крючки-ретракторы различной конструкции [4, 7—9].

В то же время наш более чем 15-летний опыт выполнения ФЭ хрусталика с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ у пациентов с подвывихом хрусталика I степени доказывает возможность проведения данного вмешательства со стабильными результатами без применения внутрикапсульных колец. Однако в ряде случаев в отдаленном послеоперационном периоде (как правило, через многие годы после хирургического вмешательства) имела место децентрация ИОЛ и/или выраженная в различной степени дислокация комплекса «капсульный мешок + ИОЛ». Данные анамнеза показали, что во всех случаях причиной нарушения положения ИОЛ была или прямая тупая травма глазного яблока, или непрямая травма, связанная с падением.

Важную роль в диагностике и правильной оценке изменений положения капсульного мешка и ИОЛ в таких случаях играет ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) переднего отрезка глазного яблока [10—12]. Для хирургической коррекции нарушений положения ИОЛ после внутрикапсульной имплантации предложено достаточно большое количество методов [13—16]. Однако, несмотря на это, хирургическая репозиция и фиксация комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» связана с определенными проблемами в случаях отсутствия ранее имплантированного внутрикапсульного кольца.

Целью настоящего исследования была разработка и изучение методики хирургической коррекции дислокации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» при отсутствии имплантированного внутрикапсульного кольца.

Обследование и хирургическое лечение проведено 21 пациенту (21 глаз) в возрасте от 39 до 87 лет с умеренной степенью выраженности децентрации и дислокации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ». Во всех случаях данным больным ранее была выполнена ФЭ осложненной или старческой катаракты с внутрикапсульной фиксацией эластичной акриловой ИОЛ без имплантации внутрикапсульного кольца. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без каких-либо особенностей.

В срок от 2 до 11 лет после ФЭ катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ в указанной группе пациентов выявлены децентрация ИОЛ и дислокация комплекса «капсульный мешок + ИОЛ», которые стали причиной снижения остроты зрения.

Всем больным до операции и на 1, 3-й день, через 1 мес и 3 мес после нее и далее ежегодно проводили общее офтальмологическое обследование. Помимо этого, до и через 3 мес после хирургического вмешательства производили исследование плотности (количество клеток на 1 мм²) заднего эпителия роговицы (ЗЭР) с помощью бесконтактного микроскопа SP-3000P (фирма «TOPCON», Япония), обладающего автоматической съемкой и позволяющего измерять толщину роговицы с точностью до 0,001 мм. В ходе исследования определяли толщину роговицы в центре и плотность клеток ЗЭР.

С целью точного определения децентрации и дислокации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ», исследования анатомо-топографических особенностей переднего отрезка глазного яблока и оценки положения комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» после его дополнительной хирургической фиксации до хирургического вмешательства и через 2—3 мес после него проводили УБМ на аппарате OTI HF 35−50 (Ultrasound System (UBM) — OTI, Канада).

Техника операции. Для фиксации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» используют две серийно выпускаемые изогнутые атравматические иглы длиной не менее 18 мм с двойной нитью пролен 10−0. Двойные нити обеих игл соединяют между собой по принципу «петля в петле». Производят разрез конъюнктивы основанием к своду в верхних отделах от 11 часов до 1 часа и в нижних отделах от 7 до 5 часов.

Вкол первой иглы осуществляют в нижненаружном квадранте глазного яблока, в меридиане 7 часов, в 3 мм от лимба. Иглу проводят непосредственно под дислоцированным капсульным мешком с ИОЛ и производят выкол в верхненаружном квадранте, в меридиане 11 часов, в 3 мм от лимба (рис. 1, а). Вкол второй иглы осуществляют в нижневнутреннем квадранте глазного яблока, в меридиане 5 часов, в 3 мм от лимба. При этом рассчитывают длину соединенной по принципу «петля в петле» общей двойной нити таким образом, чтобы место соединения двойных нитей двух игл находилось в меридиане 6 часов. Вторую иглу, так же, как и первую, проводят непосредственно под дислоцированным капсульным мешком и производят выкол в верхненаружном квадранте, в меридиане 1 часа, в 3 мм от лимба (см. рис. 1, б). Натяжением обеих двойных нитей добиваются репозиции комплекса «капсульный мешок + ИОЛ». В результате получается эластичная конструкция, напоминающая гамак, на которой располагается комплекс «капсульный мешок + ИОЛ» (рис. 2). Далее обе двойные нити связывают узлом в меридиане 12 часов. На разрез конъюнктивы накладывают швы.

Послеоперационный период во всех случаях протекал без каких-либо осложнений. Явления послеоперационного иридоциклита были минимальными. В 4 случаях в первые дни после операции выявлена транзиторная гипертензия, которая была купирована назначением гипотензивных препаратов. Субъективно все пациенты с первых дней после хирургического вмешательства отмечали повышение остроты зрения без коррекции, что было связано с возвратом ИОЛ в расчетное положение.

Исследование состояния ЗЭР на бесконтактном микроскопе SP-3000P не выявило каких-либо достоверных существенных изменений его плотности, что подтверждает малую травматичность предложенной методики репозиции ИОЛ. Срок наблюдения пациентов после репозиции комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» составил от 1 года до 12 лет. На протяжении всего срока наблюдения отмечено его стабильное положение. Ни в одном случае не зафиксировано рецидива дислокации или децентрации ИОЛ. Значимых изменений рефракции в отдаленном периоде также не выявлено, что дополнительно указывает на адекватную стабилизацию комплекса «капсульный мешок + ИОЛ».

Результаты проведенного исследования показали важную роль УБМ в диагностике дислокации и децентрации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ», а также в послеоперационном мониторинге пациентов после его хирургической репозиции. УБМ позволяет точно определить степень дислокации капсульного мешка с имплантированной ИОЛ, целостность капсульного мешка, степень децентрации ИОЛ, состояние структур задней камеры глазного яблока. На рис. 3 показана УБМ-картина положения комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» пациента М. через 9 лет после ФЭ осложненной катаракты и через 1 год после тупой травмы глазного яблока. Отмечается дислокация капсульного мешка с имплантированной в него ИОЛ. На рис. 4 тот же глаз через 1 год после хирургической репозиции комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» по предложенной методике. Отмечаются стабильная фиксация капсульного мешка с ИОЛ, фронтальное расположение ИОЛ в капсульном мешке без значимого наклона с одновременным отсутствием контакта оптики ИОЛ или опорных элементов с задней поверхностью радужной оболочки. Каких-либо изменений структур задней камеры глазного яблока, связанных с проведением двойных нитей, не отмечается.

Анализ данных клинического исследования показал, что предложенная методика хирургической репозиции комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» у пациентов с отсутствием первоначально имплантированного внутрикапсульного кольца позволяет эффективно восстанавливать расчетное положение ИОЛ, не требует использования какого-либо дополнительного сложного оборудования и при этом малотравматична. На протяжении всего срока наблюдения двойные нити, поддерживающие капсульный мешок, сохраняли первоначальное натяжение. Послеоперационный мониторинг пациентов в срок от 1 года до 12 лет показал стабильность полученного анатомического, функционального и рефракционного результата репозиции комплекса «капсульный мешок + ИОЛ».

1. Разработанная методика хирургической репозиции капсульного мешка с имплантированной ИОЛ позволяет эффективно восстанавливать его правильное положение после травматической дислокации у больных с отсутствием ранее имплантированного внутрикапсульного кольца.

2. Предложенная методика малотравматична, не требует какого-либо дополнительного сложного оборудования, что делает ее доступной для широкой клинической практики.

3. УБМ является высокоточным методом диагностики изменений положения капсульного мешка с имплантированной ИОЛ и послеоперационного мониторинга результатов вмешательства.

Конфликт интересов отсутствует.