Харлап С.И.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Воронин Г.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Щеголева Т.А.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Аветисов К.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Липатов Д.В.

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва

Десюпова А.Р.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, Российская Федерация, 119021

Толкачева А.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия

Нарушение структуры стекловидного тела при дислокации хрусталика

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(4): 21-31

Просмотров : 21

Загрузок :

Как цитировать

Харлап С. И., Воронин Г. В., Щеголева Т. А., Аветисов К. С., Липатов Д. В., Десюпова А. Р., Толкачева А. А. Нарушение структуры стекловидного тела при дислокации хрусталика. Вестник офтальмологии. 2015;131(4):21-31. https://doi.org/10.17116/oftalma2015131421-31

Авторы:

Харлап С.И.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (7)

a:2:{s:4:"TEXT";s:74139:"

При планировании операции в условиях смещения хрусталика в стекловидное тело, как правило, исходят из того, какая именно форма дислокации преобладает и сохранена ли целостность хрусталика. В последующем для проведения реконструктивного вмешательства, направленного на максимальное восстановление зрительных функций и адекватного выбора вида интраокулярной линзы (ИОЛ), желательно иметь точную информацию о состоянии структур, к которым будут фиксироваться опорные элементы линзы [1].

Ранее нами были проведены предварительные исследования использования трехмерного цифрового ультразвукового исследования (УЗИ) при дислокации измененного хрусталика. Эти исследования позволили предположить возможность точного определения положения и характера изменения структуры сместившегося хрусталика. Таким же образом можно оценить и некоторые дефекты базиса стекловидного тела, возникающие при смещении измененного хрусталика. Наилучшим способом такой оценки может стать воссоздание диагностического изображения глаза в виде объемной виртуальной акустической модели с представлением отдельных компонентов пространственной картины [2—4].

Цель исследования — изучение вариантов изменения стекловидного тела и определение пространственного положения хрусталика при его дислокации.

Материал и методы

Обследованы 47 больных (94 глаза) с так называемой «старческой» катарактой в возрасте от 59 до 83 лет. Во всех случаях непосредственной причиной дислокации хрусталика, исходя из клинической картины и данных анамнеза, являлись растяжение или отрыв связок хрусталика, увеличение его объема и массы, изменение структуры, нарушение целостности капсулы и т. д. Все эти проявления возникали на фоне позднего обращения пациентов к специалистам для проведения оперативного вмешательства. Во всех случаях цифровое пространственное исследование было проведено с целью определения положения и состояния дислоцированного хрусталика, а также уточнения характера изменений пограничных с ним структур и стекловидного тела.

Во всех случаях изменение положения и структуры хрусталика сопровождалось нарушением целости передней гиалоидной мембраны стекловидного тела, отслойкой и в большинстве случаев дефектами задней гиалоидной мембраны. Эти изменения наблюдались на фоне нарушения структуры базиса стекловидного тела, вызванного смещением измененного хрусталика. У 43 пациентов дислокация хрусталика отмечалась с одной стороны, у 4 исследуемых смещение было двусторонним. У 39 пациентов этой группы были выявлены сочетанные нарушения передней и задней гиалоидной мембраны в виде «рваных» дефектов различной протяженности и формы. У 11 пациентов (11 глаз) смещение положения хрусталика было частичным, односторонним, т. е. хрусталик находился в положении так называемого «подвывиха». У всех остальных пациентов смещение хрусталика было полным, т. е. смещение в проекцию корпуса стекловидного тела, но в каждом конкретном случае оно имело свои особенности. В 3 случаях (3 глаза) отмечено нарушение целостности смещенного хрусталика.

Акустическое пространственное исследование осуществлялось по медицинским показаниям с обеих сторон на ультразвуковой цифровой диагностической системе VOLUSON 730 Pro («Kretz») после информированного согласия пациентов с учетом необходимых требований безопасности [5, 6]. Для проведения исследования были использованы линейный датчик SP 10—16 МГц и объемный датчик RSP — 5—12 МГц.

При одностороннем поражении обязательно осуществлялось первичное сопоставление акустических характеристик измененных хрусталика и стекловидного тела с контралатеральной стороной. Это проводилось как на фиксированном изображении, так и в режиме реального времени. Сопоставление основано на результатах пространственной топографической оценки положения хрусталика в исследуемом глазу, а также изучения степени акустической прозрачности стекловидного тела и определения его «взаимоотношения» с хрусталиком и внутренней поверхностью сетчатки.

Конечным результатом акустического анализа считали создание диагностической виртуальной модели. Вид пространственной модели, ее форма и способы обработки цифрового объемного изображения зависели от того, какой элемент комбинированных изменений необходимо было выделить и оценить. Текстурную обработку изображения выполняли при помощи специальных алгоритмов программного обеспечения. Были использованы режимы «проекции максимальной интенсивности» воспроизведения изображения поверхности, изучаемого объема, а также «регулируемой прозрачности» его внутреннего пространства по глубине. По результатам исследования предоставлялась возможность посредством виртуальной ротации полученного трехмерного объекта осмотреть его внутри глаза со всех сторон через условно прозрачную склеру.

Результаты и обсуждение

Частичное смещение хрусталика. В 13 случаях (15 глаз) нарушение фиксации хрусталика было неполным. У 2 пациентов подобные изменения были отмечены с двух сторон. В этих глазах смещенные хрусталики были значительно увеличены, их «толщина», т. е. переднезадний размер, находилась в пределах 5—6 мм. Они располагались в пространстве между радужной оболочкой и передней гиалоидной мембраной стекловидного тела. Во всех случаях было отмечено смещение измененного хрусталика относительно фронтальной плоскости внутренней поверхности радужки. При помощи биомикроскопии было сложно осмотреть и точно определить положение хрусталика из-за непрозрачности его структуры и «неудовлетворительного» результата медикаментозного мидриаза. Исходя из результатов клинического, функционального и акустического исследования было предположено, что дислокация измененного хрусталика произошла по причине значительного увеличения его объема, предположительно массы, а также частичного нарушения целости связок. Положение хрусталиков при движении глаза относительно области зрачка смещалось в одну из сторон. Подобные изменения могут быть проиллюстрированы следующим клиническим случаем.

Клинический случай 1. Пациент И., 72 года, диагноз: OU — незрелая старческая катаракта, дислокация хрусталика. Наблюдается в ФГБНУ «НИИ глазных болезней». Из анамнеза известно, что в апреле 2010 г. обратился с жалобами на значительное ухудшение зрения на обоих глазах, больше на левом. Изменение зрения наступило внезапно после поднятия тяжести и резкого движения головой. Острота зрения правого глаза без коррекции составляла 0,02, левого глаза без коррекции — 0,1, острота зрения с коррекцией (+) 10,0 D на правом глазу — 0,5.

На правом глазу при биомикроскопическом исследовании в проекции зрачка хрусталика не обнаружено. Зрачок имел правильную округлую форму. Непосредственно за ним определялись тонкие, белесые нитевидные структуры, идущие сверху вниз, и деформированные слои переднего отдела стекловидного тела в виде мелких «трещин». При движении глаз за нижним отделом края зрачка определялся «верхний» край экватора хрусталика. На глазном дне изменений не обнаружено. При биомикроскопии переднего отрезка левого глаза было видно, что хрусталик имеет изменения в ядерном слое. Он был как бы «вставлен» в проекцию зрачка. Проведение офтальмоскопии было невозможно. При осмотре передней камеры отмечена некоторая пространственная асимметрия ее глубины. Для уточнения положения измененных хрусталиков и оценки стекловидного тела было решено провести акустическое цифровое исследование.

В результате первичной оценки определено положение дислоцированных хрусталиков с правой и левой стороны (рис. 1). При положении пациента сидя и стоя обнаружено, что с правой стороны измененный хрусталик полностью смещался из проекции зрачка и «уходил» вниз и кнутри. Его размер по «толщине» превышал 5 мм. На акустическом изображении хрусталик имел выраженные гетерогенные изменения под передней и задней капсулами и в ядерных слоях. С левой стороны хорошо определялось утолщение капсулы и «контурирование» проекции измененного ядра. На рис. 1 видно, что круговые связки были «перерастянуты» и хрусталик частично относительно зрачка смещен вниз и кнутри. Имеются признаки деструкции передних отделов стекловидного тела с правой стороны. Изменения прослеживались от противоположной хрусталику стороны цилиарного тела к области его экватора, обращенной к зрачку. Для определения пространственного положения дислоцированного хрусталика с правой стороны и уточнения характера комбинированных изменений в проекции переднего отдела глаза было решено осуществить объемный акустический анализ этой зоны.

Рис. 1. Эхограммы глаз пациента с двусторонним подвывихом хрусталиков. С левой стороны, в аксиальной проекции хорошо просматривается измененный, смещенный хрусталик, часть которого «вставлена» в проекции УЗ-среза зрачка. С правой стороны, в сагиттальной проекции, видно что хрусталик смещен вниз. С верхней стороны видны сохранившиеся, но «перерастянутые» связки.

На эхограммах, воспроизведенных на рис. 2 и 3, представлен мультипланарный цифровой анализ этих изменений. При осмотре отделов стекловидного тела отмечены акустические признаки частичной деструкции передней гиалоидной мембраны. Во всех проекциях хорошо видны ее изменения, которые в большей своей части пространственно расположены ниже смещенного хрусталика. Они напоминают хаотично переплетенные нитевидные гипоэхогенные структуры. Данные структуры, предположительно, были связаны с цилиарным телом, возможно — «остатками» круговых связок (?). Во фронтальной и сагиттальной проекциях видно, что измененный хрусталик оставался «связанным» (в области смещения) с цилиарным телом. Эта связь воспроизводилась в виде пучка тонких гипоэхогенных нитей (см. рис. 2, отмечено стрелками). Возникшие в стекловидном теле изменения были проанализированы посредством пространственной оценки объемной виртуальной модели глаза. Сделано предположение, что нарушение целости передней гиалоидной мембраны в данном случае может быть частичным. Сохранившаяся «нижняя» поверхность передней гиалоидной мембраны могла продолжать «поддерживать» сместившийся хрусталик. Нарушения, возникшие в ее структуре в так называемом «верхнем» отделе, постепенно приводили к потере жидкой составляющей базиса стекловидного тела (?) и распространялись вниз. Сохранившаяся «прочная» связь смещенного хрусталика с «противоположной» стороной в виде тонкого натянутого тяжа частично препятствовала этому, а также полному смещению измененной линзы. На рис. 2 и 3 хорошо видны возможности использования объемного акустического изображения. Представлен осмотр смещенного хрусталика косо — через зрачок со стороны передней камеры и осмотр со стороны пространства, находящегося за радужкой.

Рис. 2. Мультипланарный акустический анализ подвывиха хрусталика с правой стороны. В сагиттальной проекции стрелками отмечен тяж, связывающий хрусталик с цилиарным телом. Проекция пространственного маркера (точка) в проекции изменений передней гиалоидной мембраны. Объемное акустическое изображение переднего отдела глаза. Осмотр зрачка (форма округлая) со стороны передней камеры (роговицы). В проекции зрачка виден край смещенного хрусталика. Пояснения в тексте.

Рис. 3. Мультипланарный акустический анализ изменений внутренних структур правого глаза. В сагиттальной проекции виден тяж, связывающий хрусталик с цилиарным телом. Проекция пространственного маркера (точка) в проекции изменений передних слоев стекловидного тела. Объемное акустическое изображение внутреннего пространства глаза. Осмотр (помечено крестиком) со стороны радужной оболочки. В проекции сферы УЗ-«выреза» объемного изображения виден висящий хрусталик. Пояснение в тексте.

В 10 оставшихся случаях у пациентов этой подгруппы смещенные хрусталики оставались как бы «подвешенными» с одной из сторон в передних или средних слоях стекловидного тела, предположительно за счет сохранения связей между экватором хрусталика и цилиарным телом. При изменении положения тела пациента (положения «стоя», «сидя», «лежа») они меняли свое пространственное положение в проекции переднего отдела глаза. У данных пациентов отмечались выраженные изменения передней гиалоидной мембраны в виде обширного дефекта неправильной формы, сопровождавшегося периферической локальной отслойкой стекловидного тела.

«Полная» дислокация хрусталика. У 24 (25 глаз) из 36 пациентов, отнесенных к данной подгруппе, отмечалось смещение измененного хрусталика внутрь базиса стекловидного тела. В большинстве случаев (15 глаз) во время первичного исследования на пространственном цифровом УЗ-изображении определялся дефект передней гиалоидной мембраны, который имел округлую неправильную форму и не совсем четкие края. У остальных пациентов (10 глаз) нарушение целости передней гиалоидной мембраны имело неправильную, чуть спавшуюся «рваную» форму и сопровождалось ее периферической отслойкой с одной из сторон. В 7 случаях дислоцированный хрусталик был как бы «фиксирован» в проекции базиса стекловидного тела. При движении глаза происходило его умеренное колебание и смещение вместе со всем стекловидным телом. В этих случаях не было прослежено дефектов задней гиалоидной мембраны, хрусталики не перемещались свободно внутри самого стекловидного тела и не опускались на глазное дно. Они находились внутри почти акустически прозрачного стекловидного тела как бы в «подвешенном» состоянии. Характерные особенности состояния стекловидного тела хорошо видны на серии эхограмм 3 пациентов с полным смещением хрусталика. В первом из них дислоцированный хрусталик находился почти в середине пространства занимаемого стекловидным телом.

Клинический случай 2. Пациент К., 69 лет, диагноз: OD — незрелая старческая катаракта, OS — зрелая старческая катаракта. Наблюдается в ФГБНУ «НИИ глазных болезней». Из анамнеза известно, что в августе 2011 г. он обратился с жалобами на значительное ухудшение зрения, больше на левом глазу. Острота зрения правого глаза без коррекции составляла 0,5, левого глаза без коррекции — 0,02, острота зрения с коррекцией на правом глазу — 0,6. На левом глазу коррекция не улучшала остроту зрения. Отмечено «набухание» катаракты на левом глазу с признаками подвывиха измененного хрусталика. При офтальмоскопии правого глаза изменений отмечено не было. Офтальмоскопия левого глаза была невозможна. Рекомендовано проведение экстракции катаракты на левом глазу с имплантацией ИОЛ.

В сентябре 2011 г. пациент вновь пришел на прием к специалисту и обратил внимание врачей на то, что зрение на левом глазу улучшилось. При обследовании было отмечено смещение измененного хрусталика в стекловидное тело. По данным УЗИ было определено, что измененный хрусталик находился непосредственно в корпусе стекловидного тела в так называемом «фиксированном» состоянии. При движении глаза он смещался вместе со стекловидным телом. В положении пациента «сидя» и «лежа» хрусталик не опускался на поверхность сетчатки. На рис 4 и 5 видно, что смещенный хрусталик находится в центре проекции стекловидного тела как бы в «подвешенном» состоянии. При анализе плоскостного изображения было возможно определить размеры хрусталика, оценить характер внутренних структурных изменений, а также определить структуру изменений стекловидного тела (см. рис. 4).

Рис. 4. Плоскостная эхограмма глаза. Полная дислокация хрусталика в стекловидное тело. Хрусталик находится в толще стекловидного тела в «подвешенном» состоянии. Измерение пространственных дистанций поверхности радужной оболочки, с правой стороны, видны гипоэхогенные нитевидные структуры, фиксированные в проекции цилиарного тела. Отмечено стрелками.

Рис. 5. Мультипланарный акустический пространственный анализ изменений передних слоев стекловидного тела. Дефект в корпусе стекловидного тела, проделанный дислоцированным хрусталиком. Стрелками отмечены контуры его УЗ-среза в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях. Представлено объемное акустическое изображение округлого дефекта передней гиалоидной мембраны и передних слоев стекловидного тела. Осмотр со стороны переднего отрезка глаза. Пояснение в тексте.

При анализе плоскостных проекций диагностического изображения были получены данные, которые позволили получить предварительные результаты, характеризующие природу изучаемых изменений. На изображениях хорошо видны детали стенки так называемого «туннеля» в базисе стекловидного тела. В проекции внутренней поверхности радужной оболочки со стороны внутренней полости глаза, с правой стороны, видны акустически «плотные» гипоэхогенные нитевидные структуры. Эти тяжи были фиксированы в проекции поверхности цилиарного тела. Данные образования можно соотнести с остатками круговой связки. Предположительно, они могли препятствовать дальнейшему смещению хрусталика. При мультипланарном анализе, представленном на рис. 5, видно, что в каждой из трех взаимно перпендикулярных плоскостей просматриваются контуры дефекта переднего отдела стекловидного тела. Пространственный маркер (точка) находится в проекции «туннеля». На объемном изображении представлено акустическое изображение округлого дефекта передней гиалоидной мембраны и передних слоев (так называемого базиса) стекловидного тела. Осмотр со стороны радужной оболочки глаза. К верхней и нижней части контура округлого дефекта идут тонкие в виде «лапок» продольные структуры, которые, предположительно, сопоставимы с проекцией оставшейся части (?) круговой связки.

В каждом подобном случае изучался объемный дефект, проделанный смещенным хрусталиком, внутри базиса стекловидного тела. Эти изменения при анализе пространственного изображения напоминали эластичные прозрачные «туннели» с не совсем четкими стенками. Данные структуры фактически представляли собой несколько извитые удлиненные полости неправильной формы, которые хорошо выявлялись при цифровом УЗИ. Подобные изменения определялись как в статическом положении, так и при проведении динамической пробы. Форма и протяженность объема этих полостей были различными. Их протяженность находилась в пределах 10 мм. Ширина, определяемая по «зияющему» дефекту, также была различной, иногда она доходила до 9 мм. Эти объемные дефекты стекловидного тела фактически являлись пространственной «дорожкой» внутри его корпуса, по которой можно было проследить путь смещения хрусталика. В проекции слоев стекловидного тела дислоцированные хрусталики находились в «подвешенном» состоянии в положении чуть косо, «на боку — ребром».

Отдельные элементы изображения контуров границ исследуемых объемных дефектов в структуре базиса стекловидного тела могут быть образованы как «остатками» передней гиалоидной мембраны, так и элементами связочного аппарата хрусталика, сохранившими его взаимосвязь с цилиарным телом. По нашему мнению, эти факторы в комплексе с определенными параметрами механической плотности частично разрушенного базиса стекловидного тела могут предопределять подобное, «подвешенное», пространственное положение дислоцированного хрусталика, а также его положение «косо — боком» внутри стекловидного тела. В приведенных случаях не было отмечено изменения области задней гиалоидной мембраны в виде видимых обширных дефектов. В некоторых случаях, когда смещенный хрусталик находился непосредственно в задних слоях стекловидного тела, отмечались проявления, которые можно было принять за расслоение ее заднего отдела. Подобный случай характеризует второй вид такого рода смещения.

Клинический случай 3. Пациент К., 75 лет, диагноз: OD — незрелая старческая катаракта, OS — дислокация хрусталика в стекловидное тело. Наблюдается в ФГБНУ «НИИ глазных болезней». Из анамнеза известно, что в апреле 2012 г. обратился с жалобами на ухудшение зрения на обоих глазах, больше на левом глазу. Изменение зрения на этом глазу наступило внезапно после поднятия тяжести и резкого движения головой. Острота зрения правого глаза без коррекции составляла 0,4, левого глаза без коррекции — 0,02, острота зрения с коррекцией на правом глазу — 0,5. На левом глазу отмечена полная дислокация хрусталика.

Для оценки состояния стекловидного тела, а также прояснения положения дислоцированного хрусталика проведено пространственное акустическое цифровое исследование (рис. 6). После использования мультипланарного анализа была создана виртуальная объемная диагностическая модель глаза (рис. 7). При положении пациента «лежа» было обнаружено, что хрусталик находился в проекции глазного дна над диском зрительного нерва (ДЗН) и ML. Прямого контакта хрусталика с поверхностью сетчатки отмечено не было. В отличие от предшествующего случая хрусталик довольно свободно перемещался в полости глаза при движении. Он находился в пределах внутреннего пространства стекловидного тела, ограниченного гиалоидной мембраной. Было проанализировано изменение структуры базиса стекловидного тела. Посредством пространственной оценки объемной виртуальной модели глаза («прозрачная модель») сделано предположение о значительном изменении внутренней структуры его базиса. Изменения характеризовались значительной потерей жидкой составляющей стекловидного тела и разрушением гиалоидных трактов (?). На рис. 7 приведены эхограммы, показывающие мультипланарный анализ и расчет объема глазного яблока. На эхограммах видно, что внутреннее акустически прозрачное строение стекловидного тела разрушено в результате дислокации хрусталика. Виден протяженный «туннель» внутри стекловидного тела. Изменения прослеживаются от корня радужной оболочки, с ее внутренней стороны, до поверхности глазного дна в проекции ДЗН. «Туннель» представлен в виде длинной плоской полости, имеющей ширину 0,5 см и высоту 1,5 см. Хорошо видны отслойка и натяжение части гиалоидной мембраны от экватора до проекции ДЗН.

Рис. 6. Плоскостная эхограмма глаза. Полное смещение хрусталика в полость глаза. Положение сместившегося хрусталика внутри стекловидного тела. Круглый УЗ-срез измененного хрусталика «по экватору». Измерение пространственных параметров хрусталика. Виден разрыв и значительный дефект передней гиалоидной мембраны и переднего отдела корпуса стекловидного тела.

Рис. 7. Мультипланарный акустический анализ изменений внутренних структур глаза. Дефект передней гиалоидной мембраны и «центрального» отдела корпуса стекловидного тела. Осмотр в трех проекциях смещенного хрусталика и измененного корпуса стекловидного тела в виде «плоского туннеля». Объемная виртуальная диагностическая «прозрачная» модель глаза. Пояснение в тексте.

В 3 остальных случаях дислоцированный хрусталик, который находился внутри стекловидного тела, имел дефект капсулы различной степени выраженности. В каждом из этих случаев при объемном акустическом исследовании и создании диагностической виртуальной модели было возможным изучить характер изменений смещенного хрусталика. Это позволило оценить положение отдельных деформированных элементов и топографию дислоцированного разрушенного хрусталика на глазном дне.

Клинический случай 4. Пациент К., 79 лет, диагноз: OD — незрелая старческая катаракта, OS — дислокация хрусталика в стекловидное тело. Наблюдается в ФГБНУ «НИИ глазных болезней». Из анамнеза известно, что в июне 2012 г. обратился с жалобами на значительное ухудшение зрения на обоих глазах, больше на левом. Изменение зрения на обоих глазах отмечает давно. Три года назад пациенту было предложено оперативное вмешательство по поводу катаракты на обоих глазах, но, несмотря на советы врачей, он это откладывал, так как уровень зрительных функций на правом глазу позволял ему адекватно существовать. За неделю до обращения внезапно зрение на левом глазу улучшилось, но возникли «плавающие» помутнения перед глазом, которые усиливались при движении.

Офтальмологическое обследование. Острота зрения правого глаза без коррекции составляла 0,2, левого глаза без коррекции — 0,02, острота зрения с коррекцией на правом глазу — 0,3. На левом глазу была обнаружена полная дислокация хрусталика. В проекции зрачка при биомикроскопии определялись остатки измененной капсулы хрусталика. При попытке осмотреть глаз при помощи офтальмоскопии с широким зрачком было отмечено «затруднение» получения медикаментозного мидриаза. Для оценки состояния стекловидного тела, а также для прояснения положения элементов дислоцированного хрусталика и степени комбинированных изменений стекловидного тела и хрусталика проведено пространственное акустическое цифровое сканирование с последующим мультипланарным пространственным анализом. В результате исследования данные изменения были оценены при помощи акустического пространственного анализа цифрового объемного изображения (рис. 8, 9, 10).

Рис. 8. Мультипланарный акустический анализ положения дислоцированного и частично разрушенного хрусталика. Пространственный маркер в трех плоскостях находится в проекции «туннеля», проделанного в базисе стекловидного тела. Стрелками отмечены контуры УЗ-среза этих изменений.

Рис. 9. Мультипланарный акустический анализ положения дислоцированного, частично разрушенного хрусталика. Проекция пространства стекловидного тела в трех плоскостях. Осмотр дефекта передней гиалоидной мембраны и корпуса стекловидного тела, со стороны переднего отрезка. Пространственный маркер над хрусталиком. Пояснения в тексте.

Рис. 10. Мультипланарный акустический анализ переднего отрезка глаза. В аксиальной плоскости хорошо виден дефект передней гиалоидной мембраны и передних отделов стекловидного тела. В аксиальной и сагиттальной плоскостях стрелками отмечены контуры УЗ-среза разрушенной капсулы хрусталика. Видны элементы передней гиалоидной мембраны стекловидного тела.

На рис. 8 приведены результаты первого этапа мультипланарного пространственного анализа. В «горизонтальной» проекции стрелками отмечены контуры отслоенной гиалоидной мембраны. Внутри базиса стекловидного тела во всех пространственных проекциях хорошо просматриваются контуры и структура дислоцированного хрусталика, его пространственное положение относительно измененного стекловидного тела. Достоверно различимы места нарушения капсулы и внутренних слоев хрусталика. На акустическом изображении текстура его УЗ-среза представляет собой гиперэхогенное, неравномерное по структуре образование, имеющее форму зерна фасоли. Контуры этой структуры неровные, с местами расслоения по периметру (см. результаты исследования). Хорошо просматривается «туннель» внутри стекловидного тела, который на фронтальной проекции воспроизводится в виде окружности, имеющей неправильную форму (см. рис. 8, 9, 10). На рис. 9 при воспроизведении объемного изображения глаза хорошо просматривается положение деформированного и частично разрушенного (?) хрусталика на глазном дне. Осмотр со стороны передней части глаза, пространственно от радужной оболочки. Хрусталик на глазном дне «лежит» косо, боком. Его поверхность имеет неровные контуры. Рядом с ним просматриваются контуры объемного изображения округлой полости, имеющей неправильную форму. Это изображение частично воспроизводит положение «туннеля» в стекловидном теле. Кнаружи виден срез отслоенной гиалоидной мембраны в виде продольной гипоэхогенной структуры. На изображении сагиттальной проекции хорошо видно, что часть полости, в которой находится дислоцированный и измененный хрусталик, и пространство вокруг нее заполнены мельчайшими гипоэхогенными структурами в виде взвеси. Предположительно такого рода проявления можно отнести к нарушению структуры хрусталика и выхода в проекцию измененного стекловидного тела частичек ткани хрусталика (?).

Эти мельчайшие изменения в структуре стекловидного тела локализовались в верхненаружном отделе проекции стекловидного тела. Они представлены на рис. 8 и 9 в сагиттальной и фронтальной проекциях. В переднем отделе глаза хорошо видны «остатки» разрушенной капсулы дислоцированного хрусталика. Их контуры определяются и воспроизводятся непосредственно под изображением радужной оболочки (см. результаты исследования). На рис. 10 в проекции аксиальной плоскости при мультипланарном анализе стрелками, кроме контуров «остатков» капсулы хрусталика, обозначено пространство «начала» объемного дефекта в передних слоях стекловидного тела.

В результате мультипланарного пространственного анализа внутренних структур этих глаз, а также осмотра их объемов со всех сторон стало возможным подробно оценить комбинированные, взаимосвязанные изменения стекловидного тела и хрусталика, возникшие в результате того или иного вида смещения хрусталика. С нашей точки зрения, подобная информация необходима для выбора способа хирургического вмешательства. Это убедительно показано на цифровых акустических изображениях, характеризующих случай двустороннего смещения хрусталика в стекловидное тело.

Клинический случай 5. Пациент К., 81 год, диагноз: OD — незрелая старческая катаракта, OS — дислокация хрусталика в стекловидное тело. Наблюдается в ФГБНУ «НИИ глазных болезней». Изменение зрения на обоих глазах отмечает давно.

Офтальмологическое обследование. Острота зрения правого глаза без коррекции составляла 0,02, левого глаза без коррекции — 0,02, острота зрения с коррекцией на правом глазу — 0,3. На правом глазу была обнаружена полная дислокация хрусталика. На левом глазу в проекции зрачка при биомикроскопии определялись остатки измененной капсулы хрусталика. Для оценки состояния стекловидного тела, а также изучения структуры изменений и пространственного положения хрусталиков было решено провести цифровое акустическое исследование обоих глаз. Клиническая оценка этих изменений при помощи офтальмоскопии, биомикроскопии и стандартных способов УЗИ не давала полной картины, необходимой для осуществления корректного хирургического вмешательства. Это было вызвано трудностью получения медикаментозного мидриаза, а также изменением передних слоев стекловидного тела в проекции зрачка. Для прояснения положения смещенного хрусталика с правой стороны и степени комбинированных изменений стекловидного тела, возникших в результате дислокации и фрагментирования хрусталика с левой стороны, было осуществлено акустическое цифровое сканирование с последующим мультипланарным анализом.

В результате исследования данные изменения были оценены пространственно в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях, а также посредством анализа объемного диагностического изображения исследуемых глаз. На рис. 11 приведены результаты мультипланарного пространственного анализа левого глаза. Во всех трех проекциях изображения хорошо просматриваются полное смещение хрусталика в стекловидное тело и дефект центрального отдела базиса стекловидного тела по типу «туннеля» (отмечено стрелками), который имеет четкие контуры и округлую форму. Отмечено нарушение целости передней гиалоидной мембраны. Задняя гиалоидная мембрана сохранена. В проекции продольного УЗ-среза смещенного хрусталика во всех проекциях хорошо различимо смещение его ядра. В проекции фронтальной плоскости и на объемном изображении виден округлый пространственный дефект, окруженный стекловидным телом.

Рис. 11. Мультипланарный акустический анализ правого глаза. Полная дислокация хрусталика в стекловидное тело. Нарушение целостности передней гиалоидной мембраны. Дефект центрального отдела базиса стекловидного тела по типу «туннеля» — отмечено стрелками. Задняя гиалоидная мембрана сохранена. Смещение ядра хрусталика. В проекции фронтальной плоскости и на объемном изображении виден округлый дефект.

С левой стороны внутри базиса стекловидного тела во всех пространственных проекциях хорошо просматриваются множественные гипоэхогенные структуры, которые были идентифицированы как отдельные элементы «разрушенного» хрусталика. Достоверно различимы остатки капсулы хрусталика. Контуры этой структуры в виде «лепестков» воспроизводятся непосредственно под радужной оболочкой. Хорошо просматривается так называемый «туннель» внутри стекловидного тела. На рис. 12 показано воспроизведенное объемное изображение глаза, на котором хорошо просматривается положение отдельных частей разрушенного хрусталика в проекции этого туннеля. При помощи мультипланарного анализа возможно осмотреть положение отдельных структур. Пространственный маркер находится в проекции ядра разрушенного хрусталика.

Рис. 12. Мультипланарный акустический анализ левого глаза. Пространственное расположение элементов разрушенного дислоцированного хрусталика. Проекция пространства, занимаемого стекловидным телом, в трех плоскостях. Осмотр положения этих структур в стекловидном теле через корнеосклеральный «вырез». Пространственный маркер находится в проекции ядра разрушенного хрусталика. На объемном изображении отмечено положение части капсулы хрусталика (1), а также дефект в передних слоях стекловидного тела (2) и положение ядра хрусталика (3).

На объемном изображении (см. рис. 12) последовательно отмечены положение части капсулы хрусталика (1), дефект в передних слоях стекловидного тела (2) и положение ядра хрусталика (3). Также осуществлен анализ положения ряда элементов разрушенного хрусталика в разных плоскостях. В аксиальной проекции хорошо просматриваются изменения в виде тонких гиперэхогенных «нитей».

На рис. 13 представлены варианты объемного изображения глаза в серой шкале. В виде пространственных полусфер представлены: 1) «прозрачная» объемная модель (а), где хорошо просматриваются объемные контуры элементов «распавшегося» хрусталика, а также дефект внутри стекловидного тела; 2) пространственная модель (б), на которой четко выделены элементы «разрушенного» хрусталика в виде объемных акустически более плотных структур.

Рис. 13. Варианты диагностического виртуального акустического изображения глаза. В виде полусфер представлены: 1) так называемая «прозрачная» объемная модель (а), где хорошо просматриваются объемные контуры элементов «распавшегося» хрусталика, а также дефект внутри стекловидного тела; 2) пространственная модель (б), на которой четко выделены основные элементы «разрушенного» хрус

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail