Бойко Э.В.

Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Симакова И.Л.

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, ул. Академика Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 194044

Якушев Д.Ю.

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, ул. Академика Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 194044

Игнатьев С.А.

ГУЗ Москвы «Офтальмологическая клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы, Мамоновский переулок, 7, Москва, Российская Федерация, 123001

Алексеев И.Б.

Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения России

Мельникова Н.В.

ГУЗ Москвы «Офтальмологическая клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы, Мамоновский переулок, 7, Москва, Российская Федерация, 123001

Алябьев М.В.

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, ул. Академика Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 194044

Мальцев Д.С.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Синдром сухого глаза при первичной открытоугольной глаукоме

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(3): 22-26

Просмотров : 82

Загрузок : 3

Как цитировать

Бойко Э. В., Симакова И. Л., Якушев Д. Ю., Игнатьев С. А., Алексеев И. Б., Мельникова Н. В., Алябьев М. В., Мальцев Д. С. Синдром сухого глаза при первичной открытоугольной глаукоме. Вестник офтальмологии. 2015;131(3):22-26. https://doi.org/10.17116/oftalma2015131322-26

Авторы:

Бойко Э.В.

Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Все авторы (8)

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) нередко сочетается с синдромом сухого глаза (ССГ). Так, по данным C. Erb и соавт. [19], 52,6% больных с глаукомой имеют те или иные проявления роговично-конъюнктивального ксероза. В настоящее время считается, что ведущую роль в развитии вторичного ССГ у больных с глаукомой при длительном местном лечении гипотензивными препаратами, особенно β-адреноблокаторами, играют содержащиеся в них консерванты [1—4]. Результаты экспериментальных и клинических исследований продемонстрировали дозозависимое токсическое воздействие бензалкония хлорида на эпителий роговицы и конъюнктивы [5—7].

В то же время остается не до конца ясным, связано ли развитие ССГ только с длительным использованием гипотензивных капель или же сама глаукома, являясь дистрофическим заболеванием, способствует его проявлению. Данных о частоте встречаемости ССГ у больных с впервые выявленной глаукомой в литературе мы не нашли.

Цель исследования — определить частоту ССГ и его выраженность у пациентов с впервые выявленной ПОУГ и больных с ПОУГ, использующих β-адреноблокаторы в инстилляциях.

Материал и методы

Обследованы 127 пациентов (190 глаз) с ПОУГ. Больные с глаукомой (основная группа) были разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 55 человек (88 глаз) с впервые выявленной ПОУГ, которая в большинстве случаев (99%) была в I (начальной) стадии развития. Из них 19 мужчин в возрасте от 45 до 85 лет (средний возраст 64,7±11,8 года) и 36 женщин в возрасте от 41 года до 85 лет (средний возраст 65,8±9,2 года). Во 2-ю подгруппу включены 72 человека (102 глаза) с ранее выявленной ПОУГ также I (начальной) стадии, которые закапывали 0,5% раствор тимолола 2 раза в день в больной глаз. Из них 55 мужчин в возрасте от 40 до 89 лет (средний возраст 73±7,2 года) и 17 женщин в возрасте от 37 до 82 лет (средний возраст 74±7,4 года). В контрольную группу вошли 20 человек (40 глаз) с начальной возрастной катарактой в возрасте от 60 до 88 лет (средний возраст 73,6±9,2 года).

В ходе исследования проводили опрос испытуемых по специально разработанной анкете, включавшей вопросы для выявления жалоб, характерных для ССГ. Болевую реакцию на инстилляции в конъюнктивальную полость глазных капель оценивали с помощью закапывания 1% раствора мидриацила. Всем больным выполняли стандартное офтальмологическое обследование и комплексное обследование по выявлению ССГ [8, 9].

Сначала у всех пациентов исследовали стабильность прероговичной слезной пленки (СП) используя пробу по Норну (Norn M.S., 1969), которую проводили 2—3 раза на каждом глазу, а результаты усредняли. Затем оценивали суммарную, основную и рефлекторную слезопродукцию, используя пробу по Ширмеру-I (Schirmer О., 1903) и Ширмеру-II (Jones L., 1966).

Критериями исключения считали наличие в анамнезе травм, хронических воспалительных и аллергических заболеваний глазной поверхности, а также сопутствующих заболеваний аутоиммунной и эндокринной природы.

Для обработки данных использовали статистические методы оценки результатов, основанные на одномерной описательной статистике, корреляционном и регрессионном анализах [10].

Результаты и обсуждение

Данные по жалобам, полученным при анализе анкет, заполненных испытуемыми, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Жалобы испытуемых Примечание. Здесь и в табл. 2—4: p1 — сравнение 1-й и 2-й подгрупп; p2 — сравнение 1-й подгруппы и контрольной группы; p3 — сравнение 2-й подгруппы и контрольной группы.

Подавляющее большинство пациентов с ПОУГ обеих подгрупп испытывали ощущение рези в глазах, отмечали появление слезотечения при действии неблагоприятных факторов. Испытуемые контрольной группы подобные жалобы отмечали почти в 2 раза реже. Но такие жалобы, как ощущение сухости в глазах, дискомфорт при ветре, ощущение инородного тела, испытуемые обеих (основной и контрольной) групп предъявляли практически с одинаковой частотой. Менее половины всех пациентов обеих групп замечали периодическое покраснение глаз. Жалобы на ощущение тяжести в глазах, затуманивание зрения на фоне длительной зрительной нагрузки и выраженную болевую реакцию на инстилляции в конъюнктивальную полость глазных капель были более выражены у пациентов с ПОУГ; у испытуемых контрольной группы эти жалобы практически отсутствовали.

Достоверных различий оцениваемых жалоб в обеих подгруппах больных с глаукомой мы не выявили, за исключением жалоб на болевую реакцию при инстилляции 1% раствора мидриацила в конъюнктивальную полость. При этом пациенты, получавшие β-адреноблокаторы в каплях, отмечали эту реакцию достоверно чаще (p=0,003). Боль в глазах возникала сразу после закапывания капель и через некоторое время проходила.

При проведении пробы по Норну (табл. 2) различия между показателями и частотой встречаемости нарушений стабильности прероговичной СП у пациентов с ПОУГ обеих подгрупп были статистически недостоверными (p>0,05). В контрольной группе нарушения стабильности СП определяли только в виде умеренного снижения времени ее разрыва (в пределах 5—10 с), причем в 2,5 раза реже, чем в группе больных с ПОУГ, у большинства (80%) испытуемых этой группы показатели пробы по Норну были нормальными.

Таблица 2. Показатели стабильности СП

При проведении пробы по Ширмеру-I (табл. 3) снижение суммарной слезопродукции выявили в 68 (77%) глазах пациентов 1-й подгруппы (среднее значение 6,1±2,9 мм) и в 89 (88%) глазах больных 2-й подгруппы (среднее значение 5,9±1,5 мм) основной группы. Различия результатов данной пробы и частоты встречаемости нарушения суммарной слезопродукции у пациентов 1-й и 2-й подгрупп оказались статистически недостоверными (p>0,05). В контрольной группе снижение суммарной слезопродукции зафиксировано в 27 глазах (68%) (среднее значение 6,0±2,9 мм), что по частоте встречаемости значительно не отличалось от показателя 1-й подгруппы, но на 20% наблюдалось реже, чем во 2-й подгруппе больных с ПОУГ.

Таблица 3. Показатели слезопродукции

При проведении пробы по Ширмеру-II (Л. Джонс) (см. табл. 3) снижение основной слезопродукции выявили в 69 (78%) глазах пациентов 1-й подгруппы (среднее значение 2,7±2,4 мм) и в 91 (89%) глазе больных 2-й подгруппы (среднее значение 2,3±2,2 мм). В нашем исследовании снижение основной слезопродукции было более выражено у пациентов, получавших терапию в виде закапывания капель β-адреноблокаторов, хотя это различие оказалось статистически недостоверным (p=0,05). В контрольной группе снижение основной слезопродукции зафиксировано в 23 (58%) глазах (среднее значение 4,2±1,6 мм), что на 20% встречалось достоверно реже, чем в 1-й подгруппе (р=0,02), и на 30% реже, чем во 2-й подгруппе больных с ПОУГ, что также является достоверным (р<0,001).

При изучении рефлекторной слезопродукции (табл. 4) ее снижение выявлено в 68 (77%) глазах больных 1-й подгруппы (среднее значение 3,9±1,7 мм) и в 95 (93%) глазах пациентов 2-й подгруппы (среднее значение 3,8±1,4 мм). Данные рефлекторной слезопродукции испытуемых обеих подгрупп основной группы достоверно различались между собой (p<0,05), и частота ее снижения оказалась на 16% выше во 2-й подгруппе больных с ранее выявленной ПОУГ на фоне инстилляций β-адреноблокаторов. В контрольной группе снижение рефлекторной слезопродукции (среднее значение –0,1±3,0 мм) отмечалось практически с той же частотой (85%), что и в основной группе больных с ПОУГ.

Таблица 4. Показатели рефлекторной слезопродукции

Таким образом, на основании результатов проведенных проб при изучении слезопродукции и субъективных признаков ССГ последний выявлен в 69 (79%) случаях у пациентов с ПОУГ до начала гипотензивного капельного лечения и в 85 (84%) случаях у пациентов с ПОУГ на фоне инстилляций гипотензивных капель (p=0,39).

Считается, что ССГ у больных с ПОУГ развивается из-за консерванта бензалкония гидрохлорида, который, по данным литературы, отрицательно влияет на липидный слой СП и оказывает непосредственное токсическое действие на секреторные и несекреторные эпителиоциты конъюнктивы [11—13]. В нашем исследовании выраженную болевую реакцию на инстилляции индифферентных глазных капель в конъюнктивальную полость наблюдали достоверно чаще у пациентов 2-й подгруппы, что мы связываем с постоянными инстилляциями β-адренблокаторов, содержащих бензалкония гидрохлорид. Мы полагаем, что данная болевая реакция на инстилляции капель может быть одним из признаков уже имеющегося у больных с глаукомой ССГ, так как при объективном обследовании больных с ПОУГ мы не обнаружили статистически значимых различий между показателями слезопродукции (суммарной, основной) и стабильности СП обеих подгрупп и обнаружили эти различия по отношению к контрольной группе. Полученные нами данные свидетельствуют о нарушениях слезопродукции, соответствующих легкой степени тяжести ССГ согласно его классификации [14, 15].

Помимо влияния бензалкония гидрохлорида, из литературы известны другие причины развития ССГ. Одни из них — атеросклероз и артериальная гипертензия [16], приводящие к нарушению микроциркуляции бульбарной конъюнктивы (ишемический фактор), гемодинамическим нарушениям в глазничной артерии и ее концевых ветвях [17], нарушению трофических и регенераторных процессов глаза, а также к большей, чем у лиц молодого возраста, частоте сопутствующих заболеваний глазной поверхности, приводящих к нарушению продукции липидной составляющей прероговичной СП, что в целом характерно не только для ССГ, но и для глаукомы.

Еще одной возможной причиной рассматривается хронический инфекционно-воспалительный [18] и воспалительный процесс [17], который также имеет место при ПОУГ и подтверждается сообщениями об изменениях уровня провоспалительных цитокинов в слезной жидкости и сыворотке крови у больных глаукомой [19—21].

Развитию ССГ могут способствовать операции на глазном яблоке, гормональные нарушения, ряд соматических заболеваний, выраженный авитаминоз [1, 15, 22], но такие пациенты нами из исследования исключались.

Таким образом, при глаукоме происходит не появление, а лишь усиление проявлений ССГ, который уже имеется у больных с ПОУГ до начала лечения. Это происходит после начала инстилляций гипотензивных капель, нередко содержащих консерванты, и в данном случае гипотензивные препараты не являются причиной развития ССГ, а лишь приводят к более яркому его проявлению.

В своем исследовании мы показали, что ССГ нередко встречается у пациентов с ПОУГ еще до назначения гипотензивной терапии и, по нашему мнению, может быть обусловлен в определенной степени любой из вышеперечисленных причин, влияние каждой из которых еще предстоит выяснить более точно.

Выводы

1. При назначении гипотензивной терапии следует учитывать, что у пациентов с впервые выявленной открытоугольной глаукомой, как правило, уже имеется ССГ.

2. Инстилляции β-адреноблокаторов, содержащих консерванты, у больных с глаукомой усиливают имеющиеся проявления ССГ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Э.Б., Д.Я., И.А.

Сбор и обработка материала: Д.Я., Н.М., М.А., Д.М.

Статистическая обработка: Д.Я.

Написание текста: Д.Я.

Редактирование: Э.Б., И.С., С.И.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail