Синдром сухого глаза при первичной открытоугольной глаукоме

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) нередко сочетается с синдромом сухого глаза (ССГ). Так, по данным C. Erb и соавт. [19], 52,6% больных с глаукомой имеют те или иные проявления роговично-конъюнктивального ксероза. В настоящее время считается, что ведущую роль в развитии вторичного ССГ у больных с глаукомой при длительном местном лечении гипотензивными препаратами, особенно β-адреноблокаторами, играют содержащиеся в них консерванты [1—4]. Результаты экспериментальных и клинических исследований продемонстрировали дозозависимое токсическое воздействие бензалкония хлорида на эпителий роговицы и конъюнктивы [5—7].

В то же время остается не до конца ясным, связано ли развитие ССГ только с длительным использованием гипотензивных капель или же сама глаукома, являясь дистрофическим заболеванием, способствует его проявлению. Данных о частоте встречаемости ССГ у больных с впервые выявленной глаукомой в литературе мы не нашли.

Цель исследования — определить частоту ССГ и его выраженность у пациентов с впервые выявленной ПОУГ и больных с ПОУГ, использующих β-адреноблокаторы в инстилляциях.

Обследованы 127 пациентов (190 глаз) с ПОУГ. Больные с глаукомой (основная группа) были разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 55 человек (88 глаз) с впервые выявленной ПОУГ, которая в большинстве случаев (99%) была в I (начальной) стадии развития. Из них 19 мужчин в возрасте от 45 до 85 лет (средний возраст 64,7±11,8 года) и 36 женщин в возрасте от 41 года до 85 лет (средний возраст 65,8±9,2 года). Во 2-ю подгруппу включены 72 человека (102 глаза) с ранее выявленной ПОУГ также I (начальной) стадии, которые закапывали 0,5% раствор тимолола 2 раза в день в больной глаз. Из них 55 мужчин в возрасте от 40 до 89 лет (средний возраст 73±7,2 года) и 17 женщин в возрасте от 37 до 82 лет (средний возраст 74±7,4 года). В контрольную группу вошли 20 человек (40 глаз) с начальной возрастной катарактой в возрасте от 60 до 88 лет (средний возраст 73,6±9,2 года).

В ходе исследования проводили опрос испытуемых по специально разработанной анкете, включавшей вопросы для выявления жалоб, характерных для ССГ. Болевую реакцию на инстилляции в конъюнктивальную полость глазных капель оценивали с помощью закапывания 1% раствора мидриацила. Всем больным выполняли стандартное офтальмологическое обследование и комплексное обследование по выявлению ССГ [8, 9].

Сначала у всех пациентов исследовали стабильность прероговичной слезной пленки (СП) используя пробу по Норну (Norn M.S., 1969), которую проводили 2—3 раза на каждом глазу, а результаты усредняли. Затем оценивали суммарную, основную и рефлекторную слезопродукцию, используя пробу по Ширмеру-I (Schirmer О., 1903) и Ширмеру-II (Jones L., 1966).

Критериями исключения считали наличие в анамнезе травм, хронических воспалительных и аллергических заболеваний глазной поверхности, а также сопутствующих заболеваний аутоиммунной и эндокринной природы.

Для обработки данных использовали статистические методы оценки результатов, основанные на одномерной описательной статистике, корреляционном и регрессионном анализах [10].

Данные по жалобам, полученным при анализе анкет, заполненных испытуемыми, представлены в табл. 1.

Подавляющее большинство пациентов с ПОУГ обеих подгрупп испытывали ощущение рези в глазах, отмечали появление слезотечения при действии неблагоприятных факторов. Испытуемые контрольной группы подобные жалобы отмечали почти в 2 раза реже. Но такие жалобы, как ощущение сухости в глазах, дискомфорт при ветре, ощущение инородного тела, испытуемые обеих (основной и контрольной) групп предъявляли практически с одинаковой частотой. Менее половины всех пациентов обеих групп замечали периодическое покраснение глаз. Жалобы на ощущение тяжести в глазах, затуманивание зрения на фоне длительной зрительной нагрузки и выраженную болевую реакцию на инстилляции в конъюнктивальную полость глазных капель были более выражены у пациентов с ПОУГ; у испытуемых контрольной группы эти жалобы практически отсутствовали.

Достоверных различий оцениваемых жалоб в обеих подгруппах больных с глаукомой мы не выявили, за исключением жалоб на болевую реакцию при инстилляции 1% раствора мидриацила в конъюнктивальную полость. При этом пациенты, получавшие β-адреноблокаторы в каплях, отмечали эту реакцию достоверно чаще (p=0,003). Боль в глазах возникала сразу после закапывания капель и через некоторое время проходила.

При проведении пробы по Норну (табл. 2) различия между показателями и частотой встречаемости нарушений стабильности прероговичной СП у пациентов с ПОУГ обеих подгрупп были статистически недостоверными (p>0,05). В контрольной группе нарушения стабильности СП определяли только в виде умеренного снижения времени ее разрыва (в пределах 5—10 с), причем в 2,5 раза реже, чем в группе больных с ПОУГ, у большинства (80%) испытуемых этой группы показатели пробы по Норну были нормальными.

При проведении пробы по Ширмеру-I (табл. 3) снижение суммарной слезопродукции выявили в 68 (77%) глазах пациентов 1-й подгруппы (среднее значение 6,1±2,9 мм) и в 89 (88%) глазах больных 2-й подгруппы (среднее значение 5,9±1,5 мм) основной группы. Различия результатов данной пробы и частоты встречаемости нарушения суммарной слезопродукции у пациентов 1-й и 2-й подгрупп оказались статистически недостоверными (p>0,05). В контрольной группе снижение суммарной слезопродукции зафиксировано в 27 глазах (68%) (среднее значение 6,0±2,9 мм), что по частоте встречаемости значительно не отличалось от показателя 1-й подгруппы, но на 20% наблюдалось реже, чем во 2-й подгруппе больных с ПОУГ.

При проведении пробы по Ширмеру-II (Л. Джонс) (см. табл. 3) снижение основной слезопродукции выявили в 69 (78%) глазах пациентов 1-й подгруппы (среднее значение 2,7±2,4 мм) и в 91 (89%) глазе больных 2-й подгруппы (среднее значение 2,3±2,2 мм). В нашем исследовании снижение основной слезопродукции было более выражено у пациентов, получавших терапию в виде закапывания капель β-адреноблокаторов, хотя это различие оказалось статистически недостоверным (p=0,05). В контрольной группе снижение основной слезопродукции зафиксировано в 23 (58%) глазах (среднее значение 4,2±1,6 мм), что на 20% встречалось достоверно реже, чем в 1-й подгруппе (р=0,02), и на 30% реже, чем во 2-й подгруппе больных с ПОУГ, что также является достоверным (р<0,001).

При изучении рефлекторной слезопродукции (табл. 4) ее снижение выявлено в 68 (77%) глазах больных 1-й подгруппы (среднее значение 3,9±1,7 мм) и в 95 (93%) глазах пациентов 2-й подгруппы (среднее значение 3,8±1,4 мм). Данные рефлекторной слезопродукции испытуемых обеих подгрупп основной группы достоверно различались между собой (p<0,05), и частота ее снижения оказалась на 16% выше во 2-й подгруппе больных с ранее выявленной ПОУГ на фоне инстилляций β-адреноблокаторов. В контрольной группе снижение рефлекторной слезопродукции (среднее значение –0,1±3,0 мм) отмечалось практически с той же частотой (85%), что и в основной группе больных с ПОУГ.

Таким образом, на основании результатов проведенных проб при изучении слезопродукции и субъективных признаков ССГ последний выявлен в 69 (79%) случаях у пациентов с ПОУГ до начала гипотензивного капельного лечения и в 85 (84%) случаях у пациентов с ПОУГ на фоне инстилляций гипотензивных капель (p=0,39).

Считается, что ССГ у больных с ПОУГ развивается из-за консерванта бензалкония гидрохлорида, который, по данным литературы, отрицательно влияет на липидный слой СП и оказывает непосредственное токсическое действие на секреторные и несекреторные эпителиоциты конъюнктивы [11—13]. В нашем исследовании выраженную болевую реакцию на инстилляции индифферентных глазных капель в конъюнктивальную полость наблюдали достоверно чаще у пациентов 2-й подгруппы, что мы связываем с постоянными инстилляциями β-адренблокаторов, содержащих бензалкония гидрохлорид. Мы полагаем, что данная болевая реакция на инстилляции капель может быть одним из признаков уже имеющегося у больных с глаукомой ССГ, так как при объективном обследовании больных с ПОУГ мы не обнаружили статистически значимых различий между показателями слезопродукции (суммарной, основной) и стабильности СП обеих подгрупп и обнаружили эти различия по отношению к контрольной группе. Полученные нами данные свидетельствуют о нарушениях слезопродукции, соответствующих легкой степени тяжести ССГ согласно его классификации [14, 15].

Помимо влияния бензалкония гидрохлорида, из литературы известны другие причины развития ССГ. Одни из них — атеросклероз и артериальная гипертензия [16], приводящие к нарушению микроциркуляции бульбарной конъюнктивы (ишемический фактор), гемодинамическим нарушениям в глазничной артерии и ее концевых ветвях [17], нарушению трофических и регенераторных процессов глаза, а также к большей, чем у лиц молодого возраста, частоте сопутствующих заболеваний глазной поверхности, приводящих к нарушению продукции липидной составляющей прероговичной СП, что в целом характерно не только для ССГ, но и для глаукомы.

Еще одной возможной причиной рассматривается хронический инфекционно-воспалительный [18] и воспалительный процесс [17], который также имеет место при ПОУГ и подтверждается сообщениями об изменениях уровня провоспалительных цитокинов в слезной жидкости и сыворотке крови у больных глаукомой [19—21].

Развитию ССГ могут способствовать операции на глазном яблоке, гормональные нарушения, ряд соматических заболеваний, выраженный авитаминоз [1, 15, 22], но такие пациенты нами из исследования исключались.

Таким образом, при глаукоме происходит не появление, а лишь усиление проявлений ССГ, который уже имеется у больных с ПОУГ до начала лечения. Это происходит после начала инстилляций гипотензивных капель, нередко содержащих консерванты, и в данном случае гипотензивные препараты не являются причиной развития ССГ, а лишь приводят к более яркому его проявлению.

В своем исследовании мы показали, что ССГ нередко встречается у пациентов с ПОУГ еще до назначения гипотензивной терапии и, по нашему мнению, может быть обусловлен в определенной степени любой из вышеперечисленных причин, влияние каждой из которых еще предстоит выяснить более точно.

1. При назначении гипотензивной терапии следует учитывать, что у пациентов с впервые выявленной открытоугольной глаукомой, как правило, уже имеется ССГ.

2. Инстилляции β-адреноблокаторов, содержащих консерванты, у больных с глаукомой усиливают имеющиеся проявления ССГ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Э.Б., Д.Я., И.А.

Сбор и обработка материала: Д.Я., Н.М., М.А., Д.М.

Статистическая обработка: Д.Я.

Написание текста: Д.Я.

Редактирование: Э.Б., И.С., С.И.

Конфликт интересов отсутствует.