Атькова Е.Л.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва, Россия

Федоров А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Ярцев В.Д.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва, Россия

Роот А.О.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Разработка оптимального способа проведения баллонной дакриопластики

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(2): 99-104

Просмотров : 17

Загрузок :

Как цитировать

Атькова Е. Л., Федоров А. А., Ярцев В. Д., Роот А. О. Разработка оптимального способа проведения баллонной дакриопластики. Вестник офтальмологии. 2015;131(2):99-104. https://doi.org/10.17116/oftalma2015131299-104

Авторы:

Атькова Е.Л.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва, Россия

Все авторы (4)

Метод баллонной дакриопластики (БДП) заключается в расширении просвета слезоотводящих путей при помощи баллона, в который нагнетают жидкость, создавая в нем высокое давление. Этот метод был впервые применен в 1990 г. P. Munk, который осуществлял БДП под рентгеноскопическим контролем [1]. В последнее время этот метод претерпел значительные изменения, увеличившие его доступность и привлекательность для хирургов [2]. Несмотря на растущее количество исследований по этой теме, до сих пор всесторонне не изучена на морфологическом уровне безопасность этого метода, а также не отработан режим его проведения. Стремление хирургов к уменьшению травматизации при вмешательствах на слезоотводящих путях, а также появление доступных систем для осуществления БДП объясняет необходимость проведения такого рода исследований. Целесообразным является изучение различных режимов БДП, осуществленной в эксперименте на животной модели с последующим морфологическим исследованием полученного материала.

Дренажная система слезной жидкости у млекопитающих описана достаточно хорошо и в целом повторяет анатомию слезоотводящих путей человека. Большинство исследователей сходятся во мнении, что для моделирования дакриологических операций наиболее подходящим животным является кролик [3, 5, 6]. Однако при проведении исследования необходимо учитывать некоторые отличия от слезоотводящей системы человека. Анатомической особенностью слезоотводящих путей кролика является наличие единственной слезной точки, расположенной на нижнем веке. Короткий (около 2 мм) слезный каналец открывается в плоский слезный мешок. Слезная кость не имеет выраженной слезной ямки, однако она фиксирует положение слезного мешка с медиальной стороны. Далее слезоотводящие пути продолжаются носослезным протоком, частично заключенным в костный носослезный канал, направленный прямо-медиально, отклоняясь через 5—6 мм кпереди. В этом месте расположено его первое физиологическое сужение. Второе физиологическое сужение локализовано в дистальной трети носослезного протока. Устье последнего находится в нескольких миллиметрах кзади от складки крыла носа [3, 4, 7, 8].

Нам известна только одна работа, в которой были исследованы морфологические изменения носослезного протока кролика после проведения БДП [5]. В данной работе авторы, изучая влияние баллонов различных диаметров, показали, что применение баллона любого из изученных диаметров достаточно безопасно. Однако исследования по влиянию продолжительности воздействия при БДП на ткани носослезного протока проведены не были.

При нагнетании жидкости в просвет катетера происходит увеличение его диаметра и он сдавливает стенку носослезного протока, прекращая или по крайней мере значительно снижая ее кровоснабжение. Таким образом, поскольку БДП вызывает ишемию структур носослезного протока, индуцируя в них патологические процессы, мы считаем оправданным изучение корреляции выраженности этих процессов и времени воздействия.

Цель — разработка оптимального режима проведения БДП в эксперименте.

Материал и методы

Работа выполнена на 12 кроликах (24 глаза) породы шиншилла массой 3—4 кг. Данное исследование было разрешено к проведению локальным этическим комитетом и осуществлялось в условиях вивария. Эксперимент проведен в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения СССР № 755 от 12.08.1977, а также нормами международного права (директива Европейского сообщества 86/609/EEC и Хельсинская декларация по защите позвоночных животных, используемых для лабораторных и иных целей). Животных содержали в индивидуальных стальных клетках. Все действия и наблюдения фиксировали в лабораторном журнале и протоколе эксперимента.

Под местной анестезией 10 кроликам (20 глаз) основной группы проводили расширение слезной точки и канальца коническими зондами возрастающего диаметра (рис. 1, а). После этого в просвет слезоотводящих путей устанавливали баллонный катетер собственной конструкции таким образом, чтобы его дистальный конец был на уровне устья носослезного протока, и удаляли из катетера металлический мандрен-проводник (см. рис. 1, б). Затем катетер присоединяли к индефлятору. В просвет баллонного катетера нагнетали физиологический раствор, контролируя создаваемое в просвете баллона давление при помощи интегрированного в индефлятор манометра.

Рис. 1. Этапы баллонной дакриопластики. а — слезная точка расширена; б — установка баллонного катетера с мандреном.

В 5 случаях (10 глаз) БДП проводили по протоколу 1: на протяжении 90 с, а после короткой паузы — еще в течение 60 с достигали давления 8 бар; затем баллонный катетер смещали проксимально на 6 мм и повторно достигали давления 8 бар на протяжении 90 с, а после короткой паузы — еще в течение 60 с.

В 5 случаях (10 глаз) БДП осуществляли по протоколу 2: проводили аналогичное воздействие, однако давление 8 бар удерживали каждый раз на протяжении 90 с (всего 4 раза).

После этого во всех случаях баллонный катетер удаляли из слезоотводящих путей.

В послеоперационном периоде не проводили никакой местной или системной терапии. Животных выводили из эксперимента в различные сроки от 1 до 14 сут после воздействия (см. таблицу).

Сроки выведения животных из эксперимента

Кроликам контрольной группы (2 животных — 4 глаза) не проводили никакого воздействия. Материал, полученный в этой группе, был использован для изучения гистологического строения носослезного протока кролика.

У всех животных при помощи скальпеля и ножниц удаляли мягкие ткани в области наружного носа и параорбитально. Костную стенку в проекции носослезного протока вскрывали выкусывателем Kerisson, после чего путем диссекции выделяли и отсекали при помощи ножниц носослезный проток на протяжении 10—15 мм. На рис. 2 представлены инструменты, которые использовали при проведении диссекции.

Рис. 2. Хирургические инструменты, применяемые при диссекции.

Полученный таким образом материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После промывания образец разрезали на две равные части, обезвоживали в батарее спиртов восходящей концентрации и заключали в два разных парафиновых блока. На микротоме Historange 2218 (LKB, Швеция) с этих блоков делали продольные и поперечные срезы носослезного протока (толщиной 4—6 мкм), окрашивали гематоксилином и эозином, заключали в канадский бальзам. Полученные гистологические препараты исследовали на световом микроскопе Leica DM-2500 (Германия), фоторегистрировали на цифровую фотокамеру Leica DFC320 (Германия) с последующим морфометрическим анализом изображений с помощью программного обеспечения ImageScope Color («Aperio Technologies», США).

Результаты и обсуждение

При гистологическом исследовании продольного среза носослезного протока кроликов контрольной группы (рис. 3) отмечали свободный его просвет без посторонних включений, неравномерной толщины эпителиальную выстилку, образующую симметричные выпячивания складок в виде клапанов, формирующих анатомические сужения. В субэпителиальном слое стенки не на всем протяжении визуализировали умеренные скопления моноцитарных клеток (преимущественно лимфоцитов и плазмоцитов).

Рис. 3. Срез носослезного протока кролика контрольной группы. Отсутствие в просвете (отмечен звездочкой) патологического содержимого. Стрелкой указаны створки клапана. Здесь и на рис. 4—6, а и 7: парафиновый срез. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 125.

При гистологическом исследовании поперечных срезов носослезного протока кроликов, выведенных из эксперимента на 1-е сутки после проведения БДП по протоколу 1 (рис. 4, а), отмечали увеличение аксиальных размеров эпителиоцитов, наличие признаков внутри- и субэпителиального отека и десквамации фрагментов эпителиальной выстилки в просвет протока. В собственно слизистом слое — малочисленные запустевшие сосуды с единичными форменными элементами крови. Признаков воспалительной реакции не фиксировали.

Рис. 4. Срез носослезного протока кролика на 1-е сутки после операции. а — воздействие по протоколу 1. Признаки внутри- и субэпителиального отека (отмечены звездочками), десквамации фрагментов эпителия в просвет (указано стрелкой). В собственно слизистом слое суженные нутритивные сосуды; б — диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стенки носослезного протока с выходом конгломерата воспалительных клеток в его просвет.

При световой микроскопии поперечного среза носослезного протока после БДП, осуществленной по протоколу 2, на том же послеоперационном сроке (см. рис. 4, б) обращали на себя внимание диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стенки носослезного протока и единичные кровоизлияния в соседних периваскулярных областях. В просвете носослезного протока обнаруживали фрагменты отделившегося инфильтрата. Ослабление внутриэпителиальных межклеточных связей можно объяснить нарушением трофики сосудистого генеза — циркуляторной ишемией.

На 3-и сутки после проведения БДП по протоколу 1 в стенке носослезного протока развивалась выраженная лимфоплазмоцитарная воспалительная инфильтрация (рис. 5, а). В случае проведения БДП по протоколу 2 диффузная воспалительная инфильтрация сопровождалась некрозом глубоких слоев, застойным полнокровием окружающих проток сосудов и участками кровоизлияний (см. рис. 5, б).

Рис. 5. Срез носослезного протока кролика на 3-и сутки после операции. а — воздействие по протоколу 1. В стенке носослезного протока выраженная лимфоплазмоцитарная воспалительная инфильтрация; б — воздействие по протоколу 2. Диффузная воспалительная инфильтрация, некроз глубоких слоев, застойное полнокровие и участки кровоизлияний.

На 7-е сутки после проведения БДП по протоколу 1 (рис. 6, а) обращала на себя внимание умеренная заместительная гиперплазия эпителия, придающая неравномерную толщину выстилке в виде небольших сосочковых разрастаний. Среди эпителиоцитов нередко встречались клетки со светлой цитоплазмой, по-видимому, бокаловидные клетки в процессе дифференцировки. В субэпителиальном слое сохранялись очаги воспалительной реакции от слабой до умеренной степени выраженности.

Рис. 6. Поперечный срез носослезного протока кролика на 7-е сутки после операции. а — воздействие по протоколу 1. Гиперплазия эпителия с появлением клеток со светлой цитоплазмой (указаны стрелками). Слабая воспалительная инфильтрация приобретает неравномерный, локальный характер; б — сохраняется диффузная воспалительная инфильтрация стенки протока с выходом гнойного экссудата в просвет. Окружающие сосуды (указаны стрелками) дилатированы, застойно полнокровные, частично тромбированы. Парафиновый срез. Окраска толуидиновым синим. Ув. 125.

Напротив, после проведения БДП по протоколу 2 в эти же сроки на поперечном срезе носослезного протока (см. рис. 6, б) сохранялось резкое утолщение стенки за счет расширения и полнокровия окружающих проток сосудов с пристеночным тромбообразованием части из них. Слизистая оболочка была диффузно инфильтрирована воспалительными клетками. В просвете протока имелся гнойный воспалительный экссудат. Подобные изменения свидетельствовали об обострении воспалительного процесса.

Через 14 сут после проведения БДП по протоколу 1 морфологические изменения стенки носослезного протока (рис. 7, а) были минимальными и заключались в локальной сосочковидной гипертрофии эпителия, остаточной слабой клеточной инфильтрации собственно слизистого слоя.

Рис. 7. Поперечный срез носослезного протока кролика на 14-е сутки после операции. а — воздействие по протоколу 1. Неравномерное утолщение эпителия, сосочковидные выросты эпителиальной выстилки (указаны стрелками). Отсутствие патологического содержимого в просвете протока. Участки остаточной слабой воспалительной инфильтрации стенки протока (отмечены звездочкой); б — на большом протяжении эпителиальная выстилка содержит бокаловидные клетки и имеет нормальную архитектонику. В субэпителиальном слое воспалительные инфильтраты (гранулемы) (указано стрелкой).

При проведении БДП по протоколу 2 через 14 сут после воздействия (см. рис. 7, б) эпителиальная выстилка носослезного протока приобретала обычное строение с достаточным количеством бокаловидных клеток. Однако в ряде случаев в субэпителиальном слое наблюдали достаточно крупные очаги воспалительных инфильтратов в виде гранулем, состоящих из мононуклеарных клеток (лимфоциты, плазмоциты).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что продолжительность ишемии, индуцированной расширением баллонного катетера в просвете носослезного протока при проведении БДП, влияет на выраженность патологических изменений в структурах стенки носослезного протока кролика. Так, показано, что при проведении БДП по протоколу 1 воспалительные изменения практически купируются на протяжении 2 нед после осуществления воздействия, а при проведении БДП по протоколу 2 изменения сохраняются на протяжении этого периода времени, в том числе возможно образование достаточно крупных воспалительных инфильтратов в стенке носослезного протока. Следует отметить, что при проведении БДП в любом из исследуемых режимов наступают воспалительные изменения, что дает основание для применения противовоспалительной терапии у пациентов после такого воздействия.

Заключение

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют об обратимости связанных с БДП изменений носослезного протока в течение 14 сут после проведения воздействия по протоколу 1, которое состоит в расширении баллона в дистальном отделе слезоотводящих путей на протяжении 90 и 60 с и повторном его расширении на протяжении 90 и 60 с после проксимального смещения. В то же время нами обнаружены выраженные воспалительные изменения после проведения БДП по протоколу 2, который предполагает в 2-кратное расширение баллона в течение 90 с в дистальном отделе слезоотводящих путей и повторное 2-кратное его расширение на протяжении 90 с после проксимального смещения. У кроликов, которым воздействие было проведено по последнему протоколу, воспалительная инфильтрация сохранялась на протяжении 14 сут после операции.

В связи с вышеизложенным, мы считаем рациональным и перспективным осуществление БДП по протоколу 1, согласно которому воздействие характеризуется меньшей продолжительностью по сравнению с таковой в протоколе 2. В то же время изучение клинической эффективности такой процедуры остается актуальным и может быть целью исследований в дальнейшем.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.А., В.Я.

Сбор и обработка материала: А.Ф., В.Я., А.Р.

Написание текста: В.Я., А.Ф.

Редактирование: Е.А., А.Ф.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail