Измерение внутриглазного давления (ВГД) является самым распространенным способом выявления риска наличия глаукомы. На сегодняшний день в мире существует и успешно применяется целый ряд надежных методов измерения ВГД [1-5]. Тем не менее традиционный способ оценки результатов этих измерений, базирующийся на общепринятом диапазоне нормального давления с верхним пределом в 21 мм рт.ст., может приводить к серьезным ошибкам, особенно когда речь идет о пациентах с глаукомой «нормального» давления или в случаях офтальмогипертензии. Так, в последнем 4-м издании Европейского руководства по глаукоме за 2014 г. авторы призывают при диагностике и лечении глаукомы больше не ориентироваться на ранее принятые среднестатистические показатели нормы ВГД [6].

Еще в 60-е годы прошлого столетия в литературе появились первые указания на индивидуальный характер переносимого или толерантного ВГД при глаукоме [7, 8], а в 1975-1991 гг. А. Водовозов [9-13] впервые предложил методы индивидуализированной оценки офтальмотонуса, т.е. определения толерантного давления при глаукоме. При постепенном снижении офтальмотонуса осмотическими гипотензивными средствами автор регистрировал уровень ВГД у больных с глаукомой, на котором наблюдалось максимальное улучшение периметрических и электрофизиологических данных, что и обозначалось как толерантный для данного глаза уровень ВГД. Ряд других исследователей предложили определять толерантное давление на глазах с глаукомой по изменению гемодинамических показателей глаза также путем снижения ВГД с помощью разгрузочной пробы [14, 15] или, наоборот, искусственно повышая офтальмотонус путем компрессии глазного яблока [16].

Однако, несмотря на значимость вышеприведенных попыток индивидуализации подхода к оценке ВГД и объективность принципов, лежащих в основе предложенных способов, широкого применения в офтальмологии эти методики не нашли из-за чрезвычайной сложности их практической реализации.

В дальнейшем в офтальмологической литературе вместо «толерантного давления» получил распространение и сохранился до настоящего времени имеющий то же значение термин «давление цели». При этом были предложены и так называемые чисто расчетные способы его определения [17-23]. Часть этих методов базируется на сложных формулах, учитывающих ряд таких предположительно значимых показателей, как пол, раса, возраст, рефракция, артериальное давление, стадия глаукомы, скорость прогрессирования глаукомной нейропатии и т.д. Другие методы сводятся лишь к рекомендации снижать ВГД на 20-40% от исходного его уровня. Поэтому объективность и эффективность применения таких расчетов справедливо могут быть подвергнуты сомнению [24, 25].

В последние годы в «НИИ глазных болезней» РАМН был разработан и внедрен в практику метод определения максимума индивидуальной нормы внутриглазного давления (maxИНВГД), обозначенной в указанных публикациях как толерантное внутриглазное давление (ТВГД) [26, 27]. Вычисление maxИНВГД основывается на формуле, использующей в качестве основной переменной величину объемного глазного кровотока (ОГК). В процессе исследования была выведена регрессионная кривая отрицательной корреляции между показателями ОГК и длины переднезадней оси (ПЗО) глаза. Эта кривая была использована в качестве номограммы для получения значений нормы ОГК для каждой конкретной величины ПЗО глаза. С помощью полученной переменной по формуле вычисляется значение maxИНВГД. Согласно данной концепции, каждому глазу соответствует четко определенный диапазон ИНВГД, верхняя граница или максимум которого может быть как выше, так и ниже верхней границы стандартной нормы в 21 мм рт.ст. вне зависимости от наличия глаукомы. В то же время, благодаря компенсаторным механизмам глаза, умеренное превышение maxИНВГД может не наносить ущерба состоянию зрительного нерва.

Настоящее исследование включает в себя дополнительный объем материала, накопленный за время, прошедшее с момента первой публикации, для углубленного статистического анализа и оценки эффективности метода определения maxИНВГД с учетом приобретенного опыта его клинического применения.

Цель - клиническое исследование релевантности показателя максимума индивидуальной нормы офтальмотонуса как персонализированного критерия оценки ВГД в диагностике глаукомы.

В исследовании приняли участие 229 человек в возрасте от 16 до 87 лет, проходящих стандартное первичное офтальмологическое обследование и не имеющих жалоб на глазную патологию. В процессе обследования исключали какую-либо патологию, которая могла привести к морфофункциональным изменениям зрительного нерва неглаукомного характера. У каждого обследуемого в произвольном порядке были выбраны данные только одного глаза для включения в исследование. Обследуемые были разделены на две группы в зависимости от величины ВГД, находящегося в пределах общепринятой нормы с верхней границей в 21 мм рт.ст. или превышающего ее соответственно. ОГК определяли с помощью анализатора глазного кровотока (Ocular Blood Flow Analyzer - OBFA, «Paradigm», США), обеспечивающего одновременное измерение ВГД, эквивалентного тонометрии по Гольдману. Все обследуемые были полностью проинформированы о процедуре исследования и участвовали в нем добровольно. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.

Критериями исключения из исследования являлись: наличие воспалительных заболеваний глаза, патология роговицы, хирургическое вмешательство на глазах в анамнезе, стеноз сонной артерии (диагностированный или оперированный), аритмия, нистагм, плохая фиксация взора, которые могли стать причиной артефактов при исследовании с помощью анализатора глазного кровотока.

На всех глазах определяли maxИНВГД по формуле:

maxИНВГД = ВГД · ОГК/nОГК,

где ВГД - внутриглазное давление (мм рт.ст.);

ОГК - объемный глазной кровоток (мкл/с); nОГК - норма объемного глазного кровотока (мкл/с).

Норму ОГК для каждого глаза устанавливали по номограмме, представляющей кривую ее зависимости от длины ПЗО глаза (рис. 1).

nОГК = 6,58·105·ПЗО – 3,316; R2=0,40,

где R - коэффициент аппроксимации (p<0,005).

Длину ПЗО глаза измеряли с помощью прибора Alcon Ocuscan RxP. Вычисления и анализ выполняли на компьютере с использованием разработанного программного обеспечения. Для каждого глаза программа строила индивидуальную шкалу давления, отражаемую на бланке исследования (рис. 2).

Зеленая индикационная зона шкалы представляет собой индивидуальный диапазон оптимального офтальмотонуса (имея в виду его физиологические колебания), ограниченный показателем maxИНВГД. Желтая (так называемая буферная) зона отражает диапазон допустимого, благодаря ауторегуляторным компенсаторным механизмам глаза, превышения maxИНВГД в пределах 5 мм рт.ст. Красная зона представляет диапазон неприемлемого превышения maxИНВГД. Вычисляемая по формуле величина maxИНВГД всегда отражает на шкале верхнюю границу зеленого диапазона нормы. Уровень же реально имеющегося офтальмотонуса может при этом оказаться в любой зоне и точке шкалы в зависимости от того, насколько и в какую сторону он отличается от расчетного maxИНВГД.

Индивидуальная шкала ВГД является важным для практики инструментом интерпретации результатов расчета maxИНВГД. Величина maxИНВГД в каждом случае определяет на шкале верхнюю границу зеленой зоны оптимального давления, от которой далее строятся желтая и красная зоны. Поэтому шкала для каждого конкретного глаза отличается своим индивидуальным расположением всех индикационных зон.

Результаты интерпретировали, основываясь на опыте, накопленном с 2009 г.:

1. ВГД ниже или совпадает с maxИНВГД. Ситуация интерпретируется как отсутствие на момент исследования риска наличия/развития глаукомы.

2. ВГД выше maxИНВГД, но находится в пределах буферной зоны. Определяется низкий или умеренный риск наличия/развития глаукомы (в зависимости от расположения на шкале уровня имеющегося ВГД - ближе к зеленой или красной зоне соответственно).

3. ВГД находится в красной зоне. Определяется высокий риск наличия/развития глаукомы.

У всех 229 лиц, включенных в исследование, было проведено обследование на глаукому, вне зависимости от наличия установленного риска заболевания или его отсутствия. В диагностическую схему входили гониоскопия, анализ толщины ретинального слоя нервных волокон и параметров диска зрительного нерва (непрямая офтальмоскопия, конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия HRT3, спектральная оптическая когерентная томография на приборе Cirrus HD-OCT), исследование полей зрения с помощью стандартной автоматической периметрии (Humphrey, режим full threshold 30-2).

Были рассчитаны чувствительность, специфичность, положительная прогностическая значимость и отрицательная прогностическая значимость для критериев maxИНВГД и среднестатистической нормы ВГД (21 мм рт.ст.) в определении риска развития глаукомы. Разницу в чувствительности и специфичности между критериями maxИНВГД и среднестатистической нормой ВГД определяли с помощью точного двустороннего критерия Фишера. Информативность критериев превышения имеющегося ВГД maxИНВГД (maxИНВГД-ВГД) и среднестатистической нормы ВГД (21-ВГД) в диагностике глаукомы была оценена посредством определения AUC (area under curve) - площади под ROC-кривыми (receiver operating characteristic) для глаз с отсутствием и наличием глаукомы. Анализ и сравнение ROC-кривых были выполнены в приложении Analyze-it для MS Excel.

Распределение обследованных пациентов в группах по полу и возрасту представлено в табл. 1.

В 1-ю группу вошли 193 пациента (193 глаза) со среднестатистически нормальным ВГД от 6,7 до 21,0 мм рт.ст. (в среднем 14,9±3,5 мм рт.ст.). При этом в 38 глазах ВГД превышало maxИНВГД на 0,5-12,6 мм рт.ст. (в среднем на 4,2±2,8 мм рт.ст.). При дальнейшем обследовании первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) I-III стадий была диагностирована на 23 (60,5%) из них. На 155 глазах ВГД на момент исследования равнялось или было ниже maxИНВГД на 0,5-8,0 мм рт.ст. (в среднем на 2,8±1,9 мм рт.ст.), что свидетельствовало об отсутствии риска глаукомы. При дальнейшем обследовании только на одном глазу (0,65%) была выявлена начальная стадия ПОУГ. Данный случай не имеет пока интерпретации, так как пациентка оказалась недоступна для детального дообследования и дальнейшего наблюдения.

Во 2-ю группу включено 36 пациентов (36 глаз) с ВГД, превышающим среднестатистическую норму 21 мм рт.ст. в диапазоне 21,7-30,8 мм рт.ст. (в среднем 23,4±2,4 мм рт.ст.). В 27 глазах ВГД на момент исследования превышало maxИНВГД на 1,1-16,2 мм рт.ст. (в среднем 7,6±3,9 мм рт.ст.). ПОУГ (стадии I-III) была впоследствии диагностирована у 24 (88,9%) из обследованных. В остальных 9 глазах ВГД, превышающее среднестатистическую норму, тем не менее, находилось ниже критерия maxИНВГД на 1,0-4,4 мм рт.ст. Ни в одном из 9 глаз при дальнейшем обследовании морфофункциональных признаков ПОУГ не выявили.

Данные по выявленной степени риска наличия/развития глаукомы у пациентов в обеих группах приведены в табл. 2.

Частота подтверждения диагноза ПОУГ при разных степенях риска глаукомы в группах представлена на рис. 3.

Для оценки информативности показателя maxИНВГД в диагностике глаукомы был проведен сравнительный анализ чувствительности и специфичности соотношения имеющегося ВГД к maxИНВГД и среднестатистической норме ВГД (21 мм рт.ст.). Была выявлена статистически значимая разница чувствительности в диагностике глаукомы для maxИНВГД и для среднестатистической нормы ВГД 98 и 51% соответственно (p<0,05 для двустороннего точного критерия Фишера). Отсутствовала достоверная разница в специфичности оценки maxИНВГД (90%) и среднестатистической нормы ВГД (93%) в диагностике глаукомы (p=0,2563). Положительная прогностическая значимость составляла 72% для maxИНВГД и 67% для среднестатистической нормы ВГД. Отрицательная прогностическая значимость - 99% для maxИНВГД и 88% для среднестатистической нормы ВГД. Площадь под ROC-кривой (AUC) была значимо больше (p<0,05) для показателя разницы имеющегося офтальмотонуса и maxИНВГД (maxИНВГД-ВГД) (0,99) в сравнении с показателем разницы имеющегося ВГД и среднестатистической нормы 21-ВГД (0,87) (рис. 4).

Несмотря на то что в современном представлении глаукома является полиэтиологическим и полипатогенетическим заболеванием, многие исследователи отводят ВГД основную роль в развитии и прогрессировании глаукомной оптической нейропатии [28-33]. В то же время, очевидно, что среднестатистическая норма ВГД с верхней границей

21 мм рт.ст. на сегодняшний день не может удовлетворять современным требованиям диагностики и мониторинга глаукомы, принимая в первую очередь во внимание колоссальную распространенность глаукомы «нормального» давления по всему миру. Вместе с тем известные на сегодняшний день методы индивидуализированной оценки ВГД или расчета целевого давления при глаукоме либо слишком сложны для практического применения, либо малоэффективны ввиду недостаточной объективности заложенных в них принципов расчета.

Расчет maxИНВГД как персонализированного критерия оценки офтальмотонуса основывается на определении величины ОГК с помощью анализатора объемного глазного кровотока - OBFA. В более ранних исследованиях других авторов [35] клинико-диагностическая значимость полученного на OBFA показателя ОГК у пациентов с глаукомой оказалась весьма ограничена ввиду отсутствия критериев нормы ОГК при известном широком разбросе его значений на здоровых глазах. Поэтому, несмотря на то что разница между ОГК на глазах с глаукомой и здоровых глазах была признана статистически значимой, величину ОГК нельзя использовать в качестве диагностического показателя вследствие его низкой чувствительности и специфичности [36, 37]. Разработанная нами номограмма, или кривая зависимости ОГК от ПЗО, является, по сути, объяснением и решением проблемы разброса значений ОГК и отсутствия критериев его нормы. Таким образом, номограмма стала ключевым элементом предложенного расчета maxИНВГД, позволяющим использовать показатель ОГК в качестве индикатора для оценки офтальмотонуса. Низкий показатель ОГК указывает на избыточность ВГД даже в тех случаях, когда оно не превышает 21 мм рт.ст. И наоборот, нормальный или повышенный ОГК свидетельствует о том, что имеющийся уровень офтальмотонуса нормален для данного глаза, даже если при этом он превышает среднестатистическую норму.

В 1-й группе глаукома была в конечном итоге диагностирована в 60% случаев на глазах с ВГД ниже 21 мм рт.ст., имевших, однако, умеренный или высокий риск заболевания. Хотя установленная у данного контингента глаукома может быть квалифицирована как глаукома нормального или низкого давления, здесь налицо терминологическое противоречие, заключающееся в том, что среднестатистически нормальное ВГД этих глаз на самом деле не может считаться нормальным, поскольку при этом значительно превышает индивидуальную норму офтальмотонуса.

Очевидно, что на глазах обследуемых 2-й группы подозрение на наличие глаукомы изначально было предопределено уровнем ВГД, превышавшим 21 мм рт.ст. Однако оказалось, что на 9 глазах, несмотря на высокий уровень офтальмотонуса, он не превышал maxИНВГД. В итоге ни в одном из этих случаев признаков глаукомы обнаружено не было. Поэтому данные случаи можно было бы квалифицировать как эссенциальную офтальмогипертензию. Вместе с тем аналогично ситуации с глаукомой «нормального» давления, таким же неоправданным представляется и использование термина «офтальмогипертензия» для глаз, давление которых находится в пределах их расчетной индивидуальной нормы. На остальных глазах, в которых были выявлены различные степени риска заболевания, почти в 90% случаев была обнаружена глаукома.

На диаграмме, представленной на рис. 4, видно, что частота подтверждения глаукомы в обеих группах составила около 80% случаев при выявленном умеренном риске и более чем 90% при высоком риске заболевания. Данные результаты явственно указывают на то, что вероятность наличия глаукомы зависит не от соотношения имеющегося офтальмотонуса со среднестатистической нормой, а от того, насколько ВГД превышает maxИНВГД. При этом мы считаем, что отсутствие признаков глаукомы при превышении maxИНВГД, пока не выходящем за пределы буферного диапазона, может быть обусловлено медленным развитием глаукомной нейропатии в начале заболевания. Это объясняет случаи, в которых выявленные риски глаукомы не были подтверждены последующим обнаружением глаукомы. В подобных случаях мы считаем обязательными, во-первых, повторные измерения для определения maxИНВГД (для исключения артефактов и возможных погрешностей расчета), во-вторых, долгосрочное наблюдение лиц с превышением maxИНВГД, даже при низкой степени установленного риска глаукомы и отсутствии признаков глаукомной нейропатии.

Неудовлетворительность показателя среднестатистической нормы как критерия оценки ВГД, возможно, является одной из главных причин существующих противоречий и дискуссий относительно роли офтальмотонуса в развитии и прогрессировании глаукомы. Отдавая должное существующим теориям патогенеза глаукомы, и в частности глаукомы «нормального» давления, следует отметить, что ни одна из них не предполагает возможности существования естественной индивидуальной нормы ВГД. Вместе с тем данные, накопленные в процессе восьмилетнего изучения индивидуальных характеристик ВГД в НИИ глазных болезней, позволяют предположить, что индивидуальная норма ВГД является важнейшим физиологическим фактором, обусловливающим на каждом глазу присущий ему критический уровень ВГД, превышение которого становится одним из основных звеньев патогенетического механизма глаукомной нейропатии. При этом очевидно, что данная концепция проливает свет на один из самых актуальных вопросов офтальмологии: почему глаукома в 30-50% случаев развивается при ВГД ниже 21 мм рт.ст. и не развивается даже при значительном превышении этого стандарта нормы.

Результаты настоящего исследования подтверждают, на наш взгляд, релевантность и высокую информативность метода определения maxИНВГД как важного критерия адекватной оценки уровня ВГД. При этом главным преимуществом метода, отличающим его от известных индивидуализированных подходов к определению оптимального уровня ВГД при глаукоме, является возможность его использования в качестве методики диспансерного обследования здорового контингента для раннего выявления риска наличия или развития заболевания.

Конфликт интересов отсутствует.