Пациенты с геморрагическими осложнениями пролиферативной диабетической ретинопатии (ДР) относятся к наиболее тяжелой в отношении эффективности лечения и прогноза для зрения группе больных. Основной задачей фибринолитической терапии у таких больных является повышение прозрачности стекловидного тела с целью проведения лазерного лечения [1, 2]. При неэффективности консервативной терапии возможна витрэктомия с эндолазерной коагуляцией.

Сертифицированный в офтальмологии отечественный фибринолитик Гемаза обладает высокой тропностью к свежему выпоту фибрина или тромбу, характеризуется отсутствием геморрагических осложнений, аллергических и токсических реакций при интраокулярном введении, отсутствием антигенных свойств, устойчивостью к естественным ингибиторам, адекватной стоимостью. В исследованиях российских авторов доказана высокая эффективность Гемазы. Исследованы ее системные свойства, определены наиболее эффективные способы ее применения, предложены алгоритмы лечения разных патологий [1-7]. Разработаны хирургические методики лечения субмакулярных кровоизлияний с применением Гемазы [8, 9].

У больных сахарным диабетом (СД) Гемаза зарекомендовала себя как высокоэффективное средство при геморрагических осложнениях ДР. Важнейшим преимуществом препарата является возможность интравитреального введения, обеспечивающего 100% биодоступность и наиболее высокие клинические результаты лечения [1].

Гемаза представляет собой рекомбинантную проурокиназу, которая отличается от природной заменой аминокислот N-концевого ростового домена, нарушающей взаимодействие с урокиназным рецептором и устраняющей побочные эффекты, связанные с клеточной пролиферацией. Тем не менее в исходе гемофтальмов при пролиферативной ДР нередко усугубляется сосудистая и фиброзная пролиферация, а высокие уровни фактора роста эндотелия сосудов (VEGF A), моноцитарного хемоаттрактантного белка (MCP-1), матриксных металлопротеиназ (MMP) во внутриглазной жидкости и стекловидном теле ассоциируются с активностью ДР [9, 10] и высоким риском рецидива кровоизлияния в витреальную полость после витрэктомии [11]. Исследований динамики патогенетически значимых факторов в слезной жидкости (СЖ) на фоне лечения Гемазой не проводили.

Цель - исследовать динамику патогенетически значимых факторов в СЖ больных СД 2-го типа (СД2) с геморрагическими проявлениями пролиферативной ДР.

Офтальмологическое обследование пациентов проведено на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России на базе ГБУЗ ОКБ ДЗ Москвы. Биохимические исследования проведены в ФГБОУ ВПО МГУ им. М.В. Ломоносова.

Проведено обследование и лечение 30 больных (30 глаз) СД2 с пролиферативной ДР, осложненной пре- и интравитреальными кровоизлияниями: 20 (66,7%) женщин и 10 (33,3%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 62,8±1,5 года. Средний уровень гликемии натощак составил 7,02±0,5 ммоль/л, средний уровень гликированного гемоглобина - 7,32±0,6%. Все больные были разделены на группы.

В 1-ю группу (n=7) вошли больные с преретинальными кровоизлияниями в макулярной области (n=4) и парамакулярно (n=3). Средняя максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) до лечения составила 0,21±0,03, критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) - 35,3±0,3 Гц, внутриглазное давление (ВГД) - 18,14±0,2 мм рт.ст. При биомикроскопии сетчатки признаков диффузного макулярного отека выявлено не было. Во 2-ю группу (n=23) вошли пациенты с гемофтальмами давностью не более 14 сут. Средняя МКОЗ до лечения составила 0,06±0,002, КЧСМ - 26,17±2,3 Гц, ВГД - 18,65±0,1 мм рт.ст.

При обследовании применяли традиционные офтальмологические методы и фоторегистрацию глазного дна (NM-1000, «Nidek», Германия), ультразвуковое исследование (Ultrasonic A/B Scanner UD - 6000 TOMEY). Степень выраженности гемофтальма характеризовали количественно с помощью индекса гемофтальма (ИГ), который представляет собой сумму баллов видимости сетчатки по четырем квадрантам при непрямой бинокулярной биомикроскопии [12].

Лечение проводили с помощью препарата Гемаза (№001837/01 от 02.03.2009). Согласно инструкции и методическим рекомендациям [1], больным 1-й группы был проведен курс из 10 парабульбарных инъекций по 0,5 мл раствора (5000 МЕ). Больных 2-й группы разделили на две подгруппы. В подгруппе 2а (n=5) Гемазу вводили интравитреально (ИВВГ) после разведения по инструкции в объеме 0,2 мл (500 ME) в условиях стерильной операционной после двукратной обработки операционного поля через плоскую часть цилиарного тела инсулиновой иглой. Затем проводили курс парабульбарных инъекций в течение 7 дней по 0,5 мл раствора (5000 МЕ). В подгруппе 2б (n=18) Гемазу вводили парабульбарно по схеме 10 парабульбарных инъекций по 0,5 мл раствора (5000 МЕ).

ИВВГ не проводили пациентам с глаукомой, рецидивирующими кровоизлияниями, иридоциклитами и увеитами в анамнезе, а также при наличии общих противопоказаний. Пациенты всех групп получали одинаковую общую рассасывающую и сосудоукрепляющую терапию: внутримышечно S. Dicinoni 12,5% 2,0 мл №10, S. Acidi ascorbinici 1,0 мл №10.

Динамическую оценку МКОЗ, ИГ, ВГД, КЧСМ, ультразвуковое исследование проводили во всех группах через 1 сут и 10 дней после начала лечения. В те же сроки у всех пациентов стерильной пипеткой брали образцы СЖ из нижнего конъюнктивального свода в объеме 100 мкл и определяли уровень VEGF А (в пг/мл), MCP-1 (в пг/мл) методом твердофазного иммуноферментного анализа (Quantikine ELISA VEGF Immunoassay kit, R&D Systems, чувствительность 9 пг/мл, диапазон определяемых концентраций 31,2-2,000 пг/мл; BD OptEIA ELISA Set, «BD Biosciences Pharmingen», США, чувствительность ≥10 нг/мл), активность MMP-2 и MMP-9 методом прямой желатиновой зимографии с предварительным вертикальным электрофорезом.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программного обеспечения SPSS Statistics v. 20. Для расчета достоверности отличий использованы t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при p≤0,05.

По нашему опыту ИВВГ, препарат хорошо переносился пациентами, выраженных побочных эффектов отмечено не было. Непосредственно после инъекции происходило повышение ВГД, которое купировалось самостоятельно в течение 30 мин, в дальнейшем ВГД не повышалось.

Для профилактики воспалительных осложнений ИВВГ был выбран фторхинолон третьего поколения офтаквикс, так как препарат обладает широким спектром действия, низкой кератотоксичностью и не вызывает развития резистентности флоры, что особенно актуально для больных СД2. Офтаквикс назначали всем пациентам за 3 дня до и в течение 7 дней после манипуляции по одной капле 4 раза в день. Ни одного случая эндофтальмита отмечено не было.

У больных 1-й группы средняя МКОЗ возрастала от 0,21±0,03 до 0,22±0,04 через 1 сут (p>0,05), до 0,47±0,01 на 10-е сутки (p<0,05). Показатели ВГД и КЧСМ не претерпевали значимых изменений.

В подгруппе 2a средняя МКОЗ возрастала от 0,006± 0,03 до 0,07±0,01 через 1 сут (p<0,05), до 0,2±0,04 на 10-е сутки (p<0,05). ИГ постепенно уменьшался и составил 9,5±0,1 до лечения, 9,0±0,1 через 1 сут (p>0,05), 5,6±0,08 на 10-е сутки после начала лечения (p<0,05). КЧСМ и ВГД не претерпевали значимых изменений.

У больных подгруппы 2б средняя МКОЗ возрастала от 0,08±0,002 до 0,09±0,03 (p>0,05) через 1 сут, до 0,22±0,02 (p<0,05 от исходного) через 10 дней. ИГ постепенно уменьшался и составил 9,2±0,08 до лечения, 9,1±0,2 через 1 сут (p>0,05), 5,2±0,1 на 10-е сутки после начала лечения (p<0,05). Значимых различий по уровню КЧСМ и ВГД по сравнению с исходными значениями не выявлено.

Динамика клинических и биохимических показателей на фоне различных схем применения Гемазы представлена в табл. 1.

На рис. 1

Аналогичным образом изменялся и ИГ. В 1-е сутки после ИВВГ происходило более выраженное по сравнению с консервативным лечением уменьшение ИГ, однако значение ИГ через 1 сут после начала лечения в двух подгруппах не различалось (p>0,05). По окончании курса лечения ИГ более выраженно уменьшался в подгруппе 2a, однако значимых различий установлено не было (p>0,05).

Анализ содержания VEGF A в СЖ показал различную динамику концентрации в зависимости от исходной клинической картины и способа введения препарата. У пациентов 1-й группы средний уровень VEGF A в слезе значительно снижался и до лечения составил 2209,409±123,1 пг/мл, через 1 сут - 2009,32±112,1 пг/мл (p>0,05), через 10 дней после начала лечения - 449,67±52,9 пг/мл (p<0,05).

У больных подгруппы 2a средний уровень VEGF A в СЖ на фоне лечения незначительно повышался от 1528,8±165,1 пг/мл до начала лечения до 1632,3±86,8 пг/мл через 1 сут после начала лечения (p>0,05), до 1768,6±124,8 пг/мл через 10 сут (p>0,05). В подгруппе 2б средний уровень VEGF A в СЖ на фоне лечения повышался от 1533,5±91,1 пг/мл до начала лечения до 1587,1±99,2 пг/мл через 1 сут, до 2032,4±111,8 пг/мл через 10 сут после начала лечения (p>0,05) (рис. 2).

Значительное снижение уровня VEGF A в СЖ в группе больных с преретинальными кровоизлияниями при незначительных колебаниях концентрации VEGF A в СЖ больных, получавших Гемазу интравитреально, вероятно, указывает на ослабление гипоксии по мере рассасывания преретинального кровоизлияния и требует более глубокого изучения.

Динамика активности MMP в СЖ не различалась в разных группах, как в 1-й группе, так и во 2-й группе происходило повышение активности MMP-2 и MMP-9 к концу лечения. В 1-й группе средняя активность MMP-9 повышалась и составила до лечения 2123,1±198,1 усл. ед., через 1 сут 2165,8±174,1 усл. ед. (p>0,05), через 10 дней 3129,8±69,7 усл. ед. (p<0,05). Средняя активность MMP-2 также повышалась и составила до лечения 1100,1±87,4 усл. ед., через 1 сут 1221,6±42,1 усл. ед. (p>0,05), через 10 дней 2001,8±94,9 усл. ед. (p<0,05).

В подгруппе 2a средняя активность MMP-9 повышалась и составила до лечения 2356,1±180,6 усл. ед., через 1 сут 2521,0±161,1 усл. ед. (p>0,05), через 10 дней 5931,4±132,9 усл. ед. (p<0,05). Средняя активность MMP-2 также повышалась и составила до лечения 1417,2±108,6 усл. ед., через 1 сут 1433,1±41,9 усл. ед. (p>0,05), через 10 дней 2351,1±114,6 усл. ед. (p<0,05).

В подгруппе 2б средняя активность MMP-9 повышалась и составила до лечения 2248,1±260,6 усл. ед., через 1 сут 2265,3±198,1 усл. ед. (p>0,05), через 10 дней 5782,8±464,6 усл. ед. (p<0,05). Средняя активность MMP-2 также повышалась и составила до лечения 1242,6±68,6 усл. ед., через 1 сут 1442,1±65,1 усл. ед. (p>0,05), через 10 дней 2355,8±88,9 усл. ед. (p<0,05).

Содержание MCP-1 в СЖ больных с пролиферативной ДР до лечения в среднем составило 576,3±24,1 пг/мл и статистически значимо отличалось от уровня MCP-1 в СЖ пациентов группы контроля (p<0,05). Независимо от схемы лечения уровень MCP-1 в СЖ колебался незначительно. В 1-й группе до лечения он составил 556,8±34,2 пг/мл, через 1 сут 562,4±17,3 пг/мл (p>0,05), на 10-е сутки 569,8±21,9 пг/мл (p>0,05). В подгруппе 2a до лечения он составил 579,1±61,2 пг/мл, через 1 сут 569,8±20,1 пг/мл (p>0,05), на 10-е сутки 572,8±19,0 пг/мл (p>0,05). В подгруппе 2б до лечения он составил 574,1±19,1 пг/мл, через 1 сут 562,4±17,1 пг/мл (p>0,05), на 10-е сутки 567,3±24,6 пг/мл (p>0,05) (см. рис. 2).

Анализ корреляции степени компенсации СД2 (по уровню гликированного гемоглобина) с МКОЗ, ИГ, уровнем VEGF А, MMP-2 и MMP-9, MCP-1 в СЖ до и после лечения не выявил корреляционной зависимости (r<0,1, p>0,05). Корреляционный анализ взаимосвязи ИГ и МКОЗ, уровня MMP-2, MMP-9 и MCP-1 в СЖ до и после лечения не выявил значимой корреляции (r<0,1, p>0,05). Между уровнем VEGF A в СЖ и ИГ после лечения была выявлена положительная корреляция средней силы (r=0,32, p<0,05).

Повышение активности MMP может быть связано как с активацией внутриглазного протеолиза, обеспечивающего рассасывание кровоизлияния, так и с прогрессированием соединительнотканной пролиферации. Так, у пациентки с рецидивирующими кровоизлияниями в стекловидное тело исходная активность MMP-2 и MMP-9 в СЖ была в 1,5 раза выше по сравнению с теми, у кого гемофтальм произошел впервые. При хорошем ответе на лечение Гемазой, где в исходе рассасывания не наблюдалось швартообразования, повышение активности MMP обоих типов было не таким выраженным.

Клинический пример. Пациент М., 73 года. Жалобы на резкое ухудшение зрения левого глаза накануне. СД2 в течение 1 года, соблюдает диету. Уровень гликированного гемоглобина 6,5%. Результаты обследования представлены в табл. 2.

Проведено ИВВГ OS с курсом из 10 парабульбарных инъекций. Динамика положительная, после рассасывания гемофтальма OS МКОЗ составила 0,5, КЧСМ - 28 Гц, ВГД в норме.

Применение фибринолитика Гемаза позволяет добиваться клинического улучшения у пациентов как с преретинальными кровоизлияниями, так и с гемофтальмами на фоне пролиферативной ДР.

ИВВГ при гемофтальмах безопасно и хорошо переносится больными. Назначение офтаквикса за 3 дня до и на 7 дней после ИВВГ по одной капле 4 раза в день позволяет избежать воспалительных осложнений.

ИВВГ дает высокие результаты: повышение МКОЗ и уменьшение ИГ в 1-е сутки после инъекции. Дальнейшая динамика МКОЗ и ИГ до 10-го дня значимо не отличается.

Исследуя динамику концентрации VEGF A и MCP-1 в СЖ на фоне лечения Гемазой гемофтальмов при пролиферативной ДР, не выявили достоверных различий по сравнению с исходными данными (p>0,05). Повышение активности ММР происходило преимущественно за счет MMP-9 и было выражено в наибольшей степени при формировании соединительнотканных тяжей (p<0,05 по сравнению с исходной активностью).