Оценка макулярного слоя ганглиозных клеток методом спектральной оптической когерентной томографии в диагностике начальной глаукомы

В работах морфологов уже давно было отмечено характерное для глаукомы поражение слоя ганглиозных клеток сетчатки, наиболее выраженное в области желтого пятна [2]. Однако в диагностике глаукомы эти данные ранее не могли быть использованы в связи с отсутствием адекватных клинических методов исследования. Только с появлением спектральной оптической когерентной томографии стало возможным детальное измерение отдельных слоев сетчатки, обозначаемое иногда термином «сегментирование». Возможности метода в диагностике глаукомы были впервые реализованы в приборе RTVue-100 («Optovue Inc.», США). Прибор обеспечивал измерение в макуле так называемого комплекса ганглиозных клеток (КГК; Ganglion Cell Complex), включающего наряду со слоем ганглиозных клеток также слой нервных волокон сетчатки (СНВС) и внутренний плексиформный слой. Несколько иной подход был использован при разработке прибора Cirrus HD-OCT («Carl Zeiss Meditec Inc.», США), на котором измеряется общая толщина слоев ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного (СГКВП), а СНВС не учитывается.

Значение исследований КГК в диагностике глаукомы показано уже в ряде работ [1, 4, 7—10]. В то же время в отношении СГКВП имеются лишь единичные подобные исследования [6].

В связи с изложенным целью настоящей работы явилось определение информативности измерений СГКВП в ранней диагностике глаукомы в сравнении с параметрами перипапиллярного СНВС и диска зрительного нерва (ДЗН).

Были обследованы 109 из 118 испытуемых, составивших материал наших предыдущих работ [3]; остальные 9 человек по разным причинам не могли быть вызваны повторно. Всего было включено 56 больных (56 глаз) и 53 здоровых испытуемых (53 глаза). Критерии отбора пациентов, характеристика методов обследования и статистического анализа были представлены в ранее опубликованной работе [3]. Кратко отметим, что обязательными критериями начальной первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) считали наличие характерных для этой стадии изменений центрального поля зрения по классификации [5], подтвержденных при повторной компьютерной периметрии, и повышение внутриглазного давления, зарегистрированное не менее чем 2 раза. В то же время не учитывали наличие изменений СНВС и ДЗН, чтобы априорно не завышать их диагностическое значение.

Демографические характеристики и острота зрения с коррекцией обследованных пациентов и здоровых испытуемых представлены в табл. 1.

Спектральную оптическую когерентную томографию проводили по общепринятой методике на приборе Cirrus HD-OCT (программное обеспечение версии 6.0.0.599). Сканирование области ДЗН осуществляли по протоколу «Optic Disc Cube 200×200» с последующим анализом перипапиллярного СНВС и ДЗН по программе «ONH and RNFL OU Analysis». Для измерения СГКВП выполняли сканирование макулярной области по протоколу «Macular Cube 512×128» и анализ по протоколу «Ganglion Cell OU Analysis». Данный анализ предоставляет следующие параметры СГКВП: толщина — средняя и в шести секторах (верхнем, нижнем, верхне- и нижненосовом, верхне- и нижневисочном), а также минимальная толщина, определяемая при сравнении 360 радиальных секторов размером 1°. Все измерения выполняются полностью в автоматическом режиме и не могут корректироваться оператором; однако во всех случаях оценивалось качество (правильность) сегментирования.

Критериями сравнения изученных параметров служили площадь под характеристической (ROC) кривой (area under the curve — AUC) и чувствительность при фиксированных уровнях специфичности 95 и 80%.

Программа анализа во всех случаях позволила с высокой точностью определить границы СГКВП.

Основные параметры рассчитанных ROC-кривых представлены в табл. 2,

Как видно из табл. 2, информативность показателей СГКВП (по величине AUC) была на уровне таких параметров, как соотношение размеров экскавации и ДЗН (среднее и по вертикали). Подобную информативность можно было расценивать как удовлетворительную, близкую к хорошей, тогда как информативность показателей СНВС и площади нейроретинального пояска — как хорошую. Вместе с тем различие лучших показателей СНВС (средняя толщина) и СГКВП (минимальная толщина) оставалось недостоверным (р=0,07).

При фиксированной специфичности 95% (когда один из каждых 20 здоровых ошибочно признается больным) чувствительность лучшего показателя СГКВП можно было расценивать как удовлетворительную; здесь также наблюдалась недостоверная тенденция к снижению по отношению к параметрам СНВС и площади нейроретинального пояска на 10—15%. Меньшее различие (7—10%) наблюдалось при фиксированной специфичности 80% (когда один из пяти здоровых ошибочно признается больным).

В сравнении с результатами настоящей работы большинство авторов, изучавших СГКВП или КГК, отмечали существенно более высокую информативность их параметров у больных с ПОУГ (AUC порядка 0,9) [1, 4, 6, 7, 9, 10]. В основном это объяснялось включением в материал исследования пациентов не только с начальной, но и с более продвинутыми стадиями ПОУГ [1, 7, 9, 10]. В других работах [4, 6] в отличие от нашей для больных с начальной ПОУГ обязательным было наличие характерных изменений ДЗН, чем определялся набор пациентов с более выраженной патологией. Так, например, у больных с ПОУГ в работе [6] снижение светочувствительности в поле зрения (MD) было почти в 2 раза более выраженным, чем у наших пациентов: –3,2±1,8 дБ (M±σ) по сравнению с –1,8±1,4 дБ (р<0,001). Близкие к нашим данные были получены в работе [8].

В разных работах информативность измерений СГКВП (или КГК) могла быть несколько выше [1, 6, 7] или ниже [4, 8, 9] по сравнению с параметрами СНВС. Однако во всех случаях так же, как и в настоящей работе, различия не были достоверными. Это можно объяснить тем, что обе группы показателей в конечном счете отражают патологию одного и того же нейрона — ганглиозной клетки — на разных уровнях. А выявляемые недостоверные различия информативности показателей, вероятно, связаны с тем, что только часть ганглиозных клеток, хотя и значительная, находится в макулярной области, в то время как исследование перипапиллярного СНВС охватывает аксоны всех ганглиозных клеток без исключения.

Учитывая собственные и приводимые в литературе данные о сходной информативности исследований СГКВП и СНВС, можно полагать, что в арсенале глаукоматологов появился новый инструмент для ранней диагностики ПОУГ. На практике исследования макулярной области будут иметь особое значение в тех случаях, когда измерения перипапиллярного СНВС и самогó ДЗН по тем или иным причинам не могут быть выполнены или дают сомнительные результаты (например, при наличии эпиретинальных мембран, псевдозастойного ДЗН, стафилом заднего полюса и пр.). У таких пациентов измерения параметров СГКВП (или КГК) могут иметь решающее значение в постановке диагноза ПОУГ.

Таким образом, измерения параметров СГКВП в макулярной области позволяют получить ценную информацию о состоянии зрительно-нервного аппарата у больных с глаукомой и существенно расширяют диагностические возможности метода спектральной оптической когерентной томографии в диагностике ПОУГ на ранних ее стадиях.