Введение

Хирургические операции, направленные на изменение объема и формы молочных желез, относятся к основным направлениям пластической хирургии во всем мире. Особое место среди них занимает редукционная маммопластика, так как именно с ее помощью можно избавить пациентку не только от эстетического дискомфорта, но и от широкого спектра функциональных и психологических проблем [1, 2].

Помимо жалоб на неудовлетворительный внешний вид молочных желез, их птоз, избыточный объем и массу, пациентки часто отмечают боль в спине, шее и плечах, дискомфорт при дыхании, нарушение осанки, натирание кожи лямками бюстгалтера, дерматит в субмаммарных областях, сложности в выборе белья и гардероба, значительное снижение самооценки, работоспособности, физической и сексуальной активности [3, 4].

Целями редукционной маммопластики являются уменьшение объема и восстановление симметрии молочных желез и сосково-ареолярного комплекса (САК) за счет удаления избытков кожи, жировой и железистой ткани и перемещения дермогландулярных лоскутов и САК в новое положение. Таким образом, редукционная маммопластика является не просто косметической процедурой, направленной на улучшение внешнего вида груди, но и зачастую единственным способом значительно повысить качество жизни, общее самочувствие и психологическое состояние пациентки.

Растущий спрос на редукционную маммопластику ставит перед хирургами непростую задачу, заключающуюся в определении наиболее надежной и безопасной стратегии хирургического вмешательства для снижения риска послеоперационных осложнений и высокой удовлетворенности результатами операции со стороны хирурга и пациентки.

Одной из главных проблем при выполнении редукционной маммопластики является снижение или полная потеря чувствительности САК в послеоперационном периоде. Потеря чувствительности САК влияет на психологическое состояние и сексуальное здоровье пациенток.

Цель исследования — оценить и сравнить частоту нарушения тактильной чувствительности САК у пациенток после редукции молочных желез в зависимости от выбранной питающей дермогландулярной ножки.

Материал и методы

В исследование включено 100 пациенток, которым в период с 2021 по 2025 г. выполнено оперативное вмешательство в объеме редукционной маммопластики на базе отделения реконструктивной и пластической хирургии АО «Институт пластической хирургии и косметологии» (Москва). Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом, все пациентки подписали информированное добровольное согласие. Возраст пациенток составил от 19 до 62 лет (средний — 46,4 года). Средний индекс массы тела — 26,4 кг/м² (18,6—32,3 кг/м²). Метод применения латеральной дермогландулярной ножки выбран у 40 (40%) пациенток из 100, медиальной питающей ножки — у 30 (30%), нижней и верхней — по 15 (по 15%) пациенток соответственно. Все пациентки прошли полное предоперационное обследование, включающее ультразвуковое исследование молочных желез. Всеми пациентками перед операцией подписана форма информированного добровольного согласия на хирургическое вмешательство.

Оценка чувствительности проводилась через 6 мес после оперативного вмешательства. До операции пациентки не предъявляли жалоб на нарушение чувствительности, оценка чувствительности до операции не проводилась. Контрольное исследование чувствительности проводили в положении пациентки лежа, глаза пациентки были закрыты. Оценка чувствительности проводилась одним исследователем. Исследование выполняли по 5 контрольным точкам: верхнелатеральный, верхнемедиальный, нижнелатеральный, нижнемедиальный квадранты ареолы и сосок (рис. 1). Применяли монофиламент Семмес—Вейнштейна (рис. 2). Для стандартизации данных мы использовали монофиламент 2.83 (оказываемое давление 0,07 г, цветовая маркировка зеленая), поскольку именно этот монофиламент оказывает максимальное давление в категории нормальной чувствительности. Оценка проводилась до момента сгиба нити трехкратно. Нарушением чувствительности мы считали отсутствие ощущения давления монофиламентом 2,83 при трехкратном исследовании минимум в одной контрольной точке. Сохранением чувствительности считали сохранение ощущения давления при трехкратном исследовании в четырех контрольных точках и более.

Рис. 1. Контрольные точки в пределах сосково-ареолярного комплекса.

Рис. 2. Набор монофиламентов Семмес—Вейнштейна (20 штук).

Критерии включения: пациентки женского пола с гипертрофией молочных желез, подписавшие информированное добровольное согласие.

Критерии исключения: пациентки с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, полинейропатии, заболевания периферических нервов, злокачественные новообразования); курящие пациентки, не отказавшиеся от курения за 4 мес до операции; перенесшие ранее операции на груди.

Результаты

Потеря чувствительности через 6 мес после оперативного лечения при использовании латеральной питающей ножки отмечена у 3 (7,5%) из 40 пациенток (см. таблицу). Выбор медиальной питающей ножки привел к данному осложнению у 23 (76,7%) из 30 пациенток. При выборе верхней питающей ножки частота потери чувствительности составила 46,7% (7 пациенток из 15), нижней — 33,3% (5 из 15).

Частота потери тактильной чувствительности в зависимости от типа питающей ножки

Наименьшая частота потери чувствительности, согласно нашему исследованию, наблюдалась у пациенток группы с латеральной питающей ножкой (7,5%). При сравнении группы пациенток с латеральной и медиальной питающими ножками можно сделать вывод, что латеральная питающая ножка реже приводит к потере чувствительности по сравнению с медиальной (OR=0,025, p<0,001, ДИ 0,006—0,105). Сравнивая результаты, полученные при анализе групп пациенток с латеральной и верхней питающими ножками, можно прийти к выводу, что частота выявления такого осложнения, как потеря чувствительности, при выборе верхней сосудистой ножки выше (OR=0,093, p<0,05, ДИ=0,020—0,438). И, наконец, частота осложнения при выборе нижней питающей ножки также выше, чем при применении латеральной питающей ножки (OR=0,16, p<0,05, ДИ=0,033—0,794).

Таким образом, при анализе тактильной чувствительности с помощью монофиламентного теста у пациенток с латеральной, медиальной, верхней и нижней питающими ножками через 6 мес после редукционной маммопластики мы пришли к выводу, что потеря чувствительности ниже в когорте пациенток с выбором метода латеральной дермогландулярной питающей ножки.

Обсуждение

Потеря тактильной чувствительности САК после редукции молочных желез остается одним из важных послеоперационных осложнений, негативно влияющих на психологическое состояние и сексуальное здоровье пациенток в послеоперационном периоде.

Иннервация САК осуществляется за счет латеральных и передних кожных ветвей 3—5 межреберных нервов, при этом доминирующую роль играют именно латеральные кожные ветви. Согласно данным кадаверного исследования, выполненного I. Schlenz (2005), в 93% случаев основным источником иннервации САК является кожная ветвь 4 межреберного нерва [5]. Повреждение данных нервных структур может происходить в ходе хирургического вмешательства, особенно при использовании верхней и медиальной питающих ножек, что обусловливает риск развития сенсорных нарушений.

Сравнительный анализ различных типов питающих ножек в отношении сохранения чувствительности широко представлен в мировой литературе. Так, L. Nasr и соавт. (2025) показали, что наилучшее сохранение чувствительности САК в раннем послеоперационном периоде (через 3 мес) наблюдается при использовании нижней питающей ножки по сравнению с верхнемедиальной и медиальной. Однако в отдаленные сроки (6 и 12 мес) статистически значимые различия между группами не выявлены, что свидетельствует о постепенном восстановлении чувствительности, независимо от выбранной техники [6].

В исследовании I. Schlenz (2005) также показано, что применение верхней питающей ножки ассоциировано с наибольшей частотой снижения или утраты чувствительности САК даже в отдаленные (более 12 мес) сроки наблюдения. Авторы связывают это с повышенным риском повреждения сосудисто-нервного пучка, обеспечивающего иннервацию САК [5].

Особое внимание в литературе уделяется использованию латеральной питающей ножки. В ретроспективном исследовании, включавшем 101 пациентку, показано, что у 59% пациенток чувствительность САК восстанавливается до дооперационного уровня, тогда как у 25% — наблюдается ее снижение, преимущественно умеренной степени. При этом только у незначительного числа пациенток снижение чувствительности достигало примерно 50% от исходного уровня. Объективная оценка показала сохранение частичной утраты чувствительности в 2—3% случаев. В то же время у 12% пациенток отмечено улучшение чувствительности по сравнению с исходным состоянием, что, вероятно, связано с устранением предоперационного натяжения тканей. Восстановление чувствительности в большинстве случаев происходило в сроки от 2 до 24 мес, однако в отдельных наблюдениях могло занимать несколько лет. Авторы подчеркивают, что сенсорные нарушения обусловлены как интраоперационным повреждением нервных структур, так и выраженной анатомической вариабельностью иннервации молочной железы [7].

Согласно данным собственного исследования, использование латеральной питающей ножки снижает риск потери или снижения чувствительности в послеоперационном периоде по сравнению с применением медиальной, верхней и нижней ножек. Полученные результаты согласуются с данными зарубежной литературы [8].

Таким образом, нарушение чувствительности САК является частым осложнением редукционной маммопластики, степень выраженности которого зависит от особенностей иннервации и выбора хирургической техники. Использование латеральной питающей ножки может способствовать лучшему сохранению сенсорной функции за счет меньшего риска повреждения доминирующих латеральных нервных ветвей.

Заключение

Редукционная маммопластика на латеральной питающей ножке показывает хорошие результаты в сохранении чувствительности сосково-ареолярного комплекса в послеоперационном периоде. Однако по-прежнему необходимо учитывать важность персонализированного алгоритма выбора питающей ножки в предоперационном планировании.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.