Груша Я.О.

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Исмаилова Д.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва; ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава РФ

Ризопулу Э.Ф.

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава РФ

Пластика дефектов после резекции век при доброкачественных и злокачественных новообразованиях

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(2): 44-49

Просмотров : 24

Загрузок :

Как цитировать

Груша Я. О., Исмаилова Д. С., Ризопулу Э. Ф. Пластика дефектов после резекции век при доброкачественных и злокачественных новообразованиях. Вестник офтальмологии. 2013;129(2):44-49.

Авторы:

Груша Я.О.

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Все авторы (3)

Для закрытия дефектов края век после полнослойной резекции описано множество разнообразных способов, начиная от «невмешательства», т.е. самостоятельного заживления вторичным натяжением, и заканчивая сложными методиками с использованием перемещенных или свободных кожных, тарзоконъюнктивальных и композитных лоскутов [7, 11, 14, 20, 22, 29]. Методика восстановления целостности век зависит от размера дефекта, степени растяжения век и связок, немаловажную роль также играет эластичность и растяжимость тканей век и периокулярной области [7, 28]. Так, прямое закрытие дефекта, как правило, возможно при дефектах, не превышающих четверти длины века, кантотомия и кантолиз позволяют расширить показания для данного вида пластики до колобом, занимающих треть длины века [24, 26]. Когда полнослойный дефект занимает более трети длины века и прямое закрытие невозможно, применяют более сложные методики, зачастую требующие проведения реконструкции в два отсроченных по времени этапа. Для возмещения дефектов передней пластинки век возможно использование перемещенных кожно-мышечных лоскутов и свободных кожных лоскутов, в качестве донорских областей используют верхнее веко, пре- и ретроаурикулярную, надключичную области и переднюю поверхность плеча [16, 25]. Для реконструкции задней пластинки применяют тарзоконъюнктивальные лоскуты на ножке или свободные трансплантаты, надкостницу, слизистую полости рта и др. [7, 11, 20, 22, 29].

Наиболее частыми показаниями для полнослойной резекции век являются доброкачественные и злокачественные новообразования. Как правило, большие сложности представляют реконструкции век после удаления злокачественных опухолей, поскольку резекцию производят с отступом от видимых границ образования, что сопровождается значительным увеличением размера колобомы. Базально-клеточный рак (БКР) является наиболее распространенным злокачественным новообразованием век, составляя, по разным данным, от 72 до 95% (в среднем 90%) всех злокачественных опухолей век [1, 3, 4, 6, 8, 23], поражая в порядке убывания по частоте нижнее веко, медиальный кантус, верхнее веко и реже всего наружный кантус [6]. Вторым по встречаемости является плоскоклеточный рак (ПКР), составляя 5—10% от всех злокачественных новообразований век, с распространенностью 0,09—2,42 случая на 100 000 населения [1, 3, 8]. Описано применение криотерапии, облучения, лазерной эксцизии при лечении этих новообразований, однако при локализации опухоли на крае века их применение либо невозможно, либо чревато тяжелыми осложнениями. Хирургическое удаление опухоли является золотым стандартом лечения этих новообразований век, частота рецидивирования при котором составляет, по данным разных авторов, до 25% [3, 4, 6, 8, 23]. Этот показатель в значительной степени зависит от наличия гистологического контроля краев резецируемого фрагмента, что существенно снижает риск возникновения рецидива.

Цель настоящего исследования — изучение результатов реконструкции век после секторальной резекции при различных доброкачественных и злокачественных новообразованиях.

Материал и методы

В исследование включен 241 пациент (63,5% женщин, 36,5% мужчин), всем им была выполнена полнослойная резекция верхнего или нижнего века по поводу новообразования с одномоментной пластикой дефекта. Все пациенты проходили лечение в НИИ глазных болезней РАМН в период с 2006 по 2012 г. включительно. Средний возраст пациентов составил 55,2±19,9 года (от 19 до 93 лет). Все пациенты прошли стандартное офтальмологическое обследование, общее клиническое предоперационное обследование, включая пальпацию регионарных лимфатических узлов. У части пациентов по интенсивности флюоресценции исследовали распределение эндогенного протопорфирина IX в новообразовании века и окружающих тканях [2]. Перед хирургическим лечением 15 пациентам была проведена инцизионная биопсия новообразования с гистологическим исследованием.

Наиболее часто — у 152 (63,1%) пациентов новообразование локализовалось на нижнем веке, на верхнем веке — у 89 (36,9%), причем поражение нижнего века при злокачественных новообразованиях составляло 74% (40 пациентов), а при доброкачественных — 62,9% (112 пациентов).

Всем пациентам была выполнена резекция век в пределах здоровых тканей, отступя от видимых границ опухоли 1—2 мм при доброкачественных и как минимум 3 мм при злокачественных новообразованиях или подозрении на них. Во всех случаях была выполнена одномоментная пластика дефекта века. Выбор метода реконструкции век основывался на размере колобомы, ее локализации и структурных особенностях тканей пациента (эластичность, растяжимость, наличие избытка кожи и т.п.). При простом сопоставлении краев дефекта века заднюю пластинку ушивали край в край, при необходимости выполняли кантолиз. В случае отсутствия тарзальной пластинки с одной из сторон фиксацию производили к сохранной части связки век или надкостнице края орбиты. При закрытии больших дефектов применяли перемещенные кожно-мышечные лоскуты (Tenzel, Mustard), свободные тарзоконъюнктивальные, мукопериостальные и свободные кожные трансплантаты, а также сложные реконструкции (по Huges, Hawes, Cutler—Beard). Последние методики, предполагающие временное закрытие глазной щели, у пациентов с единственно видящим глазом не применяли. Во всех случаях после обширных реконструкций век применяли пластырные заклейки, в ряде случаев — бинтовые повязки.

Фрагменты, резецированные во время операции, подвергались стандартному гистологическому исследованию (в НИИ глазных болезней РАМН А.А. Федоровым и в РОНЦ им. Н.Н. Блохина). В результате гистологического исследования в подавляющем большинстве случаев (178 пациентов, 73,9%) были выявлены доброкачественные новообразования (интрадермальный невус, трихоэпителиома, папиллома и кератоакантома). У 54 (22,4%) пациентов гистологическая картина соответствовала БКР, у 5 (2,1%) пациентов — ПКР, у 3 (1,2%) пациентов — аденокарциноме сальной железы и в 1 (0,4%) случае была диагностирована меланома. БКР в зависимости от клинических особенностей был представлен тремя формами. Узловая форма встречалась на 32 глазах, у 13 пациентов имела место язвенная форма и у 9 — морфеаподобная форма опухоли. Последняя представляла определенные сложности не только в определении объема резекции, но и в установлении диагноза, некоторые длительно лечились по поводу блефарита.

В 9 случаях БКР и 1 случае ПКР опухоль была рецидивом после ранее проведенного лечения: у 4 пациентов после лучевой терапии и у 5 — после лазерной эксцизии. Важно отметить, что в этих случаях было отмечено быстрое локальное прогрессирование образования и значительные деформации, колобомы и дефекты края век.

Пациенты со злокачественными новообразованиями находились под диспансерным наблюдением, осмотр проводили не реже 1 раза в 6 мес. Средний срок наблюдения составил для пациентов с доброкачественными новообразованиями 8,4±3,8 мес, со злокачественными 24,5±14,8 мес.

В качестве результата оценивали работу век, их структуру (сохранность края века), наличие лагофтальма, заворота, выворота, ретракции век, а также приемлемый косметический вид (контур края век, цвет, наличие рубцовых деформаций и гипертрофии тканей, натяжение) и частоту рецидивирования.

Результаты и обсуждение

Полнослойная резекция века была произведена у 241 пациента с новообразованиями век. Горизонтальные размеры образовавшейся колобомы составляли от 5 до 28 мм (в среднем 15,4±6,8 мм). Края дефекта ушивали с минимальным натяжением за счет прямого закрытия колобомы (включая отсечение наружной связки века) или перемещения окружающих тканей, пересадки свободных лоскутов, а также их комбинирования.

Прямое закрытие дефекта произведено у 182 (75,5%) пациентов, из них кантотомия и кантолиз выполнены у 64 (34,6%) пациентов. В большинстве случаев (164 пациента, 90,1%) этот способ пластики применен после резекции при доброкачественных новообразованиях, в остальных 9,9% диагностирован БКР (18 пациентов). Размеры колобомы после резекции новообразования чаще всего не превышали 1/3 длины века, однако в ряде случаев дефект превышал это значение, но эластичность и растяжение тканей века позволили сопоставить края напрямую. В этой группе пациентов результаты были оценены нами как отличные, поскольку функционирование и анатомия век (их краев) не были нарушены ни в одном случае, косметический результат был хорошим (рис. 1).

Рисунок 1. Пациентка с интрадермальным невусом верхнего века: а — до операции; б — через 2 мес после резекции верхнего века с пластикой дефекта прямым сопоставлением краев.
У 24 (13,1%) пациентов было отмечено обнажение тарзальных швов, что, вероятно, нельзя однозначно отнести к осложнениям. Однако ни в одном случае это не привело к расхождению краев раны. В 4 (2,3%) случаях со стороны конъюнктивы прорезались тарзальные швы, что привело к эрозии роговицы. После их снятия эпителизация роговицы наступила в течение 1 сут. У 5 (2,7%) пациентов в сроки менее 8 сут после операции были сорваны тракционные швы с края века, что потребовало повторного их наложения. У 10 пациентов тракционные швы были сорваны в сроки от 8 до 11 дней, в результате чего по краю века в области краев дефекта сформировалась «вырезка» глубиной до 4 мм. Однако во всех случаях в течение 1 мес дефект полностью затягивался за счет вторичного натяжения.

В 7 случаях вследствие соприкосновения роговицы с тракционными швами возникла ее эрозия.

В остальных случаях (59 пациентов, 24,5%) для реконструкции применяли различные варианты свободных и перемещенных тарзоконъюнктивальных и кожно-мышечных лоскутов. Горизонтальные размеры образовавшейся колобомы составляли от 13 до 28 мм (в среднем 18,5±4,3 мм). Гистологическое исследование в большинстве случаев показало наличие злокачественных новообразований: у 36 (61%) пациентов БКР, у 5 (8,5%) пациентов ПКР, у 1 (1,7%) пациента меланомы и у 3 (5,1%) пациентов аденокарциномы сальной железы. В 14 (23,7%) случаях были выявлены доброкачественные новообразования: интрадермальный невус (9), трихоэпителиома (3), кератоакантома (2).

Способ закрытия дефекта века зависел от его размера и локализации. При размере колобомы, превышающем 1/3 века, но не превосходящем 2/3 его длины, в 41 (69,5%) случае мы использовали перемещенный полукружный кожно-мышечный лоскут (по Tenzel) или ротационный кожно-мышечный лоскут (по Mustarde). Дефект задней пластинки века восполняли перемещенным надкостничным лоскутом края орбиты (17 глаз), свободным надкостничным лоскутом (6 глаз) или тарзоконъюнктивальным лоскутом с верхнего века (5 глаз). У 6 (14,6%) пациентов после операции отмечалась эритема края нижнего века в наружной трети. В двух случаях через 1 мес после операции отмечался рубцовый выворот нижнего века, который не потребовал хирургической коррекции, поскольку на фоне курса массажа положение века было нормализовано в течение 1,5 мес. У 1 пациентки после резекции нижнего века с пластикой перемещенным кожно-мышечным и тарзоконъюнктивальным лоскутами отмечался паралитический лагофтальм. Неподвижность реконструированного нижнего века сохранялась 4,5 мес, после чего подвижность века постепенно восстановилась к 6 мес. Случаев отторжения перемещенного/свободного лоскута или расхождения краев раны не было. Учитывая функциональный и косметический аспекты, эффект операции в подавляющем большинстве случаев был расценен нами как отличный (рис. 2).

Рисунок 2. Пациентка с БКР нижнего века: а — до операции; б — через 12 мес после резекции нижнего века с пластикой дефекта тарзоконъюнктивальным лоскутом на нож ке и перемещенным кожно-мышечным лоскутом по Mustarde.

При новообразованиях нижнего века, занимавших более 1/3 века, и недостаточной растяжимости пальпебральных тканей у 11 (18,6%) пациентов была выполнена пластика дефекта с использованием перемещенного тарзоконъюнктивального лоскута с верхнего века (по Hughes). Дефект передней пластинки закрывали перемещенным кожно-мышечным лоскутом или пересадкой свободного кожного лоскута с задней поверхности ушной раковины или предушной области. Второй этап, заключающийся в отсечении тарзоконъюнктивального лоскута на границе верхнего и нижнего век и пластике наружной пластинки, проводили через 6—8 нед после первого вмешательства. У пациентов этой группы осложнений в виде ретракции нижнего века, лагофтальма, отторжения лоскута, аномального роста ресниц, кератопатии не возникало. У 2 (18,2%) пациентов после операции отмечалась эритема края нижнего века. В 1 (9,1%) случае наблюдалась ретракция верхнего века. Во всех случаях после операции был достигнут хороший функциональный, а через 3 мес — отличный косметический результат.

При локализации колобом на верхнем веке и их размерах, превосходящих 1/3 его длины, а также недостаточной растяжимости соседних тканей для закрытия колобомы в 5 случаях использовали перемещенный сложный лоскут с нижнего века (по Cutler—Beard). Через 3 нед выполняли второй этап. В этой группе больных также был достигнут хороший функциональный и косметический результат. Осложнений, таких как ретракция век, отторжение лоскута или птоз верхнего века, не было отмечено ни в одном случае.

На протяжении всего срока послеоперационного наблюдения рецидив злокачественного новообразования возник у 1 (1,8%) пациента. В этом случае опухоль имела строение аденокарциномы сальной железы, размер колобомы нижнего века после ее удаления составлял 26 мм, была выполнена пластика дефекта перемещенным кожно-мышечным лоскутом по Tenzel. Через 4 мес после операции в связи с рецидивом новообразования (гистологически подтвержден) пациенту в МОКБ была проведена брахитерапия с положительным эффектом. На протяжении 2,5 года рецидива не отмечалось. Дальнейшее наблюдение было прервано в связи со смертью пациента по причине, не связанной с аденокарциномой нижнего века.

В одном случае аденокарциномы сальной железы был заподозрен рецидив опухоли, однако при гистологическом исследовании измененного участка века наличия злокачественных клеток не выявили.

Закрытие полнослойного дефекта век всегда требует выполнения адекватной реконструкции, обеспечения полноценного функционирования и, что немаловажно, достижения приемлемого косметического результата. При удалении доброкачественных новообразований крайне желательно, чтобы внешний вид после операции не уступал предоперационному. Для достижения этих целей существует большое разнообразие методов восстановления структуры и функции век после полнослойных резекций в зависимости от размера дефекта [7, 11, 20, 22, 29].

Прямое сопоставление краев дефекта (включая отсечение наружной связки) — наиболее предпочтительный способ закрытия дефекта век, однако, согласно общепринятым рекомендациям, данный метод применим при размерах колобомы, не превосходящих 1/3 длины века. Нами этот метод был использован в ряде случаев, когда размер дефекта превышал рекомендуемые. При определенных структурных характеристиках тканей век (наличие избытка тканей и их хорошей эластичности) прямое закрытие дефекта век может использоваться и при колобомах, занимающих более 1/3 века, с отличными функциональными и косметическими результатами. Наши данные подтверждаются работой V. Thaller и соавт. и работами других авторов, в которых показано, что и более обширные дефекты век могут быть закрыты даже в условиях значительного натяжения тканей. По мнению авторов, в течение первых 2 сут натяжение уменьшается за счет так называемого «феномена механического сдвига тканей» [5, 10, 28]. Принципиальным различием было то, что авторы ушивали дефекты век со значительным натяжением тканей, закрывая колобомы размером до 26 мм. Авторы полагают также, что такое исключительно сильное натяжение приводит к изменению кривизны века, смещению глаза кверху и кзади на реконструированном веке, а в последующем — к растяжению пальпебральных тканей с полным восстановлением предоперационных пропорций века [28]. К немаловажным преимуществам этого способа следует отнести отсутствие осложнений, обусловленных гипертрофией краев век, столь характерных для тарзоконъюнктивальных лоскутов.

У 11 пациентов для восстановления нижнего века было использовано перемещение тарзоконъюнктивального лоскута с верхнего века по Hughes. При данном виде пластики описано множество осложнений, таких как выворот нижнего века, ретракция верхнего и/или нижнего век, расхождение краев [12]. Кроме того, одной из серьезных, но относительно редких (4,8%) проблем в отдаленные сроки является эритематозная гипертрофия нижнего века после пластики по Hughes или после использования тарзоконъюнктивального транспозиционного лоскута по Hawes [18, 19]. Это состояние необходимо отличать от рецидива опухоли, проблем приживления лоскута и т.д. Однако особенности изменений края века и отсроченность его появления (обычно средние сроки составляют 2,5 мес после второго этапа) могут указывать на развитие именно этого осложнения [18]. Несмотря на то что осложнения при пластике свободным тарзоконъюнктивальным лоскутом встречаются достаточно часто [16], в нашей практике был отмечен 1 случай ретракции верхнего века и 2 случая эритемы края нижнего века.

Реконструкция верхнего века является более сложной задачей, чем восстановление нижнего века, существует достаточно много методик закрытия больших дефектов верхнего века, однако у всех этих методик есть свои достоинства и недостатки [1, 9, 13, 15, 21, 27]. При закрытии дефектов верхнего века особенно важны сохранение подвижности, правильное положение (отсутствие птоза или ретракции), отсутствие трихиаза и гладкая поверхность слизистой, чтобы предотвратить травматизацию роговицы. Полное смыкание век необходимо для предотвращения экспозиционной кератопатии. В нашем исследовании мы использовали перемещенный кожно-мышечный лоскут по Tenzel и перемещенный композитный лоскут с нижнего века по Cutler—Beard. При использовании последнего наиболее часто в литературе описаны такие осложнения, как выворот нижнего и заворот верхнего век [7, 9]. В нашем исследовании положение век после второго этапа реконструкции во всех случаях было правильным.

Для восстановления передней пластинки век в ряде случаев нами были использованы свободные кожные лоскуты, взятые из ретро- или преаурикулярной области. Хорошему приживлению кожных трансплантатов в периокулярной области способствуют богатое кровоснабжение, обеспечивающее реваскуляризацию лоскута, и наличие коллаген-продуцирующих фибробластов, способствующих полноценной его адгезии [16, 25]. Хотя, по данным I. Leibovitch и соавт. [17], после пересадки полнослойного кожного трансплантата в 15% случаев и определяются различные осложнения (гипертрофия или сокращение трансплантата, частичное или полное отторжение лоскута), значимых изменений кожного трансплантата у наших пациентов отмечено не было.

Таким образом, представленные результаты реконструкции век после полнослойной резекции по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований свидетельствуют о хорошей функциональной и косметической реабилитации пациентов и низком уровне осложнений.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail