ИМ — инфаркт миокарда

ИСА — инфарктсвязанная артерия

КА — коронарная артерия

ОИМпST — острый ИМ с подъемом сегмента ST

ОКС — острый коронарный синдром

СД — сахарный диабет

УГК — уровень глюкозы крови

ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства

PSM (propensity score matching) — случайный отбор подобного по вероятности

Чрескожные вмешательства на коронарных артериях («чрескожные коронарные вмешательства» — (ЧКВ) — основная тактика реперфузии у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST), позволяющая снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2]. В ряде исследований отмечено, что наличие гипергликемии у пациентов с ОИМпST может значительно снизить эффективность ЧКВ [3—5]. В то же время с 1985 по 2008 г. число пациентов с гипергликемией при поступлении увеличилось с 22 до 50% [6]. Известно, что стрессовая гипергликемия сочетается с развитием гиперинсулинемии и инсулинорезистентностью и может наблюдаться как у больных сахарным диабетом (СД), так и без СД в анамнезе [7]. При этом наличие гипергликемии при поступлении ассоциируется с увеличением летальности вне зависимости от наличия СД и изначально выбранной тактики реперфузии [8].

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния гипергликемии на результаты ЧКВ у пациентов с ОИМпST.

Анализированы данные госпитального регистра, который содержит информацию обо всех экстренных ЧКВ, выполненных у пациентов с ОИМпST в Тюменском кардиологическом научном центре с 2005 г.

У всех больных определяли уровень глюкозы в плазме венозной крови при поступлении. Гипергликемию определяли при уровне глюкозы крови (УГК) ≥7,77 ммоль/л (140 мг/дл) [9]. В анализ включены все пациенты вне зависимости от наличия СД в анамнезе.

Основную группу составили 511 пациентов c ОИМпST и УГК ≥7,77 ммоль/л. Группу сравнения составили 579 пациентов с ОИМпST и УГК <7,77 ммоль/л. Всем пациентам в период с 2005 по 2015 г. выполнены первичные ЧКВ.

В обеих группах анализировали следующие показатели: время от начала болевого синдрома до поступления в стационар, время от поступления в стационар до раздувания баллона в коронарной артерии — КА (время дверь—баллон).

У всех пациентов оценивали степень кровотока в коронарной артерии, снабжающей зону острого инфаркта миокарда (инфарктсвязанной артерии — ИСА) по шкале TIMI. Непосредственный ангиографический успех определяли как полное (TIMI 3) восстановление коронарного кровотока в ИСА. При оценке результатов вмешательства анализировали следующие показатели: смертность, частоту рецидивов инфаркта миокарда (ИМ), тромбозов стентов, развития феномена no-reflow, который определялся как отсутствие адекватной перфузии миокарда после восстановления коронарного кровотока по данным ангиографии. Кроме того, оценивали комбинированный показатель MACE (major adverse cardiac events), включающий смерть, рецидив ИМ, тромбоз стента на госпитальном этапе.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических прикладных программ («SPSS Inc.», версия 23.0). Результаты представлены в виде М±SD при нормальном распределении; при асимметричном распределении значения представлены медианой (Ме) с интерквартильным размахом в виде 25-го и 75-го процентилей. Распределение количественных переменных определяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. При сопоставлении количественных переменных при нормальном распределении использовали критерий t Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, применяли непараметрический критерий Манна—Уитни. Для сопоставления качественных переменных использовали критерий χ². Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05. Для оценки взаимосвязи УГК и развития осложнений на госпитальном этапе применяли многофакторный анализ — метод пошаговой бинарной логистической регрессии. Для достижения сопоставимости групп и исключения вероятности систематической ошибки при оценке влияния гипергликемии на частоту развития осложнений на госпитальном этапе применяли метод случайного отбора подобного по вероятности (propensity score matching — PSM). При формировании групп использовали показатели уравнения бинарной логистической регрессии для всех переменных, по которым определялись исходные межгрупповые различия.

Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. При анализе выявлено, что больные основной группы были старше, среди них реже встречались мужчины. СД в анамнезе, артериальная гипертония, хронические болезни почек статистически значимо чаще определялись у пациентов с гипергликемией. Класс острой сердечной недостаточности по Killip также был выше у пациентов основной группы. При оценке периода от начала болевого синдрома до поступления в стационар статистически значимых различий между группами не выявлено.

При анализе ангиографической характеристики (табл. 2) поражение огибающей ветви левой КА статистически значимо чаще встречалось в группе с нормальными УГК. Однососудистое поражение коронарного русла также статистически значимо чаще встречалось у пациентов с УГК. Трансрадиальный доступ чаще применялся у пациентов основной группы.

После проведения процедуры PSM сформированы 2 группы по 345 пациентов. Группы полностью сопоставимы по клиническим и ангиографическим характеристикам (см. табл. 1, 2).

При анализе госпитальных результатов вмешательств (табл. 3) выявлено, что непосредственный их ангиографический успех статистически значимо чаще наблюдался в группе пациентов с нормальными УГК. При этом основные неблагоприятные кардиоцеребральные исходы (MACE) чаще встречались у пациентов с гипергликемией. Смертность также была выше в группе пациентов с гипергликемией. Феномен no-reflow статистически значимо чаще определялся в группе больных с гипергликемией. Однако по таким показателям, как тромбоз стента и рецидив ИМ, между группами не выявлено статистически значимых различий.

При анализе госпитальных результатов (см. табл. 3) после применения метода PSM выявлено, что у пациентов с гипергликемией при поступлении смертность была статистически значимо выше. При этом не определялось различий по таким показателям, как непосредственный ангиографический успех, тромбоз стента, рецидив ИМ, развитие феномена no-reflow, развитие основных неблагоприятных кардиальных исходов.

По результатам бинарной логистической регрессии, наличие гипергликемии при поступлении (≥7,77 ммоль/л) являлось независимым предиктором смерти на госпитальном этапе (отношение шансов 2,6 при 95% доверительном интервале от 1,4 до 4,8; р=0,002).

Полученные результаты подтверждают ряд опубликованных ранее данных, в которых отмечалось увеличение смертности и частоты развития основных неблагоприятных исходов (MACE) у пациентов с гипергликемией [3—5]. Основные неблагоприятные эффекты гипергликемии связаны с увеличением частоты развития тромботических осложнений, которые развиваются за счет одновременного зависимого от инсулина нарушения системы фибринолиза и глюкозозависимой активации системы коагуляции [10]. Так, в исследовании HORIZON-AMI показано, что УГК при поступлении являлся независимым прогностическим фактором ранней и отдаленной смерти после первичных ЧКВ [3]. При анализе данных 5866 пациентов, включенных в регистр острого коронарного синдрома Германии (ACOS), показано, что пациенты с гипергликемией (>8,3 ммоль/л) характеризовались более частым развитием кардиоцеребральных осложнений, включающих смерть, рецидив ИМ, инсульт и повторную госпитализацию [4]. В исследовании J. Zhang и соавт. [5] обнаружено более частое развитие тромбоза стента у пациентов с гипергликемией без СД в анамнезе, что противоречит результатам нашего исследования. По нашим данным, у пациентов с гипергликемией не отмечалось увеличения частоты тромбозов стента на госпитальном этапе.

Известно, что состояние гипергликемии характеризуется микроциркуляторной обструкцией [11]. Отмечено, что при гипергликемии увеличивается частота неполного восстановления коронарного кровотока и более частое развитие феномена no-reflow [4, 12], что подтверждается полученными нами результатами.

Необходимо отметить, что в настоящее время не сформировано единой терминологии, описывающей повышенный УГК у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). В отечественной и зарубежной литературе встречаются такие понятия как «стрессовая гипергликемия» («stress hyperglycemia»), «острая гипергликемия» («acute hyperglycemia»), «гипергликемия при поступлении» («admission hypeglycemia») [7]. Диабетический комитет Американской ассоциации сердца (AHA) рекомендует считать гипергликемией УГК крови при поступлении более 140 мг/дл (≥7,7 ммоль/л) у пациентов с ОКС вне зависимости от статуса СД [9]. Некоторые авторы не разделяют такой подход, полагая, что у пациентов с СД в анамнезе УГК могут быть выше [7]. В нашем исследовании среди больных с гипергликемией при поступлении (≥7,7 ммоль/л) у каждого третьего (30,7%) имелся СД, тогда как в группе без гипергликемии этот показатель был лишь 4,6%. С учетом этого подход, при котором у пациентов с СД применялись бы свои критерии для верификации гипергликемии (более высокий порог УГК), представляется актуальным. Тем не менее в ряде исследований отмечено, что только повышенный УГК, а не наличие СД является неблагоприятным прогностическим фактором, ассоциированным со смертностью после ЧКВ [6, 13]. При этом у пациентов с СД наблюдается увеличение летальности в отдаленном периоде [14].

Результаты нашего исследования показали, что пациенты с гипергликемией старше и находились в более тяжелом клиническом состоянии. Эти различия характерны для многих исследований, посвященных изучению гипергликемии при ОКС [3—5]. При наличии исходных межгрупповых различий всегда возникает вопрос о возможном влиянии этих показателей на полученные результаты. В нашем исследовании с помощью бинарной логистической регрессии подтверждена связь гипергликемии и смертности на госпитальном этапе. Более того, после применения метода PSM мы добились полной сопоставимости групп по клиническим и ангиографическим показателям. Между группами определись статистически значимые различия по летальности. Кроме того, для пациентов с гипергликемией характерно более частое развитие основных неблагоприятных кардиальных исходов (MACE) и феномена no-reflow, однако эти различия статистически незначимы.

Ввиду негативного влияния гипергликемии на результаты ЧКВ у пациентов с ОИМпST это состояние обусловливает необходимость своевременной диагностики и адекватной терапии. Однако допустимый порог снижения и целевые УГК до сих пор не определены и являются предметом дискуссий. Современные рекомендации определяют подход к коррекции УГК как «строгий, но не слишком строгий», рекомендуя добиваться концентрации глюкозы в плазме ниже 11 ммоль/л. С одной стороны, это противоречит результатам многих исследований, продемонстрировавших худшие результаты лечения и при меньших пороговых УГК. С другой стороны, при более агрессивной терапии велика вероятность слишком резкого снижения УГК (< 5ммоль/л) и развития гипогликемии, что является еще более неблагоприятным прогностическим фактором [15]. В связи с существующими противоречиями очевидна необходимость дополнительных исследований для разработки единых, вероятно персонифицированных, стандартов коррекции гипергликемии у пациентов с ОИМпST.

ЧКВ у пациентов с ОИМпST и гипергликемией характеризуются увеличением летальности и развитием основных неблагоприятных кардиальных исходов. Наличие гипергликемии при поступлении является независимым предиктором смерти на госпитальном этапе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.