алло-ТГСК — трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток

алло-ТКМ — трансплантация аллогенного костного мозга

ИТК — ингибитор тирозинкиназ

КМ — костный мозг

КТ — компьютерная томография

ЛУ — лимфатические узлы

МРБ — минимальная резидуальная болезнь

МПЗ — миелопролиферативное заболевание

МПС — миелопролиферативный синдром

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РТПХ — реакция трансплантат против хозяина

ТКМ — трансплантация костного мозга

В классификацию миелоидных новообразований, предложенную ВОЗ в 2008 г., под рубрикой «миелоидные неоплазии, ассоциированные с эозинофилией и перестройками генов PDGFRA, PDGFRB и FGFR1» [1], включено заболевание, впервые описанное в 1992 г. L. Abruzzo и соавт. [2], сообщившими о 3 случаях Т-лимфобластной лимфомы с эозинофилией и развитием в дальнейшем миелопролиферативного заболевания (МПЗ). Спустя 3 года R. Inhоrn и соавт. [3] предположили, что лимфобластная лимфома с эозинофилией и миелоидной пролиферацией и транслокацией t (8;13)(р11;q11) является самостоятельным заболеванием. В этом же году D. Macdonald и соавт. [4] впервые предложен термин «8р11 миелопролиферативный синдром», или «синдром стволовой клетки лимфомы/лейкоза» (8р11 МПС; СКЛЛ). Эта патология представляет собой бифенотипическую опухоль, имеющую черты негативного по BCR/ABL миелопролиферативного заболевания и лимфомы, чаще из Т-клеточных предшественников. Характерная для 8р11 МПС транслокация (8;13) приводит к образованию химерного гена, состоящего из тирозинкиназного домена FGFR1 (ген рецептора фактора роста фибробластов 1-го типа) и других генов (наиболее часто гена ZNF198 у 40% больных). Химерный ген кодирует белок с конститутивной тирозинкиназной активностью, индуцирующей через различные сигнальные пути и прежде всего посредством STАT5 [5] пролиферативную активность клеток.

Помимо гена ZNF198 партнером FGFR1 могут быть еще около 15 известных генов, среди которых встречаются CEP110 (у 9%) и FOP (у 9%), расположенные в локусах 9q33 и 6q27. Реже выявляются слияния с генами BCR (22q11), HERV-K (19q13), FGFR10P2 (12p11), TIFI (7q34), MYO/8A (17q23) [6], TPR [7]. В доступной литературе приведены более 60 описаний 8р11 МПС, с 2008 г. получившее название «миелопролиферативное и лимфоидное заболевание с реаранжировкой гена FGFR1» [8—13]. Болеют чаще мужчины. Средний возраст больных, описанных в опубликованных наблюдениях, составляет 30 лет. В дебюте заболевания большинство пациентов никаких жалоб не предъявляют, а нейтрофильный лейкоцитоз, нередко с эозинофилией, является случайной врачебной находкой. В дальнейшем для клинической картины характерно появление В-симптомов: слабости, ночной потливости, потери массы тела, лихорадки. Уже при первичном обследовании примерно в 50% случаев в крови могут выявляться бластные клетки, увеличение количества эозинофилов, моноцитоз. Количество лейкоцитов может колебаться в пределах (4—400)·10⁹/л, возможна также лейкопения. Содержание гемоглобина находится в пределах нормы или снижено, а количество тромбоцитов как резко снижено, так и умеренно повышено. У ряда больных наблюдается увеличение размеров лимфатических узлов (ЛУ), печени и селезенки. В редких случаях определяется разрастание лимфоидной ткани в миндалинах, легких, молочных железах. При цитологическом исследовании костного мозга (КМ) выявляют характерные гиперклеточность, расширение миелоидного ростка и нормальное количество бластных клеток. В гистологических препаратах ЛУ обычно обнаруживают лимфоидную инфильтрацию со значительным количеством клеток гранулоцитарного ростка, эозинофильных генераций. Фенотип опухолевых клеток КМ и ЛУ может быть различным, однако цитогенетические исследования, включая FISH-метод, выявляют одну и ту же транслокацию с участием 8р11 как в миелоидных, так и в лимфоидных клетках [6, 8, 14—18].

Лимфаденопатия и развитие Т-лимфобластной лимфомы чаще встречается при наличии транслокации t (8;13) [4], в то время как для больных с транслокацией t (8;9)(p11;q34) [14] лимфаденопатия менее характерна, но у них более часто отмечаются моноцитоз и вовлечение в патологический процесс миндалин. У пожилых больных чаще выявляется транслокация t (8;22)(p11;q11), при этом высокий лейкоцитоз сопровождается наличием в крови не эозинофилии, а базофилии [15—19].

Заболевание протекает агрессивно. Несмотря на единичные описания успешного применения химиотерапии, оптимистичные результаты последних клинических испытаний [16, 20] и даже достижение полной цитогенетической ремиссии у больного в результате терапии α-интерфероном (цит. по [17]), полихимиотерапия у большинства пациентов позволяет получить лишь частичный ответ или стабилизацию состояния, за которыми неизбежно следует прогрессирование заболевания.

Установлено, что некоторые ингибиторы протеинкиназ могут воздействовать на заболевания, протекающие с вовлечением гена FGFR1. Одним из них является зарегистрированный в Европе и США в качестве средства терапии резистентных форм хронического миелолейкоза ингибитор тирозинкиназ (ИТК) понатиниб [21, 22]. При этом применение понатиниба для терапии позитивных по FGFR1 неоплазий возможно только вне утвержденных показаний. На момент подготовки публикации понатиниб не зарегистрирован в Российской Федерации.

Несколько ИТК, которые изначально позиционировались как ингибиторы рецепторов фактора роста эндотелия сосудов для применения в онкологии, продемонстрировали в доклинических исследованиях аналогичную активность и в отношении рецепторов факторов роста фибробластов. Среди этих препаратов довитиниб (TKI258), цедираниб (AZD2171), бриватиниб (BMS-540215) и ряд других находятся на разных фазах клинических испытаний [23]; сорафениб и нинтеданиб (ингибитор VEGFR, PDGFR, FGFR1—3, FLT3, Src) зарегистрированы в России в 2007 и 2015 г.

При проведении доклинических экспериментов in vitro и in vivo установлено, что химерные протеинкиназы ZMYM2-FGFR1, BCR-FGFR1 и CEP110-FGFR1 способны активировать киназные пути Src. Ингибирование функций протеинов семейства Src вызывало апоптоз и смерть клеток с указанными химерными генами, в связи с чем сделан вывод, что активация пути Src является важным онкогенным фактором для развития и прогрессирования положительных по FGFR1 неоплазий [24]. Из препаратов, обладающих анти-Scr-активностью, в Российской Федерации доступны дазатиниб и бозутиниб. Оба ИТК зарегистрированы для применения при хроническом миелолейкозе. Следует отметить, что в экспериментах in vitro эффективны только высокие концентрации дазатиниба, а по результатам доклинических экспериментов in vivo в случае наличия химерного протеина BCR-FGFR1 дазатиниб неэффективен в противоположность к воздействию при наличии ZMYM2-FGFR1 CEP110-FGFR1. Таким образом, ингибирование киназ Src можно рассматривать как одну из составляющих терапии у пациентов с синдромом стволовой клетки лимфомы/лейкоза, однако ожидаемая эффективность ИТК может быть сниженной.

Данное предположение подтверждено на практике. Несколько сообщений описывают скромную клиническую эффективность множественных киназных ингибиторов с анти-FGFR1-активностью у пациентов с реарранжировками FGFR1. В случае позитивного по BCR-FGFR1 миелопролиферативного заболевания, протекающего клинически как B-острый лимфобластный лейкоз, комбинация сорафениба с гидроксимочевиной привела только к временному снижению лейкоцитоза, а в дальнейшем развились быстрый рецидив заболевания, прогрессирование и смерть пациента [25]. У другого пациента с химерным геном ZNF198-FGFR1 и миелопролиферативным заболеванием результатом терапии ИТК мидостаурином также было некоторое снижение лейкоцитоза, лимфаденопатии и спленомегалии, но без эффекта по отношению к гистологической картине КМ и цитогенетическим маркерам [26]. Во втором случае применения мидостаурина в сочетании с курсом химиотерапии hyper-CVAD позволило получить у пациентки клинико-гематологическую и цитогенетическую ремиссию в течение 6 мес с последующей потерей ответа и прогрессированием заболевания [27].

Недавно описанный случай первого применения понатиниба у пациента с трехлинейным T/B/миелоидным смешанным фенотипом острого лейкоза с химерным геном BCR-FGFR1 [t (8;22)(p11;q11)] продемонстрировал возможность получения клинического ответа. Быстро прогрессирующая лимфаденопатия регрессировала при монотерапии понатинибом после неэффективного применения курса химиотерапии hyper-CVAD [28, 29], перед выполнением трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК). Применение понатиниба после алло-ТГСК также позволило значительно снизить уровень минимальной резидуальной болезни (МРБ), определяемой с помощью количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени для транскрипта BCR-FGFR1. Однако после развития реакции трансплантат против хозяина использовали (РТПХ), сопровождавшейся повышением активности трансаминаз, понатиниб был отменен, что привело к значительному росту уровня МРБ.

В настоящее время единственным вариантом лечения, позволяющим надеяться на выздоровление, является алло-ТГСК [8, 30—35]. C. Jackson и соавт. [8], анализируя результаты алло-ТГСК у 14 больных с 8р11 МПЗ/МПС), отметили, что средняя безрецидивная выживаемость в этой группе достигала 2 лет — в 2 раза продолжительнее, чем у больных не подвергшихся алло-ТГСК [15]. По-видимому, понатиниб или другие ИТК, способные воздействовать на мишень FGFR1, могут быть применены в сочетании с химиотерапией только в качестве связующего звена по отношению к алло-ТГСК.

Ниже мы приводим описание случая с 8р11 МПЗ у больной, наблюдающейся в Гематологическом научном центре (ГНЦ) с марта 2014 г., у которой применялась терапия дазатинибом, после чего выполнена трансплантация аллогенного костного мозга (алло-ТКМ).

Больная С.Н.Г., 1975 года рождения, обратилась в отделение хронических миелопролиферативных заболеваний ФГБУ ГНЦ МЗ РФ в марте 2014 г. с жалобами на кожный зуд, гиперемию кожи шеи, болезненность, возникающую при пальпации задней поверхности шеи. Наблюдалась у дерматолога по поводу атопического дерматита на протяжении 6 лет, получала локальную терапию мазями, содержащими глюкокортикостероидные гормоны, антигистаминные средства. Из сопутствующих заболеваний отмечены хронический пиелонефрит, гиперплазия эндометрия. В клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз (39,5·10⁹/л) со сдвигом до миелоцитов (8%), эозинофилией (4%; абс. число эозинофилов 1,58·10⁹/л), умеренным снижением концентрации гемоглобина (109 г/л). В повторном анализе крови (5.03) отмечено дальнейшее увеличение количества лейкоцитов (47,2·10⁹/л), миелоцитов (12,5%), эозинофилов 6,7% (3,1·10⁹/л), снижение гемоглобина концентрации (104 г/л) и количества тромбоцитов (156·10⁹/л). В биохимическом анализе крови выявлено снижение сывороточного железа. Размер селезенки достигал 120×50 мм. На боковой поверхности шеи пальпировались увеличенные до 1,5 см умеренно болезненные ЛУ, спаянные между собой. Больная с предварительным диагнозом «хронический миелолейкоз, хроническая фаза» направлена в ГНЦ для дальнейшего обследования. При осмотре предъявляла жалобы на слабость, умеренную потливость, периодически возникающие умеренные оссалгии. Результаты объективного исследования: кожные покровы чистые, явления дерматита на задней поверхности шеи. Периферические шейные ЛУ увеличены до 1,5 см умеренно болезненные, подмышечные ЛУ — единичные, мягко эластической консистенции диаметром до 0,7 см. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Отеков нет. В гемограмме лейкоцитоз 54,6·10⁹/л, гемоглобин 119 г/л, тромбоциты 140·10⁹/л, миелоциты 7%, метамиелоциты 5%, п/я 14%, с/я 59%, э. 7% (абс. число эозинофилов 3822·10⁹/л). Дополнительное обследование позволило исключить предполагавшийся диагноз хронического миелолейкоза. В миелограмме: миелоциты (нейтрофильные 14%, эозинофильные 0,5%), метамиелоциты 4,5%, палочкоядерные нейтрофилы 28%, эозинофилы 1,5%, сегментоядерные нейтрофилы 39%, лимфоциты 20%, моноциты 0,5%, нормобласты (полихроматофильные 2%, ортохромные 8%), мегакариоцитов мало, КМ гиперклеточный. При стандартном цитогенетическом исследовании (рис. 1) в 20 метафазах выявлен кариотип 46, ХХ, t (8;13)(p11;q12) [20], Ph′-хромосома не выявлена. При FISH-исследовании (рис. 2 и далее) в 85% ядер клеток обнаружена транслокация с вовлечением локуса гена FGFR1 (8p11). Транслокация t (9;22)(q34;q11) не выявлена. Делеции и транслокации с вовлечением локусов генов PDGFRA (4q12) и PDGFRB (5q32—33) также не найдены. При молекулярно-генетическом исследовании периферической крови химерный транскрипт BCR-ABL (р210) методом ПЦР не найден; клетки с мутацией V617 °F гена Jak2 не выявлены.

Гистологическая картина КМ (рис. 3): гиперклеточный КМ, резкое расширение гранулоцитарного ростка с выраженным промежуточным пулом и многочисленными клетками эозинофильного ряда, умеренно сниженное число мегакариоцитов, сужение эритроидного ростка.

В связи с наличием у больной увеличенных периферических ЛУ выполнена биопсия Л.У. Цитологическое исследование ЛУ: отпечатки гиперхромные, состав клеточный, представлен зрелыми лимфоидными клетками и клетками гранулоцитарного ряда. Миелоциты 0,4%, палочкоядерные нейтрофилы 1,6%, сегментоядерные нейтрофилы 14%, эозинофилы 4%, пролимфоциты 2%, лимфоциты 76%. Встречаются поля зрения с количеством бластов до 15%, в частых полях зрения эозинофилы и макрофаги, встречаются тучные клетки. Гистологическая и иммуногистохимическая картина ЛУ: на большом протяжении лимфоидная ткань замещена пролифератом, принадлежащим элементам гранулоцитарного ряда. Элементы гранулоцитопоэза представлены небольшим количеством незрелых форм, достаточно выраженным промежуточным пулом, преобладанием зрелых форм клеток эозинофильного ряда (рис. 4). Кластеры положительных по CD34 клеток не обнаружены. При цитогенетическом исследовании клеток биоптата ЛУ обнаружен кариотип: 46, ХХ, t (8;13)(p11;q12). Моноклональность по генам цепи γ Т-клеточного рецептора не выявлена. В-клеточная клональность по реаранжировкам генов тяжелой цепи иммуноглобулина не определена. При компьютерной томографии органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости увеличенные ЛУ не выявлены.

С учетом картины миелопролиферативного заболевания с вовлечением ЛУ, наличия абсолютной эозинофилии (до 3800·10⁹/л), а также выявления редко встречающейся транслокации t (8:13)(p11;q12) [20], характерной для агрессивно протекающего заболевания лейкоз-лимфома, диагноз сформулирован следующим образом: миелопролиферативное заболевание с эозинофилией и транслокацией t (8;13)(p11;q12). Принимая во внимание неблагоприятный прогноз заболевания, пациентке показано выполнение алло-ТКМ. Проведенное типирования HLA с родным братом не выявило различий по генам HLA-A/B/C/DR/DQ.

В течение периода подготовки к алло-ТКМ больная получала циторедуктивную терапию гидроксимочевиной в дозе 2000 мг/сут, которая привела к снижение количества лейкоцитов до 13·10⁹/л. Через 2 нед дозу препарата снизили до 500 мг 2 раза в сутки. В дальнейшем количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула нормализовались. Однако препарат был отменен из-за развития гематологической токсичности в виде тромбоцитопении (до 17·10⁹/л), появления геморрагического синдрома (петехиальная сыпь на коже голеней, обильное менструальное кровотечение). Больная госпитализирована в ГНЦ в связи с развитием геморрагических осложнений и для коррекции терапии. Через 2 мес после отмены гидроксимочевины отмечено восстановление количества тромбоцитов до нормы. С 10.06 по 30.06 проводилась терапия дазатинибом в дозе 70—140 мг/сут (многоцелевой препарат, воздействующий на различные пути лейкемогенеза, в том числе активируемый Src-киназой, которая активируется при реарранжировках локуса гена FGFR1) [26]. На фоне терапии отмечены признаки прогрессии заболевания. С 25.06 потеря гематологического ответа: нарастание лейкоцитоза до 30·10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы до промежуточных форм. Возобновлен прием гидроксимочевины в суточной дозе 2000 мг. В результате лечения достигнуто уменьшение интенсивности болевого синдрома в области увеличенных ЛУ и лейкоцитоза (23,5·10⁹/л). Для дальнейшего лечения больная переведена в отделение трансплантации КМ ГНЦ.

Проведено кондиционирование в немиелоаблативном режиме (флюдарабин + бусульфан + АТГ). 29.07 выполнена алло-ТКМ. Учитывая отсутствие ремиссии заболевания, от стандартной иммуносупрессивной терапии воздержались. На +3-й и +4-й дни после трансплантации проводили индукцию толерантности циклофосфаном. Период миелотоксического агранулоцитоза протекал с явлениями стоматита и эзофагита, сопровождался фебрильной лихорадкой. При посеве крови получен рост Rothiamucilaginosa; у пациентки выявлялись рентгенологические признаки правосторонней пневмонии. Проводилась антибактериальная терапия. После восстановления показателей периферической крови и регрессии инфекционных осложнений пациентка выписана из отделения.

Через 1 мес после трансплантации в аспирате КМ по результатам молекулярного исследования кроветворение реципиента составляло менее 5%. В трепанобиоптате картина хронического миелопролиферативного заболевания. Через 2 мес после трансплантации в гемограмме отмечено умеренное снижение показателей крови; в аспирате КМ — увеличение собственного кроветворения до 10—20%; гистологическая картина без существенной динамики: КМ повышенной клеточности (относительно возрастной нормы), резко расширен гранулоцитарный росток, представленный преимущественно промежуточным клетками эозинофильного ряда. Строма отечна (рис. 5). В связи с этим 09.10 произведена первая трансфузия лимфоцитов донора (1·10⁷) с последующим введением 6 млн ЕД ронколейкина. Через 3 мес после трансплантации констатировано увеличение объема собственного кроветворения до 40—50%; 15.11 выполнена повторная трансфузия лимфоцитов донора (1·10⁷), а в декабре 2014 г. выполнены третья (1·10⁷) и четвертая (2,2 ·10⁷) трансфузии лимфоцитов донора. Несмотря на это, произошла полная утрата донорского кроветворения.

После кондиционирования треосульфаном и циклофосфаном 27.03.15 выполнена вторая алло-ТКМ от того же донора (брата). В ранние сроки после трансплантации отмечалось развитие сепсиса, токсического гепатита, реактивного панкреатита. Для профилактики РТПХ назначали метотрексат и циклоспорин.

Миелограмма от 26.08: клеточный КМ, расширение гранулоцитарного ростка, увеличение содержания эозинофильных форм до 24,8%. FISH-исследование: транслокация с вовлечением локуса гена FGFR1/8р11 не выявлена, количество клеток ХХ 2%, ХУ 98%. По результатам молекулярного исследования констатирован 100% донорский химеризм.

С начала сентября 2015 г. самочувствие ухудшилось, а 23.09 больная госпитализирована в ГНЦ с целью терапии осложнений с диагнозом: хроническое миелопролиферативное заболевание, протекающее с эозинофилией, транслокацией с вовлечением локуса гена FGFR1/8р11, состояние после алло-ТКМ от 29.07.14. Отторжение трансплантата. Состояние после повторной трансплантации от родственного HLA-идентичного донора от 27.03.15. При госпитализации проведена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, выявившая признаки плевропневмонии (выпот около 1 л с каждой стороны); 24.09 выполнена бронхоскопия. Бактериологическое, цитологическое и цитогенетическое исследования лаважной жидкости и плеврального выпота (24.09) патогенов не выявило; при микроскопии: мазки гиперклеточные, представлены макрофагами, эозинофилами и моноцитами, в небольшом количестве — лимфоцитами, нейтрофилами и клетками мезотелия, в частых полях зрения плазматические клетки. По данным FISH-исследования транслокация FGFR1/8р11 не выявлена, количество клеток ХХ 4,5%, ХУ 95,5%. По результатам молекулярного исследования, 100% донорский химеризм. Биопсия кожи: картина РТПХ. Биопсия слизистой оболочки пищевода: умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация отсутствует. Таким образом, ухудшение состояния объяснено экстенсивной формой хронической РТПХ, протекающей с поражением кожи, слизистых, явлениями полисерозита. Лечение плевропневмонии проводили инванзом в дозе 2 г/сут (по данным КТ 15.10 с выраженной положительной динамикой). С 01.10 начата иммуносупрессивная терапия хронической формы РТПХ преднизолоном в дозе 0,5 мг/кг/сут. На этом фоне отмечены нормализация температуры тела, регрессия отечного синдрома, уменьшение протеинурии, проявлений стоматита, незначительное повышение количества тромбоцитов, однако сохранялась гиперемия кожных покровов. Больная выписана из ГНЦ в удовлетворительном состоянии для продолжения иммуносупрессивной терапии в амбулаторных условиях. Наблюдение за больной продолжается.

Описанный клинический случай миелопролиферативного заболевания, протекающего с эозинофилией и транслокацией t (8;13)(p11;q12) с вовлечением локуса гена FGFR1/8р11 подтверждает точку зрения многих авторов о низкой эффективности химиотерапевтического лечения данного заболевания. Алло-ТКМ, несмотря на обилие инфекционных осложнений и развитие тяжелой формы РТПХ после второй трансплантации, остается единственным методом лечения, позволяющим надеяться на достижение ремиссии у данной больной. Немаловажным является раннее выполнение ТКМ.

Конфликт интересов отсутствует.