ПС — перекрестный синдром
РА — ревматоидный артрит
ССД — системная склеродермия
Системная склеродермия (ССД) — аутоиммунное заболевание, проявляющееся прогрессирующим склерозом соединительной ткани с поражением кожи, сосудов, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Первыми проявлениями ССД чаще бывают синдром Рейно, поражение кожи (плотный отек с развитием склеродермы) и суставов (артралгии, артрит). Интерстициальное поражение легких представляет собой одно из наиболее тяжелых проявлений ССД и наиболее частых причин смерти этих больных. При длительном течении ССД (более 10 лет) функциональные нарушения в легких имеются у всех больных [1]. По мере увеличения длительности болезни нарастает частота развития необратимых признаков фиброза и число вовлеченных отделов легких, уменьшается диффузионная способность легких. В основе поражения легких лежат дисфункция эндотелия, миграция гладких мышечных клеток в интиме, облитерация сосудистого русла, особенно микроциркуляторного [2]. Клиническая картина поражения легких при ССД неспецифична. Имеется связь между клинико-лабораторной активностью ССД и распространенностью поражения легких. В настоящее время все чаще встречаются случаи, когда поражение легких служит одним из первых проявлений заболевания [3].
В тех случаях, когда у одного больного обнаруживают клинические признаки 2 или 3 системных заболеваний соединительной ткани, говорят о перекрестном синдроме (ПС). Наиболее часто в рамках ПС наблюдают именно ССД, что позволило выделить ее «перекрестную форму» [2].
Приводим описание больной с проявлениями ССД и ревматоидного артрита (РА), у которой симптомы поражения легких опередили по времени появление синдрома Рейно, кожного и суставного синдрома. Более того, поражение легких доминировало в клинической картине, а остальные проявления болезни были стертыми, что обусловило возникновение диагностических трудностей.
Больная Д., 57 лет. Считает себя больной в течение 2 лет, когда заметила появление одышки при физической нагрузке. При прохождении флюорографии легких выявлены диссеминированные изменения, при мультиспиральной компьютерной томографии — признаки диффузного пневмофиброза. Проведена видеоторакоскопия с биопсией — картина респираторного бронхиолита в сочетании с интерстициальной болезнью легкого. Изменения интерпретированы как идиопатический легочный фиброз. Одышка постепенно нарастала. Через год появились боль и отечность мелких суставов кистей и голеностопных суставов, утренняя скованность, повышение температуры тела до фебрильной, снижение аппетита. При обследовании выявлено повышение уровня антител к циклическим цитруллинированным пептидам и ревматоидного фактора, антитела к двуспиральной ДНК. Назначены купренил 500 мг/сут, метилпреднизолон 16 мг/сут. Боли в суставах исчезли, сохранялась одышка, эпизоды повышения температуры тела до фебрильной.
Через 2 года от момента появления первых признаков заболевания наступило ухудшение состояния: резко усилилась одышка, появилась боль в грудной клетке справа, усиливающаяся при дыхании, кашле, повышение температуры тела до 38 °C. Госпитализирована в пульмонологический стационар. Объективно при поступлении общее состояние средней тяжести, питание понижено, бледность кожных покровов, акроцианоз, румянец на коже щек, сухость кожи, пастозность лица. Заметного уплотнения кожи нет. Концевые фаланги в форме барабанных палочек, ногти в форме часовых стекол. Грудная клетка эмфизематозная. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы и крепитация с обеих сторон («треск целлофана»). Число дыхательных движений 22 в минуту. Деформаций суставов нет. В период лечения появилась боль и отечность пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставов. Суставной синдром быстро купирован. В лабораторных анализах выявлен лейкоцитоз 14,4·109/л с палочкоядерным сдвигом до 10%, увеличение СОЭ до 30 мм/ч, следовая протеинурия, гипопротеинемия (61,26 г/л), аланинаминотрансфераза 92 ед/л, С-реактивный белок 636 мг/л, ревматоидный фактор 567 МЕ/мл, циркулирующие иммунные комплексы 366 ед. При ультразвуковом исследовании обнаружены следы выпота в плевральных полостях с обеих сторон. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки: легочные поля сниженной пневматизации (диффузно, более в базальных отделах), поражение интерстициальной ткани по типу матового стекла с утолщением и уплотнением межальвеолярных и междольковых перегородок, внутриальвеолярная экссудация, более выраженная в базальных отделах на фоне множественных диффузно расположенных воздушных ловушек размерами от 2—3 до 15 мм. Выставлен диагноз перекрестного синдрома с поражением легких по типу интерстициального фиброза. В отделении ревматологии проведено 2 курса синхронной интенсивной терапии (плазмаферез + пульс-терапия метилпреднизолоном 1 г 2 раза + циклофосфан 1 г). На фоне лечения значительно уменьшилась одышка, нормализовалась температура тела. Рекомендовано повторить пульс-терапию через месяц. Через 10 дней появились герпетические высыпания на правой стопе, голени, бедре, госпитализирована в неврологический стационар. В стационаре состояние ухудшилось. Резко усилилась одышка, достигла степени удушья. Объективно состояние крайне тяжелое. Мечется. Число дыханий в покое 40 в минуту. Температура тела 38,5 °С. Выраженный диффузный цианоз, акроцианоз. Дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы по всей поверхности легких. Проводилась терапия: антибактериальные препараты, преднизолон, бронхолитики, дезинтоксикация, увлажненный кислород в постоянном режиме. Несмотря на проводимую терапию, состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, при явлениях нарастающей дыхательной недостаточности наступила смерть.
При вскрытии максимальные патологические изменения обнаружены в легких (см. рис. 1 и далее). Листки висцеральной и париетальной плевры тусклые, полнокровные, плотно спаяны между собой на большом протяжении. Ткань легких во всех отделах очень плотной, резинистой консистенции, на разрезе пестрая, серо-красного цвета, с множеством белесоватых прослоек, мелких полостей, диаметром от 1 до 3 мм. Над срезами выступают утолщенные ветви легочной артерии. Гистологически (рис. 2) межальвеолярные перегородки во всех полях зрения утолщены за счет разрастания соединительной ткани, неравномерно инфильтрированной лимфоцитами и плазматическими клетками. Альвеолы резко деформированы с формированием крупных полостей. Альвеолярный эпителий высокий, цилиндрический, с явлениями атипии. В просветах альвеол содержатся немногочисленные десквамированные альвеолоциты, в некоторых полях зрения большое количество бесструктурных масс и полиморфно-ядерных лейкоцитов. В просветах мелких бронхов отмечаются скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов и очаги десквамации цилиндрического эпителия. Плевра утолщена за счет разрастания соединительной ткани. В одном поле зрения определяются кальцификаты. Стенки мелких ветвей легочной артерии утолщены, в просвете некоторых из них имеются обтурирующие тромбы, состоящие из лизированных эритроцитов, лейкоцитов и фибрина. В коже (рис. 3) обнаружены признаки склеродермы — атрофия эпидермиса, склероз всех слоев дермы с атрофией придатков кожи; мононуклеарная инфильтрация поверхностных слоев дермы. В суставах (рис. 4) имеются ворсинчатые разрастания синовиальной оболочки, фибриноидный некроз синовиальной оболочки, умеренная мононуклеарная инфильтрация и ангиоматоз. Миокард дряблой консистенции, на разрезе пестрый, коричневого цвета с множественными мелкими желтоватыми участками и тонкими прожилками серого цвета. Гистологически в сердце выявлены очаговая гипертрофия, фрагментация и выраженный липофусциноз кардиомиоцитов, мелкоочаговые, преимущественно периваскулярные разрастания соединительной ткани. Диффузная слабовыраженная инфильтрация интерстициальной ткани миокарда лимфоцитами и плазматическими клетками.
Учитывая выраженность синовиита (морфологически), совокупность патологических проявлений у пациентки можно расценить как ПС (ССД в сочетании с РА). Первым проявлением системного заболевания соединительной ткани стало интерстициальное поражение легких, длительность течения которого трудно установить, поскольку при первом обследовании по поводу одышки в легких выявлены значительные изменения. Суставной синдром появился спустя год после обращения за медицинской помощью, легко купировался на фоне противовоспалительной терапии, деформаций суставов не было. Изменения кожи были выражены умеренно. В данном случае мы встретились с висцеральной формой ССД, при которой склеродерма выражена умеренно, а в клинической картине доминируют изменения внутренних органов.
Врачам важно помнить о клиническом полиморфизме ССД. Диагностические трудности возникают в отсутствие типичных проявлений со стороны кожи. В этих случаях пациентам часто выставляют диагноз идиопатического легочного фиброза. Дифференциальный диагноз между идиопатическим легочным фиброзом и ССД, протекающей с интерстициальным поражением легких, принципиален, так как существуют различия в тактике лечения. В связи с этим ранняя диагностика висцеральной формы ССД и ее перекрестных форм представляет не только академический, но и практический интерес.
Конфликт интересов отсутствует.