Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Овчаренко С.И.

Кафедра факультетской терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Морозова Т.Е.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Институт профессионального образования, Москва, Россия

Нерсесян З.Н.

Кафедра факультетской терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании с артериальной гипертонией: оценка лечебного эффекта индапамида пролонгированного действия

Авторы:

Овчаренко С.И., Морозова Т.Е., Нерсесян З.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Терапевтический архив. 2015;87(8): 44‑50

Прочитано: 3871 раз


Как цитировать:

Овчаренко С.И., Морозова Т.Е., Нерсесян З.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании с артериальной гипертонией: оценка лечебного эффекта индапамида пролонгированного действия. Терапевтический архив. 2015;87(8):44‑50.
Ovcharenko SI, Morozova TE, Nersesyan ZN. Chronic obstructive pulmonary disease concurrent with hypertension: Evaluation of the therapeutic effect of prolonged-release indapamide. Therapeutic Archive. 2015;87(8):44‑50. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/terarkh201587844-50

Рекомендуем статьи по данной теме:
Вли­яние ме­та­бо­ли­чес­ких по­ка­за­те­лей и фак­то­ров рис­ка на сур­фак­тан­тные бел­ки SP-A и SP-D при аб­до­ми­наль­ном ожи­ре­нии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):60-66
Вза­имос­вязь эн­до­те­ли­аль­ной дис­фун­кции и сис­тем­но­го вос­па­ле­ния у па­ци­ен­тов с яз­вен­ным ко­ли­том. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):85-93
Вли­яние прог­рам­мы кар­ди­орес­пи­ра­тор­ных тре­ни­ро­вок на уро­вень мо­ле­кул меж­кле­точ­ной ад­ге­зии у па­ци­ен­ток с пос­тмас­тэк­то­ми­чес­ким син­дро­мом. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(4):45-51
Роль би­омар­ке­ров эн­до­те­ли­аль­ной дис­фун­кции в прог­но­зи­ро­ва­нии прог­рес­си­ро­ва­ния уме­рен­ных ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний у па­ци­ен­тов с фак­то­ра­ми сер­деч­но-со­су­дис­то­го рис­ка. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):88-95
Воз­мож­нос­ти при­ме­не­ния этил­ме­тил­гид­рок­си­пи­ри­ди­на сук­ци­на­та в ком­плексной те­ра­пии ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(5):572-580
Меж­ду­на­род­ное мно­го­цен­тро­вое ран­до­ми­зи­ро­ван­ное двой­ное сле­пое пла­це­бо-кон­тро­ли­ру­емое ис­сле­до­ва­ние оцен­ки эф­фек­тив­нос­ти и бе­зо­пас­нос­ти пос­ле­до­ва­тель­ной те­ра­пии па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой ише­ми­ей моз­га пре­па­ра­та­ми Мек­си­дол и Мек­си­дол ФОРТЕ 250 (ис­сле­до­ва­ние МЕМО): ре­зуль­та­ты су­ба­на­ли­за у па­ци­ен­тов с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):72-83
Мор­фо­фун­кци­ональ­ные и би­охи­ми­чес­кие де­тер­ми­нан­ты эн­до­те­ли­аль­ной дис­фун­кции пос­ле но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ции COVID-19. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):90-96
До­пол­ни­тель­ные кри­те­рии диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­нос­ти­ки обос­тре­ния хро­ни­чес­кой обструк­тив­ной бо­лез­ни лег­ких и ос­трой де­ком­пен­си­ро­ван­ной хро­ни­чес­кой сер­деч­ной не­дос­та­точ­нос­ти. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(11):102-107
Зна­чи­мость эк­зо­ген­но­го нит­ра­та и нит­ри­та рас­ти­тель­но­го про­ис­хож­де­ния для здо­ровья со­су­дов. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(11):141-146
Осо­бен­нос­ти ско­рос­тных ха­рак­те­рис­тик ар­те­ри­аль­но­го кро­во­то­ка при эн­до­те­ли­аль­ной дис­фун­кции. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(12):100-106

mMRC (Modified Medical Research Council — шкала одышки

sICAM-1 (soluble intercellular adhesion molecules 1) — молекулы межклеточной адгезии 1-го типа

АГ — артериальная гипертония

АГП — антигипертензивные препараты

АД — артериальное давление

БОЗ — бронхообструктивные заболевания

вч-CРБ — высокочувствительный С-реактивный белок

ГХТЗ — гидрохлортиазид

ДАД — диастолическое артериальное давление

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

САД — систолическое артериальное давление

САТ (COPD Assessment Test) — оценочный тест по ХОБЛ

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

СУПСАД — скорость утреннего подъема САД

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

В настоящее время отмечается тенденция к увеличению доли пациентов с сочетанной патологией, в том числе больных с сердечно-сосудистыми (ССЗ) и бронхообструктивными заболеваниями (БОЗ). Сочетание артериальной гипертонии (АГ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) относится к наиболее часто встречающимся коморбидным состояниям. Частота А.Г. при ХОБЛ варьирует в широких пределах (до 76,3%), составляя в среднем 34,3% случаев общей заболеваемости [1—4]. Ведение таких больных имеет свои особенности в связи с тем, что ХОБЛ значительно увеличивает риск прогрессирования ССЗ (в том числе и АГ) и вероятность смертельного исхода. Так, у пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ на каждые 10% снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) риск сердечно-сосудистой смерти возрастает на 28%, других событий — на 20% [1].

Одним из основных патогенетических механизмов, объединяющих ХОБЛ и АГ, является персистирующее системное воспаление. Оно ведет к формированию эндотелиальной дисфункции, которая служит независимым предиктором неблагоприятного прогноза большинства ССЗ, что делает эндотелий идеальной мишенью для терапии [5—7].

Все больше накапливается данных о том, что не только локальное воспаление в бронхах, но и персистирующее системное воспаление, свойственное больным ХОБЛ, вносит существенный вклад в патогенез атеросклероза и других ССЗ у больных с бронхообструктивной патологией, способствуя развитию и прогрессированию дисфункции эндотелия. Это определяет интерес к данной проблеме и заставляет продолжать ее изучение.

Особенности течения АГ у пациентов с ХОБЛ и комплексный подход к выбору антигипертензивных препаратов (АГП) остаются недостаточно изученными. При широком выборе лекарственных средств со схожим антигипертензивным эффектом предпочтение следует отдавать препаратам с доказанным положительным влиянием на специфические биохимические маркеры, активность которых изменена у больных ХОБЛ в сочетании с АГ [8, 9]. В терапии таких больных оправдано назначение АГП, которые должны не только эффективно снижать артериальное давление (АД), но и обладать способностью стимулировать активность антиоксидантной защиты, положительно влиять на функцию эндотелия, уменьшать степень системной воспалительной реакции при отсутствии негативных воздействий на дыхательную систему.

Проблема медикаментозной терапии АГ у больных ХОБЛ связана также с тем, что ряд препаратов ограничены к применению при БОЗ. Так, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и неселективные β-адреноблокаторы, применяемые для лечения пациентов с АГ и/или ишемической болезнью сердца, могут ухудшать течение ХОБЛ (появление и/или усиление кашля, одышки, бронхиальной обструкции). Применение тиазидных и петлевых диуретиков, входящих в пять основных классов АГП, нежелательно в связи с их неблагоприятным влиянием на углеводный, липидный и электролитный обмен. Этих побочных проявлений лишен тиазидоподобный диуретик — индапамид пролонгированного действия, клиническая эффективность и органопротективные свойства которого при лечении АГ доказаны в крупномасштабных многоцентровых исследованиях [10—12]. Вместе с тем исследований по оценке эффективности и безопасности применения индапамида в комплексной терапии больных ХОБЛ в сочетании с АГ не проводилось.

Индапамид пролонгированного действия, помимо доказанного гипотензивного действия, обладает рядом плейотропных эффектов, однако большинство исследований [13—15] по изучению его влияния на состояние эндотелия и интенсивность хронического воспаления проводилось у больных с АГ без сопутствующих БОЗ. Подобных исследований в условиях коморбидности с ХОБЛ не проводилось. Таким образом, теоретические предпосылки благоприятного действия индапамида пролонгированного действия на общие патогенетические механизмы ХОБЛ и АГ дали основание для дальнейших исследований при сочетании АГ с другими патологиями, оказывающими огромное влияние на ее прогрессирование.

С учетом изложенных положений было проведено исследование, цель которого — обоснование клинической эффективности и безопасности применения индапамида пролонгированного действия и сопоставление его с другим, часто назначаемым в клинической практике тиазидным диуретиком — гидрохлортиазидом (ГХТЗ) по результатам применения в комплексной терапии больных ХОБЛ в сочетании с АГ, а также оценка их влияния на маркеры воспалительного статуса и эндотелиальной дисфункции.

Материалы и методы

В исследование включены 65 больных (50 мужчин и 15 женщин, средний возраст равнялся 65,5±8,5 года, индекс курящего человека — 44,6±19,9 пачки/лет, ОФВ1 — 56,6±18,2%) с ХОБЛ I—IV стадии в периоде стабильного течения заболевания, страдающих АГ 1-й, 2-й и 3-й степени повышения артериального давления (АД), у которых проводимая ранее антигипертензивная терапия была недостаточно эффективной (без достижения целевого уровня АД). Длительность ХОБЛ от момента постановки диагноза составляла 5,5±4,1 года, АГ — 11,1±8,7 года. Это были пациенты с эссенциальной гипертонией, становление которой существенно опережало развитие ХОБЛ. В выборке преобладали больные со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ и II стадией А.Г. При анализе распределения больных по степени повышения АД чаще встречались 2-я и 3-я степени, преобладал высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

В зависимости от терапии все больные разделены на две группы. В основную (группа А) вошли 42 пациента из клинической выборки, которым добавляли тиазидоподобный диуретик — индапамид пролонгированного действия (арифон ретард, «Sеrviеr», Франция) в дозе 1,5 мг в сутки. Группу сравнения (Б) составили 23 пациента, которым назначали тиазидный диуретик — ГХТЗ (гипотиазид, «Sаnоfi», Франция) в дозе 25 мг в сутки. Длительность терапии исследуемыми препаратами составила 12 нед. Больные обеих групп были сопоставимы по основным демографическим и клиническим характеристикам, включая наличие и характер сопутствующей патологии. Базисная терапия ХОБЛ и исходная антигипертензивная терапия больных не менялись в течение всего периода наблюдения.

Все больные находились под амбулаторным наблюдением. До лечения и через 12 нед терапии диуретиками проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД), изучались спирографические показатели, данные бодиплетизмографии и уровень калия в сыворотке крови. В рамках выполненной работы оценивалась активность маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции. Исследовались уровни высокочувствительного С-реактивного белка СРБ (вч-CРБ), растворимой формы молекулы межклеточной адгезии-1 (sICAM-1), эндотелина-1 и sP-селектина, была определена возможность их фармакологической коррекции диуретиками. Все больные заполняли ряд анкет по влиянию симптомов ХОБЛ на жизнь пациента, а именно САТ (COPD Assessment Test — оценочный тест по ХОБЛ) и mMRС (Modified Medical Research Council — шкала одышки).

Результаты

При анализе результатов активности маркеров воспалительного статуса и эндотелиальной дисфункции у больных ХОБЛ в сочетании с АГ исходно выявлены высокие уровни изучаемых показателей — вч-СРБ, sICAM-1, эндотелина-1 и sР-селектина), что свидетельствует о наличии активного системного воспаления и дисфункции эндотелия у больных с изучаемой коморбидной патологией.

При оценке антигипертензивной эффективности диуретиков целевой уровень АД достигнут у 76,2% больных в группе, А на фоне включения в терапию индапамида пролонгированного действия и 52,2% больных в группе Б на фоне лечения ГХТЗ (рис. 1). Показатели «офисного» АД статистически значимо снизились в обеих группах (р<0,001), но максимальная степень снижения систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) наблюдалась на фоне применения индапамида (23,5 и 10,0 мм рт.ст. соответственно), в группе лечения ГХТЗ она составила соответственно 16,7 и 5,0 мм рт.ст.

Рис. 1. Достижение целевого уровня АД (по САД и ДАД) у больных ХОБЛ в сочетании с АГ под влиянием терапии индапамидом (а) и ГХТЗ (б) в течение 12 нед.

При детальном анализе динамики показателей СМАД при терапии индапамидом статистически значимое снижение среднего САД и ДАД отмечалось за сутки на 9,9 и 10,8% (р<0,001) соответственно, в период бодрствования — на 6,4 и 7,2% (р<0,001), в период сна — на 12,8 и 13,6% (р<0,001) (рис. 2), что особенно важно для пациентов с сопутствующей ХОБЛ, у которых высокий ночной профиль АД обусловлен усилением бронхиальной обструкции в ночные часы. При применении ГХТЗ динамика данных показателей была несколько ниже (см. рис. 2).

Рис. 2. Динамика средних показателей САД, ДАД и параметров «гипертонической нагрузки» у больных ХОБЛ с АГ на фоне лечения индапамидом (группа А) и ГХТЗ (группа Б) в течение 12 нед. Δ — снижение уровня САД и ДАД относительно их исходных значений в группах, А и Б под влиянием терапии индапамидом пролонгированного действия и ГХТЗ; САД24 и ДАД24 — среднесуточное САД и ДАД соответственно; срСАДдень и срСАДночь — среднее САД днем и ночью соответственно; срДАДдень и срДАДночь — среднее ДАД днем и ночью; ИВСАД24 и ИВДАД24 — среднесуточное значение индекса времени САД и ДАД.

На фоне терапии индапамидом имело место достоверное уменьшение скорости утреннего подъема САД (СУПСАД) на 33,3% (р<0,001). Полной нормализации данного показателя не достигнуто, что можно объяснить сохранением и усилением бронхиальной обструкции в ранние утренние часы (это подтверждается записями в дневниках пациентов). При включении в терапию ГХТЗ статистически значимых изменений в отношении СУПСАД не выявлено.

При изучении динамики вариабельности АД в течение суток на фоне приема индапамида отмечено статистически значимое снижение вариабельности САД и ДАД в дневное и ночное время суток (р<0,001). Через 12 нед добавления в терапию индапамида пролонгированного действия наблюдалось улучшение суточного профиля АД (табл. 1).

Таблица 1. Влияние терапии индапамидом (группа А) и ГХТЗ (группа Б) на суточный профиль АД у больных ХОБЛ с АГ через 12 недель лечения

У всех пациентов с неблагоприятным типом суточного профиля АД («night-pеаkеr») при контрольном обследовании зарегистрирован тип «nоn-dippеr». У большинства (59,5%) через 12 нед выявлена физиологическая степень ночного снижения АД — тип «dipper». Через 12 нед терапии ГХТЗ количество пациентов с нормальным суточным ритмом АД составило только 26,7%, у 2 пациентов зарегистрирован тип «night-peakеr».

При оценке безопасности и переносимости индапамида и ГХТЗ ухудшения клинических проявлений ХОБЛ в связи с применением диуретиков не отмечено, обострений ХОБЛ в период проводимой антигипертензивной терапии не зафиксировано.

К концу периода наблюдения при анализе показателей вентиляционной функции легких у пациентов обеих групп не выявлено отрицательной динамики показателей спирометрии и бодиплетизмографии (табл. 2), что может свидетельствовать о безопасности применения диуретиков у больных ХОБЛ с АГ.

Таблица 2. Динамика показателей спирометрии и бодиплетизмографии у больных ХОБЛ с АГ на фоне лечения индапамидом (группа А) и ГХТЗ (группа Б) в течение 12 нед, M±SD Примечание. p — достоверность для внутригрупповых различий; для расчета внутригрупповой достоверности использован t-критерий Стьюдента, ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1/ФЖЕЛ — модифицированный индекс Тиффно, ООЛ — остаточный объем легких, ОЕЛ — общая емкость легких, ФОЕ — функциональная остаточная емкость легких.

У больных ХОБЛ даже небольшая потеря калия может негативно повлиять на работу дыхательной мускулатуры и способствовать прогрессированию дыхательной недостаточности, что ведет к развитию метаболического алкалоза, угнетению дыхательного центра и существенно усугубляет гипоксию. При назначении тиазидных диуретиков больным ХОБЛ с АГ существенно возрастает риск возникновения нежелательных явлений в виде гипокалиемии, который увеличивается при одновременном применении β2-агонистов и особенно системных стероидов [16]. Через 12 нед лечения индапамидом не выявлено статистически значимой динамики уровня калия в сыворотке крови (р=0,589). К концу периода наблюдения на фоне лечения ГХТЗ отмечалось статистически значимое снижение уровня калия на 4,2% (p=0,007), но не достигшее клинически значимого для гипокалиемии.

При анализе динамики маркеров воспаления и дисфункции эндотелия в процессе терапии диуретиками статистически значимые изменения получены только в группе, А на фоне лечения индапамидом пролонгированного действия. До включения в терапию диуретиков показатели концентрации вч-CРБ превышали нормальные значения в обеих группах больных. Под влиянием терапии ГХТЗ не отмечено достоверной положительной динамики концентрации вч-CРБ в сыворотке крови. В процессе лечения индапамидом пролонгированного действия уровень вч-CРБ статистически значимо снизился на 10,4% (р=0,007), не достигнув целевых значений (менее 5 мг/л), что подчеркивает возможное сохранение риска ССО у обследованных больных (рис. 3, а).

Рис. 3. Динамика активности маркеров воспалительного статуса и эндотелиальной дисфункции у больных ХОБЛ с АГ на фоне терапии индапамидом (группа А) и ГХТЗ (группа Б) в течение 12 нед: вч-CРБ (а), sICAM-1 (б), эндотелин-1 (в) и sP-селектин (г).

Влияние добавленных в комплексную терапию больных ХОБЛ с АГ диуретиков — индапамида пролонгированного действия и ГХТЗ на динамику уровня вч-CРБ, sICAM-1, эндотелина-1 и sР-селектина в сравниваемых группах проиллюстрировано на рис. 3. Для оценки достоверности (p) двух зависимых количественных переменных непараметрическими методами использовался критерий Колмогорова—Вилкоксона.

По результатам проведенного исследования, терапия индапамидом пролонгированного действия в большей степени способствовала уменьшению экспрессии адгезивной молекулы sICAM-1 (на 11,2% при р<0,001), чем лечение ГХТЗ — 0,3%, при р=0,955) (см. рис. 3, б). Торможение экспрессии молекул адгезии, в частности sICАM-1, предотвращает накопление воспалительных агентов в сосудистой стенке, что уменьшает их способность к эндотелиальному повреждению.

При исследовании динамики маркеров эндотелиальной дисфункции статистически значимое снижение уровня эндотелина-1 и sР-селектина отмечалось только в группе, А (на фоне лечения индапамидом пролонгированного действия). До лечения показатели концентрации эндотелина-1 превышали нормальные значения в каждой из групп терапии. Медиана уровня эндотелина-1 в группе, А составила 4,23 фмоль/мл и в процессе лечения индапамидом пролонгированного действия статистически значимо снизились на 31,2% (р<0,001), приблизившись к норме — 2,24 фмоль/мл (см. рис. 3, в).

При включении в антигипертензивную терапию индапамида пролонгированного действия отмечено достоверное снижение уровня sР-селектина в сыворотке крови на 14,0% (р<0,001) (см. рис. 3, г).

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности проводимой терапии индапамидом пролонгированного действия в достижении и поддержании целевых уровней АД, снижении исходно повышенной вариабельности АД, скорости утреннего подъема САД и более выраженной коррекции измененных типов суточного профиля АД у больных ХОБЛ с АГ по сравнению с лечением ГХТЗ.

Проведенное исследование показало, что применение индапамида пролонгированного действия приводит не только к безопасной коррекции уровня АД, но и оказывает положительное влияние на активность маркеров воспаления (вч-CРБ, sICАM-1) и снижение уровня маркеров эндотелиальной дисфункции (эндотелин-1, sP-селектин).

Заключение

Дополнительные плейотропные свойства индапамида пролонгированного действия, заключающиеся во влиянии на общие патогенетические звенья формирования и прогрессирования АГ при ХОБЛ, его высокая антигипертензивная эффективность при отсутствии негативного влияния на клинические проявления ХОБЛ, бронхиальную проходимость и уровень калия в сыворотке крови показывают целесообразность включения индапамида пролонгированного действия в комплексную терапию больных ХОБЛ в сочетании с АГ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.