ГД — гемодиализ

ГИ — группа инвалидности

ДЛО — дополнительное лекарственное обеспечение

ЗПТ — замещающая функцию почек терапия

ИБ — индекс Бартел

ИКЧ — индекс коморбидности Чарлсон

МСС — медико-социальный статус

МСЭ — медико-социальная экспертиза

МСЭК — медико-социальная экспертная комиссия

СД — сахарный диабет

ХБП — хроническая болезнь почек

Проблема правильного определения медико-социального статуса (МСС) пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), получающих постоянную замещающую функцию почек терапию (ЗПТ) гемодиализом (ГД), актуальна в отношении прогнозирования объемов социальной помощи и реабилитации этой когорты пациентов в глобальном медико-экономическом масштабе: число пациентов, получающих ЗПТ, с каждым годом неуклонно увеличивается, о чем свидетельствуют данные крупнейших мировых регистров [1, 2] и последние данные по эпидемиологической статистике в Российской Федерации [3]. Кроме того, наблюдается увеличение распространенности и тяжести инвалидизации пациентов, постоянно получающих терапию ГД, чему способствует тенденция старения данной популяции больных [4, 5], а также высокая распространенность таких коморбидных состояний, как сердечно-сосудистые заболевания, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет (СД), каждое из которых также влияет на жизненный прогноз [2, 6, 7].

Совокупность патологических состояний является одним из определяющих факторов, на которых базируется решение медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК) о констатации определенной группы инвалидности (ГИ) [8]. Другим фактором, непосредственно связанным с коморбидным статусом, является выраженность ограничений жизненных возможностей больного, которые оцениваются МСЭК как категории жизнедеятельности (способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению, способность к трудовой деятельности и др.) [9]. Предполагается дифференцированный подход МСЭК к оценке совокупности патологических состояний и выраженности ограничений жизнедеятельности в различных нозологических группах пациентов, однако для больных ХБП VD общепринятых критериев оценки данных факторов на текущий момент не существует. Следовательно, определение МСС пациентов, получающих постоянную ЗПТ, может являться непростой задачей ввиду как многофакторного патологического воздействия ХБП, усугубляющего течение практически любого сопутствующего заболевания, так и по причине наличия характерных только для данной группы больных ограничений жизнедеятельности. Одним из примеров подобных ограничений может служить необходимость посещения диализного центра не менее 3 раз в неделю для осуществления процедур ГД, минимальная продолжительность которых составляет 4 ч. Кроме того, необходимо учитывать процесс восстановления после процедуры ГД, который может продолжаться от 2 до 12 ч в зависимости от переносимости процедуры [10].

Без учета этих и многих других факторов, являющихся специфичными именно для пациентов с ХБП VD, правильная оценка МСС этих больных затруднительна. В настоящее время ввиду отсутствия общепринятых методик оценки выраженности коморбидных состояний и степени ограничений жизнедеятельности пациентов, получающих постоянную терапию ГД, перечисленные факторы не учитываются, что может приводить как к занижению, так и к превышению оценки истинного МСС больных. Решением данной проблемы могло бы стать использование специализированных оценочных шкал, ранее нашедших применение у пациентов с ХБП VD, таких как индекс коморбидности Чарлсон (Mary Charlson) — ИКЧ [6, 11] и индекс ограничений жизнедеятельности Бартел (Dorothea Barthel) — ИБ [12].

Целью данной работы являлись комплексная оценка МСС пациентов, получающих постоянную ЗПТ ГД, с использованием ИКЧ и ИБ, а также анализ соответствия данных индексов степени выраженности инвалидизации, оцененной по ГИ.

Выполнен ретроспективный анализ историй болезни пациентов 6 диализных центров Санкт-Петербурга (n=605; 323 мужчин, 282 женщины), выбор историй болезни для анализа носил случайный характер. Проводили сбор и анализ информации по основным демографическим и анамнестическим данным, лабораторным показателям. Средний возраст больных составил 56,4±13,9 года, средняя продолжительность ЗПТ — 65,6±62,8 мес. Расчет ИКЧ, представляющего собой систему балльных оценок возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний [13], осуществляли на основании анамнестических данных у 486 пациентов. Согласно существующим рекомендациям [6] пациентов распределяли в 2 группы коморбидности по ИКЧ: низкая (2—5 баллов) и высокая (более 5 баллов).

С целью оценки выраженности ограничений жизнедеятельности использовали опросник Д. Бартел, который состоит из 10 шкал, касающихся ограничения возможностей самостоятельного передвижения или самообслуживания [14]. Суммарная оценка по опроснику могла составлять от 0 до 100 баллов (индекс Бартел — ИБ). Опросник частично адаптирован для применения в группе пациентов, получающих постоянную терапию ГД, с последующей валидацией в соответствующей группе пациентов согласно методике валидации опросников качества жизни (коэффициент α Кронбаха больше 0,9, конструктивная валидность известных групп р<0,05, индекс чувствительности Gyatt больше 0,8) [15]. Учитывая, что ограничения жизнедеятельности, наблюдающиеся у пациентов с ХБП VD, могут быть связаны непосредственно с процедурами диализа и необходимостью регулярного посещения этих процедур, при адаптации опросника Бартел многие вопросы сформулированы с учетом посещения сеансов Г.Д. Сбор данных по оценке выраженности нарушений жизнедеятельности проводили на базе 4 отделений диализа (n=224). Выбор пациентов, которым предлагалось заполнить опросник, носил случайный характер. Опросники заполнялись пациентами самостоятельно после получения соответствующих инструкций по их заполнению. В случае невозможности самостоятельного заполнения опросников ввиду наличия факторов или состояний, препятствующих смысловому восприятию вопросов или техническому заполнению шкал, текст опросника зачитывали пациенту с фиксацией устных ответов респондента. На основании ИБ пациенты распределялись в 2 группы: отсутствие ограничений или умеренные ограничения (90—100 баллов) и значительные ограничения (меньше 90 баллов) [16].

Для анализа и оценки полученных данных применяли стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и стандартного отклонения (X±σ). Достоверность различий количественных параметров определяли с помощью критерия t Стьюдента для независимых выборок. Для проверки статистической значимости различий качественных признаков использовали критерий χ² Пирсона. Для выявления и оценки связей между исследуемыми показателями проводили анализ парных корреляций и многофакторный линейный регрессионный анализ. Достоверными считали различия при р<0,05. Для обработки данных использован пакет прикладных статистических программ SPSS 21.0, SPSS Ink (США).

Распределение пациентов по ГИ представлено в таблице. Из представленных статистически значимых различий между параметрами ГИ в ходе пошагового регрессионного анализа с исключением переменных подтвердилась корреляция степени выраженности инвалидизации, оцененной по ГИ, с длительностью ЗПТ (r=–0,35; р<0,001), а также наличием трудовой занятости (r=0,36; р<0,001).

ИКЧ составлял в среднем 6,3±3,1 балла. При пошаговом регрессионном анализе с исключением переменных выявлено независимое влияние на ИКЧ возраста пациентов (r=0,71; р<0,001), наличия СД в анамнезе (r=0,33; р<0,001), наличия трудовой занятости (r=–0,50; р<0,001), уровня креатинина до ГД (r=–0,44; р<0,001) и альбумина в сыворотке крови (r=–0,32; р<0,001).

Среднее значение ИБ составляло 86±14 баллов. Среди респондентов опросника ИБ, имевших I ГИ, у 104 (80%) отмечались тяжелый коморбидный фон (ИКЧ больше 5 баллов) и выраженные ограничения жизнедеятельности (ИБ менее 90 баллов), а постоянную рабочую занятость в этой группу имели 3 (2,8%) пациента. В то же время 26 (20%) пациентов c I ГИ характеризовались низким ИКЧ (2—5 баллов), высоким ИБ (90—100 баллов); среди них преобладали лица, имеющие постоянную рабочую занятость — 20 (78%). Среди пациентов со II ГИ к когорте с низкой коморбидностью и незначительными ограничениями жизнедеятельности относились 35 (52%) пациентов, из них 26 (74%) продолжали работать; 33 (48%) пациента со II ГИ отличались осложненным коморбидным фоном и выраженными ограничениями жизнедеятельности, а постоянную трудовую занятость среди них имели 4 (12%). Пациенты с III ГИ и без определенной ГИ составляли небольшие по объему выборки (7 и 19 соответственно). Однако следует отметить, что в этих группах все пациенты с неосложненным коморбидным фоном по ИКЧ и малым количеством ограничений жизнедеятельности по ИБ (III ГИ у 3, без определенной ГИ 14), продолжали работать, в то время как другие пациенты этих групп не имели постоянной трудовой занятости. В ходе пошагового регрессионного анализа с исключением переменных установлено независимое влияние на ИБ следующих показателей: ИКЧ (r=–0,68; р<0,001), уровней альбумина (r=0,28; р<0,001) и креатинина (r=0,41; р<0,001) в сыворотке крови, а также возраста пациентов (r=–0,54; р<0,001).

При оценке относительной ценности отдельных шкал ИБ в качестве положительных прогностических факторов общей оценки по опроснику на 1-е место выходили ограничения возможностей самостоятельного передвижения, такие как ходьба, вставание с кровати и подъем по лестнице. Другие предикторы в основном касались ограничений возможностей самообслуживания (см. рисунок).

На настоящее время от ГИ, определенной пациенту с ХБП VD, зависят не только объем возможной социальной помощи и реабилитации, но также лечебная тактика нефролога отделения диализа, так как констатация ГИ позволяет включить пациента, получающего постоянную терапию ГД, в систему дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Именно по системе ДЛО пациенты имеют возможность бесплатно получать такие жизненно необходимые препараты, как средства для коррекции анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, артериальной гипертонии. Ввиду важности правильного определения МСС и констатации ГИ настораживают результаты представленного исследования, согласно которым ГИ, определяемая МСЭК, не всегда характеризует истинный МСС пациентов с ХБП VD. Так, по классификационным критериям МСЭК, I ГИ определяется при наличии стойких, резко выраженных расстройств функций организма и ограничений жизнедеятельности: невозможности самостоятельного передвижения, самообслуживания, необходимости постоянной посторонней помощи [8]. Данные нашего исследования показали, что около 20% пациентов с I ГИ, получающих постоянную терапию ГД, не имели выраженного коморбидного фона, выраженных ограничений способностей к трудовой деятельности. Таким образом, согласно критериям МСЭК МСС этих пациентов соответствует II или III Г.И. Однако согласно распространенному мнению [17] III ГИ не может быть определена пациенту, постоянно получающему ЗПТ. С данным суждением трудно согласиться, так как оно противоречит сути классификационных критериев ограничений жизнедеятельности МСЭК и резко уменьшает возможности правильного определения МСС пациентов с ХБП VD, ограничивая данное широкое понятие только I и II ГИ.

Согласно регламенту МСЭК первичное освидетельствование ГИ пациентов с ХБП VD подразумевает переосвидетельствование в течение 2 лет, после чего ГИ констатируется бессрочно, но с возможностью переосвидетельствования в случае изменения МСС больного [18]. Однако весьма часто наблюдается прогрессивное ухудшение состояния пациентов с ХБП VD, в то время как сам пациент или даже его лечащий врач ввиду отсутствия необходимых критериев не могут правильно оценить изменения МСС. Таким образом, определенная ранее ГИ может на текущий момент не соответствовать истинным потребностям пациента в социальной защите и реабилитации. Так, по данным нашего исследования, среди пациентов со II ГИ наблюдалось большое число больных с выраженным коморбидным фоном и значительными ограничениями жизнедеятельности, соответствующими критериям I Г.И. Таким образом, существующее представление о «бессрочной» ГИ в отношении пациентов с ХБП VD является неоправданным, так как подразумевает неизменный МСС этих пациентов, что в корне неверно. По нашему мнению, необходим регулярный мониторинг МСС пациентов, получающих постоянную ЗПТ, однако в данном случае нет необходимости в применении всего спектра диагностических мероприятий, предусмотренных МСЭК для переосвидетельствования ГИ. С целью своевременного выявления изменений МСС пациентов с ХБП VD представляется целесообразным использование специфических шкал, таких как оценка выраженности коморбидного фона по ИКЧ и ограничений жизнедеятельности по ИБ, причем данные диагностические шкалы, достаточно простые в использовании и трактовке, целесообразно применять в повседневной практике не реже одного раза в год.

Валидность использования ИКЧ и ИБ в качестве специфичных для пациентов ХБП VD инструментов определения МСС подтверждает полученная в нашем исследовании корреляция этих показателей c уровнями креатинина до ГД и альбумина в сыворотке крови. В данном случае в отношении креатинина на 1-е место выходит его физиологическое значение как продукта метаболизма креатина и креатинфосфата в мышечной ткани. Показано, что уровень креатинина может снижаться при нарушениях питания, уменьшении мышечной массы ввиду различных коморбидных состояний и возрастных изменений ткани мышц [19], которые в популяции пациентов с ХБП VD часто имеют характер саркопении [20]. Кроме того, эти изменения могут быть связаны с нарушением процессов транспорта кислорода в мышечной ткани [21]. Напротив, среди молодых пациентов с относительно небольшим числом коморбидных состояний уровень креатинина до ГД может быть физиологически более высоким, не являясь при этом показателем неадекватности диализа. Соответственно в представленном исследовании у пациентов, не имеющих выраженных ограничений жизнедеятельности и осложненного коморбидного статуса, уровень креатинина до ГД был значительно выше, чем у больных, характеризующихся высоким ИКЧ и низким ИБ.

Взаимосвязь уровня альбумина в сыворотке крови и значений ИКЧ и ИБ также подтверждает специфичность данных шкал в определении МСС пациентов с ХБП VD. Альбумин играет роль одного из основных маркеров белково-энергетической недостаточности и нарушений питания [22], в то время как белково-энергетическая недостаточность может являться следствием хронического воспаления и усиленного катаболизма белков, часто наблюдающегося в этой группе пациентов [23, 24]. Однако данные патологические состояния более распространены среди больных с осложненным коморбидным статусом и соответственно более значительным ограничениям жизнедеятельности, что подтверждает полученная в нашем исследовании отрицательная корреляция уровня альбумина в сыворотке крови с ИКЧ и положительная корреляция данного показателя с ИБ.

Ограничение возможности самостоятельного передвижения часто служит клинически наиболее значимым фактором инвалидизации, в том числе в популяции пациентов с ХБП VD [14]. В представленном исследовании при определении относительной ценности отдельных шкал ИБ на 1-е место вышли именно ограничения возможности самостоятельно передвижения, в том числе в процессе посещения плановых сеансов Г.Д. Шкалы И.Б., связанные со снижением возможностей самообслуживания, имели относительно меньшую прогностическую ценность, однако и в этом случае на 1-е место выступали факторы, непосредственно связанные с терапией ГД: одевание и обувание, в том числе при посещении диализного центра, личная подготовка к сеансу ГД, прием пищи и лекарственных препаратов, связывающих фосфаты.

Решение МСЭК о констатации определенной ГИ должно базироваться на тесной взаимосвязи степени нарушения функций организма и выраженности ограничений жизнедеятельности [8]. Однако ввиду отсутствия необходимых критериев для оценки этих факторов среди пациентов с ХБП VD данная тесная взаимосвязь может утрачиваться. Так, по данным представленного исследования, определяющими ГИ параметрами являлись не степень нарушения функций организма и выраженность ограничений жизнедеятельности, а длительность ЗПТ и наличие постоянной рабочей занятости. В то же время отрицательная корреляция величины ИКЧ и оценки опросника ИБ отражает закономерность уменьшения возможностей жизнедеятельности с увеличением тяжести коморбидных состояний [25], что в совокупности приводит к снижению качества жизни больных с ХБП VD [26—28]. По мнению авторов, именно сочетанное использование инструментов для оценки выраженности коморбидных состояний и ограничений жизнедеятельности позволяет адекватно оценить МСС пациентов, получающих постоянную ЗПТ с применением ГД.

Таким образом, МСС пациентов с ХБП VD определяется множеством факторов, среди которых наибольшее значение имеет тяжесть коморбидных состояний, обусловливающая выраженность ограничений жизнедеятельности. Ввиду отсутствия общепринятых и специфических для пациентов, получающих постоянную ЗПТ, критериев оценки этих факторов, степень выраженности инвалидизации, оцененная по ГИ, в ряде случаев не в полной мере отражает потребности пациентов в социальной защите и реабилитации. С целью объективизации оценки МСС пациентов ХБП VD в процессе определения ГИ целесообразно учитывать ИКЧ в качестве показателя выраженности расстройств функций организма и ИБ с целью определения степени ограничения жизнедеятельности.