Болезнь Бехчета и малигнизация (обзор литературы и собственные данные)

ББ — болезнь Бехчета

ГКС — глюкокортикостероиды

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

РТК — рак толстой кишки

ХМЛ — хронический миелолейкоз

Болезнь Бехчета (ББ) — васкулит сосудов разного калибра венозного и артериального русла с мультиорганным поражением [1].

В литературе прослеживается повышение интереса к проблеме коморбидности при ББ и это не случайно, поскольку во многих странах накоплены большие когорты больных, позволяющие проводить идентификацию сопутствующих состояний.

Турецкий ревматолог Y. Hasan в своем выступлении на ежегодном заседании Британского общества ревматологов в 1984 г. представил данные о 62 больных Б.Б. Наблюдая за ними в течение 5 лет, автор не зарегистрировал ни одного летального исхода. На что проф. P. Wood заметил: «При любом заболевании при достаточно длительном наблюдении за достаточным числом пациентов повышается смертность». Это предсказание получило подтверждение спустя 20 лет, когда в проспективном исследовании с участием 387 больных ББ 42 умерли [2]. В табл. 1 представлены причины смертности при ББ [3]. Согласно представленным данным неопластические заболевания встречаются у 10—14,6% больных ББ.

У пациентов с ББ присоединение новообразований, как солидных, так и гематологических, — достаточно редкое, но потенциально угрожающее жизни явление. Анализируя данные литературы, V. Kaklamani и соавт. [4] сообщили о 60 случаях ББ, ассоциированных с различными гематологическими опухолями. В собственных наблюдениях эти же авторы выявили солидные опухоли только у 2 из 128 пациентов с ББ.

Большое исследование проведено корейскими учеными, в котором они сравнили частоту развития опухолей у больных ББ с таковой в общей популяции. Различные солидные опухоли обнаружены у 11 (2,17%) из 506 больных ББ, в связи с чем авторы заключили, что ББ ассоциируется с низкой заболеваемостью раком по сравнению с таковой в общей популяции Кореи [5].

Приводим два собственных наблюдения коморбидных состояний при ББ: у одного пациента ББ сочеталась с опухолью толстой кишки, у второго диагностирован хронический миелолейкоз (ХМЛ) с трансформацией в острый лейкоз.

Случай 1. Больной М., 21 год, коренной житель Дагестана, в 15 лет стал отмечать подкожные болезненные узлы на нижних конечностях, расцененные как узловатая эритема. В 17 лет присоединяются язвы на слизистой оболочке полости рта и мошонке. Развивались тромбофлебит сосудов левой нижней конечности и ангиопатия сетчатки обоих глаз. Через 2 года появились симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — тяжесть в желудке, тошнота, периодически рвота, в декабре 2012 г. — боли в животе. Установлен диагноз непроходимости кишечника. В феврале 2013 г. больной в тяжелом состоянии поступил в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, где на основании международных классификационных критериев: афтозный стоматит, язвы гениталий, поражение: глаз (хориоретинит), кожи (узловатая эритема), установлена ББ [6] (рис. 1).

Доминирующими в клинической картине оставались жалобы на боли в животе и лихорадку до 38 °C. При обследовании живот вздут, резкая болезненность при попытке пальпации, перистальтика кишечника активна. При осмотре больной истощен, за последние 2 года масса тела снизилась на 30 кг. С подозрением на острую непроходимость кишечника, перфорацию язвы кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов больной переведен в хирургическое отделение ГКБ № 7. При лапаротомии обнаружен участок толстой кишки длиной 20 см, суженный циркулярно плотным образованием серо-розового цвета с поверхностью в виде цветной капусты. При гистологическом исследовании резецированного участка толстой кишки выявлена аденокарцинома. Хирургический диагноз: опухоль сигмовидной кишки. Обтурационная непроходимость кишечника. Результаты морфологического исследования опухоли сигмовидной кишки: муцинозная карцинома толстой кишки с инвазией в околокишечную клетчатку. Экстрамуральная инвазия опухоли. Метастазы в лимфатических узлах. pT3pN2b (рис. 2).

Спустя 6 мес больному удалили стому, состояние оставалось удовлетворительным. Рекомендации встать на учет к онкологу выполнены не были. В августе 2014 г. развилась острая неврологическая симптоматика, потребовавшая дифференциальной диагностики между метастазами и нейро-Бехчетом.

Случай 2. Больной Р., 43 года, коренной житель Дагестана, по образованию экономист. На 17-м году ББ присоединился острый лейкоз.

Из анамнеза: дебют болезни в 27 лет с появления болезненных афт (по 2—3 штуки, заживали в течение 10 дней) на слизистой оболочке полости рта с рецидивами до 4—5 раз в год. В 32 года (2000 г.) после стресса отметил внезапное ухудшение зрения, диагностирован увеит. Лечение местное: глюкокортикостероиды (ГКС) в каплях в глаза и ретробульбарно. Улучшение зрительных функций носило временной характер. В 35 лет у пациента появляются язвы на мошонке, узловатая эритема на голенях и акнеподобная сыпь на коже спины. Через 2 года участились рецидивы афтозного стоматита, снизилась острота зрения. В 2007 г. установлен диагноз иридоциклит, ретиноувеит.

В 2008 г. пациент обратился в НИИ ревматологии, где на основании международных критериев и позитивности по HLA-B5 диагностирована Б.Б. Рекомендованная терапия (ГКС внутрь и сандиммун неорал) больной не выполнял. Симптомы Б.Б. продолжали рецидивировать. В сентябре 2012 г. пациент вновь госпитализирован в НИИ ревматологии с жалобами на слабость, повышение температуры до 38 °C, снижение остроты зрения, учащение эпизодов узловатой эритемы на голенях. При осмотре: акнеподобная сыпь на спине, единичные элементы узловатой эритемы на правой голени. При инструментальном обследовании кроме гепатомегалии отклонений во внутренних органах не обнаружено.

В крови: лейкоцитоз до 42·10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы до бластных клеток (15%) и снижение уровня тромбоцитов до 24·10⁹/л (табл. 2).

По заключению гематолога, у больного трансформация миелопролиферативного заболевания (ХМЛ? сублейкемический миелоз?) в острый лейкоз. Рекомендовано дополнительное обследование: ДН-диагностика мутаций гена jak 2 V617F маркера хронических миелопролиферативных заболеваний. Результаты показали, что у больного имеется экспрессия гена bcr-abl типа p210. Таким образом, на основании клинико-лабораторных данных у пациента с ББ подтвержден диагноз острого лейкоза.

Цель нашей статьи — привлечение внимания к своевременной диагностике сопутствующих заболеваний у больных ББ, поскольку нередко именно коморбидные заболевания влияют на прогноз ревматических заболеваний. Попытка уложить все симптомы в «прокрустово ложе» приводит к поздней диагностике сопутствующей патологии.

Известно, что риск развития рака толстой кишки (РТК) увеличивается с возрастом, но в 3% случаев возникает у лиц моложе 40 лет. В настоящее время ББ в отличие от неспецифического язвенного колита и болезни Крона не является фактором риска развития РТК [7, 8]. Случаи развития опухоли толстой кишки при ББ описаны в литературе [4, 5, 9, 10,]. Группа авторов из Туниса дают подробное описание случая РТК у больного с ББ [11]. Диагноз Б.Б. установлен у мужчины в возрасте 29 лет на основании рецидивирующих язв во рту, поражения кожи, артритов. Колоноскопия показала геморрагии в кишечнике. Лечение проводилось колхицином и низкими дозами ГКС. Через 11 лет от дебюта ББ у больного диагностирована недифференцированная аденокарцинома. В нашем случае опухоль толстой кишки выявлена у молодого 21-летнего пациента с 6-летним анамнезом Б.Б. За 2 мес до госпитализации в НИИ ревматологии наблюдаемая клиническая симптоматика в рамках поражения кишечника при ББ и молодой возраст пациента препятствовали своевременной диагностике опухоли.

Следует отметить, что развитие лейкоза при ББ считается редким. V. Kaklamani и соавт. [4], анализируя данные литературы с 1970 по 2003 г., нашли описание лишь 24 случаев (11 мужчин и 12 женщин, пол одного пациента не сообщается) сочетания ББ с лейкозом. Медиана возраста составила 40,1 года (от 21 до 61 года). У пациентов диагноз ББ предшествовал развитию лейкоза (медиана 3,8 года). У 9 пациентов ББ развилась после лейкоза (медиана 4,1 года), в одном случае оба заболевания диагностированы одновременно [4]. К сожалению, авторы не приводят данные о том, какие варианты лейкозов наблюдались у пациентов с ББ.

Ассоциация ББ с ХМЛ описывается чрезвычайно редко. Нам известно только 6 случаев, приведенных в литературе [12—15]. В 3 из них терапия интерфероном-α могла играть роль в развитии симптомов ББ. В работе Т. Budak-Alpdogan и соавт. [16] приведены данные о развитии положительного теста патергии примерно у 25% пациентов с ХМЛ, которые получали терапию интерфероном. В то же время тест патергии был отрицательным у всех 15 пациентов с ХМЛ до начала лечения последним [16]. У нашего пациента миелолейкоз с трансформацией в острый лейкоз диагностирован через 17 лет после манифестации Б.Б. Необходимо отметить, что пациент не получал терапию интерфероном-α в связи с гепатитом В.

Существуют следующие вопросы в проблеме малигнизации при ББ:

— триггерная роль препаратов, применяемых при ББ: колхицин [11], интерфероны [4], цитостатики;

— выбор терапевтической тактики [1].

Данные об индукции ремиссии ББ после химиотерапии у больных с сопутствующим гематологическим заболеванием могут стать предметом изучения нового направления в терапии ББ [17].