Вирусные поражения слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта у больных лимфомами

Применяемые в настоящее время программы лечения лимфопролиферативных заболеваний позволяют достичь высокого уровня излечения. Инфекционные осложнения остаются одной из основных причин снижения эффективности химиотерапии вследствие увеличения межкурсовых интервалов. Применение цитостатических препаратов вызывает гуморальный и клеточный иммунодефицит [1, 2], усугубляющий тяжесть течения инфекций. При миелотоксической нейтропении развиваются осложнения как бактериальной, грибковой, так и вирусной природы. Клиническая картина в случае инфицирования или реактивации герпесвирусов (вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов - ВПГ-1, 2; вируса Эпштейна-Барр - ВЭБ; цитомегаловируса - ЦМВ; вируса герпеса человека 6-го типа - ВГЧ-6) у онкогематологических пациентов может быть крайне разнообразной [3-5].

Диагностика активной вирусной инфекции базируется на выявлении иммуноглобулинов (Ig) класса М и/или повышения титра Ig класса G, выявления ДНК/РНК вирусов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Поражение слизистых оболочек (СО) служит характерным для ВПГ-1, 2, однако в 25% случаев может быть вызвано ВЭБ, реже ЦМВ [6, 7]. Место ВГЧ-6 в структуре инфекционных осложнений, возникающих в ходе терапии онкогематологических заболеваний, в настоящее время не определено. Кроме классического поражения СО и кожных покровов у пациентов могут наблюдаться диспепсические явления, которые в клинической практике врачи редко связывают с герпесвирусной инфекцией. Описания случаев вирусного поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в литературе немногочисленны [8-10]. Приводим собственное наблюдение вирусного поражения СО органов ЖКТ у 2 больных с лимфомой.

Больной Р.Н.А., 23 года. В клинику ФГБУ «Гематологический научный центр» (ГНЦ) Минздрава России поступил в январе 2013 г. в крайне тяжелом состоянии с рефрактерной к СНОР-терапии генерализованной ALK⁺ анаплазированной крупноклеточной лимфомой с вовлечением периферических и висцеральных лимфатических узлов (ЛУ), плевры, печени, селезенки, инфильтрацией клетчатки средостения, мягких тканей шеи и передней грудной стенки, нейролейкемией. Тяжесть состояния обусловлена распространенным опухолевым процессом, угрозой асфиксии и циркулярным сдавлением пищевода, синдромом сдавления верхней полой вены, лихорадкой до 40 °С, выраженными симптомами интоксикации, кахексией. При пересмотре гистологических и иммуногистохимических препаратов диагноз ALK⁺ анаплазированной крупноклеточной лимфомы подтвержден: опухолевые клетки были ALK⁺, CD30⁺, CD3^–; индекс пролиферативной активности Ki-67⁺ составлял 90% (рис. 1 на цв. вклейке).

Рисунок 1. Биоптат ЛУ. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400.

По витальным показаниям пациенту начата химиотерапия (ХТ) по программе NHL-BFM 90 ветвь К3 с дозой метотрексата 5 г/м² [11]. После первого курса ХТ достигнуты сокращение размеров очагов опухолевого поражения, регрессия симптомов интоксикации, нормализация температуры тела. В период миелотоксического агранулоцитоза развился инвазивный аспергиллез легких: на компьютерной томограмме органов грудной клетки выявлено затемнение в нижней доле правого легкого по типу крупозной пневмонии (рис. 2, а).

Рисунок 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. а - в момент диагностики инвазивного аспергиллеза.

При микроскопии бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) с окраской калькофлуором белым обнаружен септированный мицелий; при микологическом исследовании получен рост грибов Aspergillus fumigatus; антиген галактоманнана отрицательный в крови 0,196-0,039 (норма >0,5) и БАЛЖ 0,481 (норма >1,0). Других микроорганизмов при бактериологическом и вирусологическом исследованиях не выявлено. Противогрибковое лечение инвазивного аспергиллеза легких (вероятного по критериям EORTC/MSG 2009) проводили вориконазолом внутривенно в дозе 12 мг/кг в 1-е сутки, затем в дозе 8 мг/кг/сут. Через 3 нед противогрибковой терапии отмечена практически полная регрессия воспалительных изменений в легочной ткани (см. рис. 2, б), что позволило продолжить цитостатическое лечение.

Рисунок 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. б - через 21 день лечения вориконазолом.

Терапию вориконазолом продолжали в течение 1 мес, затем в периоды межкурсовой нейтропении профилактически вводили препарат по 400 мг/сут.

При развитии некротической энтеропатии (НЭ) в периоды межкурсовой лейкопении выполняли многократные исследования кала, при которых токсин Clostridium difficile A/B методом иммуноферментного анализа - ИФА («RIDASKREEN r-biopharm», Германия) не выявлялся, в посевах обнаружились Candida albicans 10² КОЕ, Enterococcus spp. 10¹⁰ КОЕ. После третьего курса ХТ в период миелотоксического агранулоцитоза у пациента наблюдалось повторное развитие НЭ: лихорадка до 39 °С, диарея до 5 раз за сутки, боли в правой подвздошной области. Токсин C. difficile A/B методом ИФА не выявлялся, в посевах кала обнаружены колонии устойчивого к ванкомицину энтерококка. Бактериологическое и вирусологическое исследования крови отрицательные. В результате антибактериальной терапии метронидазолом, тазоцином, амикацином и диеты 0 (полный голод) состояние пациента улучшилось: прекратилась диарея, температура тела снизилась до субфебрильной (рис. 3 и далее на цв. вклейке).

Рисунок 3. Хронология событий после третьего курса ХТ.

Однако через 3 дня проводимой антибактериальной и противогрибковой терапии при сохраняющемся миелотоксическом агранулоцитозе (лейкоциты периферической крови 0,1·10⁹/л) появились лихорадка до 40 °С, нестабильная гемодинамика с тенденцией к гипотонии (артериальное давление до 70/40 мм рт.ст.), диарея до 30 раз в сутки. При этом клинические проявления НЭ отличались от наблюдаемой ранее: отмечалось резкое вздутие живота в отсутствие болевого синдрома, вялая перистальтика. Потери жидкости со стулом достигали 6 л/сут, что приводило к гипокалиемии, для коррекции которой требовались внутривенные инфузии 4% раствора KCl до 500 мл/сут. При повторных исследованиях кала токсин C. difficile A/B не выявлялся; в посевах выделены Enterococcus spp. (VRE) 10⁷ КОЕ, Enterobacter cloacae 10⁵ КОЕ.

В образцах крови из периферической вены и центрального венозного катетера дважды высевался E. cloacae, чувствительный к карбопенемам. После коррекции антибактериальной терапии (замена тазоцина тиенамом) нормализовалась гемодинамика, однако сохранялась лихорадка до 40,5 °С, клинические проявления НЭ оставались прежними. В дальнейшем последовательно к противомикробной терапии добавлен кубицин в связи с возможной транслокацией в кровоток устойчивого к ванкомицину энтерококка, и проведена смена тиенама на тигацил. Тем не менее состояние пациента оставалось крайне тяжелым, сохранялась диарея без тенденции к уменьшению кратности и объема стула.

С учетом неэффективности противогрибковой и антибактериальной терапии широкого спектра действия, отсутствия токсина C. difficile A/B, нетипичных клинических симптомов НЭ предположено вирусное поражение кишечника и проведено вирусологическое исследование крови и кала.

При исследовании сыворотки крови больного не обнаружено серологических маркеров активных герпесвирусных инфекций, вирусспецифических ДНК (ВПГ-1, 2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6) в мононуклеарах периферической крови также не выявлено. Однако в кале обнаружены ДНК ВПГ-1, 2 и ДНК ВГЧ-6. Концентрации вирусспецифических ДНК составляли 10³-10⁴ копий геном-эквивалент/мл кала и соответствовали активной вирусной инфекции.

Через 1 сут после начала терапии цимевеном в дозе 10 мг/кг/сут отмечена позитивная динамика в состоянии больного: нормализация температуры тела, регрессия диареи. Через 2 дня нормализовались показатели гемограммы. Через 14 дней противовирусная терапия прекращена, однако отмечен возврат фебрильной лихорадки и диареи, после чего введение цимевена в дозе 10 мг/кг/сут продолжено до 28 дней. Дальнейшие курсы ХТ и успешная трансплантация аутологичных стволовых клеток проводились с профилактическим назначением цимевена 5 мг/кг/сут, повторных эпизодов вирусной инфекции не отмечено. Пациент наблюдается в полной ремиссии заболевания, продолжительность которой к настоящему времени составляет 8 мес.

Больная Р.Е.Н., 51 год. Поступила в стационар ГНЦ в феврале 2013 г. Ранее наблюдалась амбулаторно по поводу В-клеточной лимфомы из малых лимфоцитов с вовлечением периферических и висцеральных ЛУ, печени, селезенки и костного мозга. В 2002 г. пациентка по месту жительства получила химио- и лучевую терапию - ЛТ (8 курсов СОРР/ABVD + ЛТ) по поводу исходно диагностированной лимфомы Ходжкина, лимфоидное преобладание III Аа стадии с вовлечением периферических ЛУ. После завершения лечения пациентка обратилась за консультацией в ГНЦ, где после пересмотра гистологических препаратов и проведения иммуногистохимического исследования диагноз был верифицирован как В-зрелоклеточная лимфома из малых лимфоцитов: опухолевые клетки экспрессировали CD45⁺, CD20⁺, CD19⁺, были клональны по λ-цепи и выявлялась коэкспрессия CD5/CD23/CD43. Ремиссия лимфомы сохранялась в течение 5 лет. В 2008 г. у пациентки диагностирована лейкемизация лимфомы. Проведенная ХТ R-CV (циклофосфан, винкристин, ритуксимаб) позволила достичь частичной ремиссии. В дальнейшем пациентка получала поддерживающую терапию ритуксимабом 1 раз в 4 мес до ноября 2012 г. В январе 2013 г. у больной появились лихорадка до 40 °С, язвенный стоматит, фарингит, затрудненное глотание, снижение массы тела на 7 кг за 1 мес. Противогрибковая терапия дифлюканом и антибактериальная терапия тиенамом и ванкомицином, проведенные по месту жительства, были неэффективны. При поступлении в ГНЦ состояние тяжелое, однако данные, подтверждающие прогрессирование лимфомы, не найдены: размеры периферических, висцеральных ЛУ и печени не увеличены, селезенка незначительно увеличена до 13×6 см. В костном мозге сохранялось очаговое поражение, состоящее из лимфоидных клеток малых и средних размеров, на фоне умеренной гипоплазии кроветворной ткани (рис. 4).

Рисунок 4. Биоптат костного мозга. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100.

В гемограмме выявлена лейкопения (0,97·10⁹/л), в лейкоцитарной формуле палочкоядерные нейтрофилы составляли 9%, сегментоядерные - 23%, лимфоциты - 63%, моноциты - 5%; гемоглобин - 134 г/л, тромбоциты - 96·10⁹/л, СОЭ - 42 мм/ч. В биохимическом анализе крови отмечено умеренное повышение активности лактатдегидрогеназы до 590 ед/л, остальные показатели оставались в пределах нормы. При иммунохимическом исследовании белков сыворотки выявлены снижение секреции иммуноглобулинов классов G и М (IgG 82 МЕ/л при норме 95-235 МЕ/л, IgM 33 МЕ/мл при норме 60-405 МЕ/мл) и воспалительная диспротеинемия. В бактериологических посевах крови патогенных микроорганизмов не обнаружено. В посеве из зева выявлены Candida non-albicans, E. cloacae. Пациентке выполнена биопсия изъязвленной СО глотки. Гистологическое исследование биопсийного материала показало наличие кавернозной гемангиомы (рис. 5).

Рисунок 5. Кавернозная гемангиома ротоглотки. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100.

В сыворотке крови больной обнаружен маркер активной ВЭБ-инфекции (IgG-EA-ВЭБ - IgG к раннему антигену ВЭБ). Вирусспецифических ДНК (ВПГ-1, 2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6) в крови и аспирате костного мозга не выявлено. Однако в биоптате СО глотки обнаружены ДНК ВЭБ (600 копий геном-эквивалент/10⁵ клеток) и ДНК ВГЧ-6 (1200 копий геном-эквивалент/10⁵ клеток), что позволило констатировать активную вирусную инфекцию, и могло объяснить наличие лейкопении.

С учетом выявленных возбудителей пациентке проведена комплексная терапия: противовирусная цимевеном в дозе 10 мг/кг/сут, противогрибковая дифлюканом 400 мг/сут и антибактериальная ванкомицином 2 г/сут. В результате лечения на 2-й день нормализовалась температура тела, на 5-й день отмечено восстановление показателей гемограммы (лейкоциты 5,4·10⁹/л). Через 1 нед воспалительные изменения в ротоглотке полностью регрессировали. Противовирусная терапия цимевеном продолжена в течение 14 дней. В последующем пациентка продолжила амбулаторное наблюдение.

Обсуждение

Применение современных схем лечения лимфопролиферативных заболеваний индуцирует у пациентов миелотоксическую лейкопению, которая зачастую сопровождается различными инфекционными осложнениями, в том числе вирусными.

В представленных клинических случаях вирусные осложнения развились у обоих пациентов вне ремиссии онкогематологических заболеваний и сопровождались поражением СО ЖКТ.

В первом случае вирусное поражение кишечника развилось у молодого пациента с рефрактерной к СНОР-терапии агрессивной Т-клеточной лимфомой, потребовавшей проведения интенсифицированных режимов ХТ. После каждого курса ХТ, включавшего высокие дозы метотрексата, у пациента развивалась НЭ. Общеизвестно, что применение высоких доз метотрексата вызывает токсическое поражение СО кишечника, а это может привести к развитию бактериальных, грибковых и вирусных инфекций [12]. В описанном случае развитию вирусного поражения кишечника предшествовала «классическая» НЭ с нарушением барьерной функции СО и транслокацией кишечной микрофлоры (E. cloacae) в кровь. Токсическое и бактериальное поражение СО кишки возможно обеспечило благоприятные условия для репликации герпесвирусов.

Во втором случае вирусная инфекция развилась у пациентки с длительным течением В-зрелоклеточной лимфомы. В результате продолжительной цитостатической терапии с использованием ритуксимаба (моноклонального антитела анти-CD20), и, возможно, в связи с лейкемизацией лимфомы у пациентки развился как гуморальный, так и клеточный иммунодефицит. Вирусной репликации в СО ротоглотки предшествовало нарушение ее барьерной функции в результате бактериального и грибкового поражения.

Стоит отметить, что в обоих случаях при исследовании с применением ПЦР мононуклеарной фракции клеток крови и аспирата костного мозга не выявлено вирусспецифических ДНК. Однако в биоптате из очага воспаления ДНК герпесвирусов обнаружены. Исследование материала непосредственно из очага поражения позволяет идентифицировать этиологический агент [13], что в свою очередь позволяет скорректировать антибиотическую терапию. Успешное применение противовирусных препаратов в обоих случаях подтверждает этот тезис.

Таким образом, при сохраняющемся воспалении, несмотря на длительную и адекватную антибактериальную и противогрибковую терапию, онкогематологическим больным целесообразно проводить расширенное вирусологическое исследование с использованием серологических и молекулярных методов. Необходимо учитывать локализацию инфекционного процесса и проводить исследование материала непосредственно из очага поражения, что может помочь выявить возбудитель даже при отрицательных результатах вирусологического исследования крови.