Субклинический вариант течения интерстициального заболевания легких, ассоциированного с ревматоидным артритом

Ревматоидный артрит (РА) - воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным эрозивным артритом и системным воспалительным поражением внутренних органов [1].

Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) является распространенным внесуставным проявлением РА. Последние исследования демонстрируют значительное влияние ИЗЛ на течение и смертность больных при РА [2]. Сходные результаты получены при изучении ИЗЛ при других системных аутоиммунных заболеваниях (системной склеродермии, полимиозит/дерматомиозите, синдроме Шегрена, смешанном заболевании соединительной ткани) [2-4].

В недавно опубликованном популяционном исследовании показано, что соотношение риска развития клинически выраженного ИЗЛ при РА (по сравнению с лицами без РА) составляет 8,96 [5]. Кроме того, смертность больных с ИЗЛ-РА была в 3 раза выше, чем у больных РА без ИЗЛ, а медиана продолжительности жизни после установления диагноза ИЗЛ-РА - 2,6 года [5]. Учитывая влияние ИЗЛ на течение и смертность при РА, следует признать актуальным вопрос ранней диагностики поражения легких (ПЛ) и адекватной терапии.

ИЗЛ при РА чаще развивается у пациентов в возрасте от 50 до 60 лет. Курение, мужской пол и длительно текущий РА являются факторами риска развития ИЗЛ-РА [3]. У больных с установленным ИЗЛ-РА наиболее часто встречаются респираторные симптомы в виде одышки и кашля. Физическое обследование может выявить крепитацию («треск целлофана») в нижних отделах легких. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) обычно демонстрирует рестриктивные вентиляционные нарушения и снижение диффузионной способности легких (ДСЛ) [3, 6]. При компьютерной томографии (КТ) легких выявляется разнообразная патологическая картина, чаще - бронхоэктазы и/или «сотовое легкое», что характерно для ИЗЛ со структурой обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) [2].

Частота развития ИЗЛ при РА, по данным КТ высокого разрешения (КТВР), варьирует от 4 до 68% [3]. При использовании обычной рентгенографии грудной клетки частота обнаружения ИЗЛ составляет всего 5%. В редких случаях возникает необходимость проведения биопсии легкого, цель которой - определение гистопатологической картины ИЗЛ [5, 7].

Поскольку субклиническое ИЗЛ при РА выявляется только при КТВР, очевидно, что его распространенность больше, чем ожидалось [8].

Недавно проведено исследование, посвященное определению частоты рентгенологических признаков и изменения параметров ФВД, позволяющих верифицировать субклиническое течение ИЗЛ-РА [9]. В исследование включены 103 пациента старше 18 лет с диагнозом РА, удовлетворяющим критерии Американской коллегии ревматологов (ACR 1987) [10]. Пациенты разделены на группы РА с ИЗЛ и РА без ИЗЛ.

Критерием включение в группу РА без ИЗЛ было отсутствие у пациентов изменении при КТ легких и определении показателей ФВД.

Наличие активной инфекции, ВИЧ/СПИД, злокачественных опухолей, прием иммунодепрессантов после трансплантации служили критериями исключения участие в исследовании.

Уровень ревматоидного фактора (РФ) измеряли иммунонефелометрическим методом («BN ProSpec», «Siemens», Германия). Количественное определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) в сыворотке крови проводили иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе Cobas e411 («Roche», Швейцария).

Всем больным проводили исследование легких при помощи КТВР с толщиной среза 1-2 мм и интервалом 1-2 мм («Toshiba Medical Systems», «Aquilion 16», Япония). Для оценки данных КТ использовали модификацию ранее предложенной количественной шкалы [8].

Подсчет баллов происходил по следующим критериям: 0 (норма), 1 - минимальные проявления ИПЛ (например, утолщение 3-4 перегородочных линий), 2 - легкое течение ИПЛ (вовлечение >5 перегородочных линий, ретикулярная исчерченность, субплевральные кисты, или симптом «матового стекла»), 3 - умеренное течение ИПЛ (признаки 2 + тракционные бронхоэктазы, перибронховаскулярное утолщение или ретракция трахеи при поражении легкого от ⅓ до ⅔), 4 - тяжелое течение ИПЛ (3 + более чем ⅔ поражения легкого).

Исследование показателей ФВД проводили по рекомендациям ATS/ERS (Американское торакальное общество/Европейское респираторное общество) [11] и выражали в процентах от должных величин.

У больных ИЗЛ при РА имелись следующие изменения легких, визуализируемые при КТ: симптом «матового стекла», утолщение септальных перегородок, субплевральной фиброз, тракционные бронхоэктазы, симптом «сотового легкого». Эти изменения могли сопровождаться респираторной симптоматикой - одышкой и кашлем или изменением параметров ФВД (патология определялась при <80% от должных величин для следующих показателей: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1, форсированная жизненная емкость легких - ФЖЕЛ, общая емкость легких - ОЕЛ и ДСЛ). Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

У 63 (61%) из 103 пациентов с РА диагностирован ИПЛ по данным КТВР и параметрам ФВД, в то время как 40 (39%) не отвечали критериям ИЗЛ. На момент проведения КТВР легких и исследования ФВД у 57 (90%) из 63 пациентов с ИЗЛ-РА отсутствовали одышка или выраженный кашель, и только у 6 (10%) имелась выраженная респираторная симптоматика ИЗЛ. По сравнению с пациентами РА без ИЗЛ больные с поражением легких были старше, имели большую длительность заболевания и активность РА по индексу DAS28 [12]. Не выявлено статистически значимых различий в группах по уровню РФ и АЦЦП (см. табл. 1).

Оценка показателей ФВД продемонстрировала худшие показатели у больных РА с ИЗЛ (табл. 2).

Анализ данных КТВР легких показал, что у 81 (78,4%) из 103 больных РА имелись рентгенологические изменения. Основным признаком ИЗЛ оказался симптом «матового стекла», который наблюдался у 59 (57,3%) из 103 пациентов с РА (табл. 3).

У 10 пациентов КТ позволила выявить следующее: симптом «матового стекла» в одной доле легкого (у 7 из 40), воздушную полость (у 1 из 40), деформацию легочного рисунка (у 2 из 40) (см. табл. 3). Эти больные отнесены в группу РА без ИЗЛ. Рентгенологические изменения оценены как следствие сопутствующей патологией.

В этом исследовании все пациенты РА получали терапию метотрексатом (МТ) в дозе 10-15 мг в неделю и только 8 (7,8%) из 103 больных использовали в качестве терапии генно-инженерные биологические препараты - ингибиторы фактора некроза опухоли.

Число курящих в обеих группах оказалось небольшим (1 из 63 и 1 из 40 соответственно).

В проведенном исследовании субклиническое течение ИЗЛ при РА, диагностируемое по данным КТВР и параметров ФВД, наблюдалось у 55% пациентов, тогда как клинически значимое ИЗЛ - у 6%. Эти результаты согласуются с данными других авторов [5].

Ранее проведенные исследования продемонстрировали возможность прогрессирования субклинического ИЗЛ-РА. В. Gochuico и соавт. [8] показали ухудшение рентгенологической картины легких у 12 пациентов из 21 с РА и субклиническим ИЗЛ в течение 2 лет.

По данным другого исследования констатирована высокая распространенность субклинического ИЗЛ-РА. Согласно результатам КТВР у 50% пациентов РА верифицировано бессимптомное течение ИЗЛ и только у 10% обследуемых имелась клиническая симптоматика ПЛ [13].

Для более эффективного решения проблемы субклинического ИЗЛ-РА, вопросов прогрессирования заболевания и выживаемости определены рентгенологические признаки ОИП (преобладание ретикулярной исчерченности, тракционные бронхоэктазы, симптом «сотового легкого» и в меньшей степени симптом «матового стекла») и неспецифической интерстициальной пневмонии - НИП (преобладание симптома «матового стекла», отсутствие сотовой перестройки легких) [2]. Выживаемость у пациентов ИЗЛ-РА с картиной ОИП оказалась ниже, чем при НИП-модели ИЗЛ [2, 5].

Используя различные критерии оценки, J. Biederer и соавт. [14] показали, что у пациентов с ИЗЛ-РА и рентгенологическим признаком «матового стекла» (вероятно, при НИП) длительность РА меньше, чем у пациентов с ретикулярным паттерном на КТ.

Остается неясным, является ли субклиническое течение ИЗЛ-РА с картиной НИП предшественником тяжелой фиброзной перестройки легочной ткани.

КТВР - чувствительный метод раннего выявления субклинического ИЗЛ при РА, что дает возможность отбора больных для проведения своевременной, адекватной иммуномодулирующей терапии [2-5, 7]. Такая тактика ведения больных ИЗЛ-РА может стать эффективной для контроля прогрессирующей фиброзной перестройки легких.

Еще одним методом выявления субклинического ИЗЛ-РА является исследование ФВД. Показатели ФВД у больных ИЗЛ-РА коррелируют с данными КТВР [5]. Следует отметить, что, по данным М. Hamblin и соавт. [15], снижение ДСЛ менее 54% от должной служит независимым предиктором прогрессирования ИЗЛ при РА, хотя применимо ли это для субклинического ИЗЛ-РА (при котором снижение ДСЛ менее выражено) неясно.