Мартынова В.В.

ГОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава, клиника кардиологии;
ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

Андреев Д.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Долецкий А.А.

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Абугов С.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Саакян Ю.М.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Ранняя физическая реабилитация после плановых чрескожных коронарных вмешательств при неполной реваскуляризации: расчет тренировочного режима с помощью эргоспирометрии

Авторы:

Мартынова В.В., Андреев Д.А., Долецкий А.А., Абугов С.А., Саакян Ю.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Терапевтический архив. 2013;85(9): 23‑28

Прочитано: 1855 раз


Как цитировать:

Мартынова В.В., Андреев Д.А., Долецкий А.А., Абугов С.А., Саакян Ю.М. Ранняя физическая реабилитация после плановых чрескожных коронарных вмешательств при неполной реваскуляризации: расчет тренировочного режима с помощью эргоспирометрии. Терапевтический архив. 2013;85(9):23‑28.
Martynova VV, Andreev DA, Doletskiĭ AA, Abugov SA, Saakian IuM. Early physical rehabilitation after elective percutaneous coronary interventions during incomplete revascularization: Exercise regimen calculation by ergospirometry. Therapeutic Archive. 2013;85(9):23‑28. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Вли­яние ге­не­ти­чес­ко­го по­ли­мор­физ­ма хе­мо­ки­но­во­го ре­цеп­то­ра CCR5 на кли­ни­чес­кое те­че­ние ише­ми­чес­кой бо­лез­ни сер­дца и ре­зуль­та­ты чрес­кож­ных ко­ро­нар­ных вме­ша­тельств. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):401-409
Эф­фек­тив­ность прог­рам­мы вто­ро­го эта­па ме­ди­цин­ской ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(12):75-80

АД — артериальное давление

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КЖ — качество жизни

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ТФН — толерантность к физическим нагрузкам

ФТ — физические тренировки

ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства

ЭСМ — эргоспирометрия

VO2peak — потребление кислорода на высоте нагрузки

Кардиореабилитация относится к основному компоненту лечения и профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) и включает индивидуальный подбор режима физических нагрузок, коррекцию факторов риска, а также изменение образа жизни [1, 2]. Доказано, что физические тренировки (ФТ) уменьшают клинические проявления ишемии миокарда, значительно улучшают качество жизни (КЖ), повышают степень соблюдения больными схемы назначенного лечения, благоприятно влияют на прогноз у пациентов с ИБС, в частности после плановых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [3—9].

Согласно современным рекомендациям ФТ пациентам после плановых ЧКВ можно проводить как в условиях стационара, так и в домашних условиях. При этом сроки начала программ кардиореабилитации не уточняются [10]. Можно полагать, что у пациентов группы низкого риска ФТ могут начинаться сразу после реваскуляризации.

Среди всех пациентов, направленных на ЧКВ, только у 40—60% удается выполнить полную реваскуляризацию коронарного русла [11]. При этом у 33,3% больных с неполной реваскуляризацией в течение двухлетнего периода наблюдения вновь появляются приступы стенокардии или ее эквивалентов, а у 3,7% пациентов развивается инфаркт миокарда (ИМ) [12]. Можно полагать, что больные данной категории составляют группу повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в том числе повторных ЧКВ [13]. Следовательно, включение больных с неполной реваскуляризацией в программы кардиореабилитации особенно важно в рамках вторичной профилактики ИБС, при этом необходимо особое внимание уделять безопасности тренировок.

Существуют разные подходы к определению неполной реваскуляризации коронарного русла. В современных крупных исследованиях (RIVER-PCI) неполной считают реваскуляризацию при наличии стеноза ≥50% в сосуде диаметром ≥2 мм. Работы, посвященные раннему началу курса ФТ и его влиянию на динамику толерантности к физическим нагрузкам (ТФН) и КЖ у больных с неполной реваскуляризацией, практически отсутствуют. При этом для расчета тренировочного режима наиболее целесообразным представляется использовать эргоспирометрию (ЭСМ), которая является «золотым» стандартом кардиореабилитации. Более того, показана прогностическая значимость раннего нагрузочного тестирования в отношении повторного ИМ и повторных эндоваскулярных вмешательств у пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда [14]. Таким образом, представляется актуальным оценить безопасность и эффективность ФТ, рассчитанных с помощью ЭСМ, в ранние сроки после плановых ЧКВ при неполной реваскуляризации.

Материалы и методы

В период с ноября 2010 г. по июнь 2012 г. в целях отбора для участия в исследовании скрининговое обследование провели 383 пациентам в возрасте от 18 до 85 лет в сроки от 3 до 14 дней после плановых ЧКВ. Критериями включения были подписанное информированное согласие на участие в исследовании, возможность проводить самостоятельные ФТ в домашних условиях или посещать медицинский центр. Критериями отказа от включения являлись осложненная ангиопластика (ИМ, тяжелые гематомы, «большие» кровотечения и т.д.), наличие стандартных противопоказаний к нагрузочному тестированию и проведению ФТ.

В рамках исследования пациенты были распределены в группы самостоятельных тренировок и тренировок в клинике. Кроме того, в связи с тем что данная работа посвящена дополнительному анализу эффективности и безопасности тренировок у пациентов с неполной реваскуляризацией, всех больных, включенных в исследование, разделили на 2 группы: 1-я — 21 больной с неполной реваскуляризацией, 2-я — 29 пациентов с полной реваскуляризацией (критериями неполной реваскуляризации считали гемодинамически значимое поражение коронарных артерий, т.е. стеноз 50% и более в сосуде диаметром ≥2 мм).

Согласно плану исследования программа реабилитации представляла собой 8-недельный курс ФТ на велоэргометре или тредмиле, проводимых 3 раза в неделю в условиях клиники и домашних условиях под врачебным контролем. Для расчета программы физической реабилитации всем пациентам проводили ЭСМ на беговой дорожке — тредмиле с газоанализом (система Schiller CS-200, Швейцария), по протоколу BRUCE. Критерием выполнения теста, лимитированного развитием симптомов, считалось прилагаемое усилие на пике нагрузки, соответствующее 17 баллам и более по шкале Борга. Пробу проводили на фоне плановой терапии. Во время нагрузочной пробы определяли потребление кислорода на высоте нагрузки — VO2peak.

Режим ФТ разрабатывали с учетом рекомендаций Американской коллегии спортивной медицины [15]. Тренировочную нагрузку рассчитывали по потреблению кислорода, измеренного при ЭСМ, по следующей формуле: целевое VO2= (интенсивность нагрузки)·(VO2peak). Уровень нагрузки для тредмила рассчитывали исходя из следующей формулы: целевое VO2=0,1 (скорость, м/мин) + 1,8 (скорость, м/мин) (угол наклона, %) + 3,5. Нагрузку для велоэргометра рассчитывали с помощью формулы: целевое VO2 =7,0+0,3 (работа, Вт)/(масса тела, кг).

Каждая ФТ состояла из периода разогрева, тренировочного периода, восстановительного периода. Первоначальная продолжительность тренировочного периода составляла 30—35 мин, в течение 2 нед постепенно увеличивалась до 45 мин. Предварительная и восстановительная фазы тренировки были по 5 мин, по интенсивности — 50% от тренировочной нагрузки. Увеличение интенсивности тренировочной нагрузки проводили через неделю на 10% под контролем индивидуальной переносимости по шкале Борга (от 11—14 баллов).

В клинике ФТ проводили под контролем электрокардиограммы и артериального давления (АД), учитывали субъективное ощущение пациента. В домашних условиях врачебный контроль осуществляли с помощью еженедельной беседы с пациентом по телефону в сочетании с контрольными визитами в медицинский центр не реже 1 раза в месяц. Кроме того, все пациенты заполняли дневник тренировок, в котором обязательно указывали продолжительность, количество тренировок, тренировочный режим, самочувствие и имели возможность в любое время связаться с врачом по телефону для получения консультации.

В клинике использовали тредмил (Schiller CS-200, Швейцария) или велоэргометры (реабилитационная система Ergosana, Schiller, Швейцария) в равном соотношении.

Для проведения ФТ в домашних условиях пациенты использовали имеющиеся у них велотренажеры с возможностью дозирования интенсивности нагрузки. Пациенты контролировали частоту сердечных сокращений во время тренировки с помощью либо специальных датчиков на велоэргометре, либо других устройств.

Наряду с рекомендациями по ФТ все больные получали информацию о питании, образе жизни, режиме приема лекарственных препаратов.

Пациенты заполняли опросник для оценки КЖ (SF-36). Для оценки эффективности реабилитации выполняли повторную ЭСМ, пациенты также повторно заполняли опросник SF-36 после проведения 8-недельного курса ФТ и через 6 мес.

Все пациенты получали стандартную оптимальную медикаментозную терапию согласно современным рекомендациям по лечению больных со стабильной формой ИБС, перенесших ЧКВ [16].

Безопасность проведения ЭСМ и курса физической реабилитации у пациентов в ранние сроки (3—14 дней) после ЧКВ оценивали по частоте развития ССО.

Статистический анализ проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc, США). Описание количественных признаков выполнено в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, их сравнение в группах — с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для определения достоверности межгрупповых различий использовали U-критерий Манна—Уитни для количественных переменных. Для оценки достоверности внутри- и межгрупповых различий показателей в динамике использовали одновыборочный t-критерий, критерий Вилкоксона (для внутригрупповых сравнений) и критерий Манна—Уитни (для межгрупповых сравнений).

Клинико-демографическая характеристика изучаемых групп пациентов представлена в табл. 1.

Группы достоверно не различались по демографическим признакам, числу пораженных артерий и числу стентов. Соотношение пациентов тренировавшихся в клинике и дома было равное в каждой из групп.

Результаты

Исходно ЭСМ выполнена всем включенным в исследование пациентам (3—14 дней после реваскуляризации). Прилагаемое пациентами усилие было достаточным: оценка тяжести нагрузки по шкале Борга составила 17,8±0,7 балла. У 9 (18%) пациентов (4 из 1-й группы, 5 из 2-й группы) отмечались короткие эпизоды желудочковой экстрасистолии в восстановительном периоде, у 2 (4%) пациентов из 2-й группы сразу после прекращения нагрузки отмечалось быстро обратимое снижение АД. Индуцированная нагрузкой ишемия миокарда выявлена у 3 (14%) больных из 1-й группы с неполной реваскуляризацией коронарного русла.

В течение 8-недельного курса ФТ в изучаемых группах не было ни одного ССО (ИМ, нестабильная стенокардия, внезапная кардиальная смерть). Нагрузки хорошо переносились пациентами, развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не зарегистрировано. Из 50 пациентов, включенных в исследование, полностью выполнили программу физической реабилитации 46. Отказались от дальнейшего участия в программе кардиореабилитации в связи с невозможностью посещения клиники по разным причинам, не связанным с процессом реабилитации, 2 пациента: один по причине обострения подагрического артрита (из 2-й группы), другой в связи с обострением коксартроза (из 1-й группы).

Через 6 мес наблюдения в группе пациентов с полной реваскуляризацией не зарегистрировано каких-либо ССО. В группе пациентов с неполной реваскуляризацией 2 больных госпитализированы по поводу возобновления стенокардии, которая потребовала повторного эндоваскулярного вмешательства: у одного пациента через 4 мес после окончания тренировок по причине быстрого нарастания атеросклероза резидуального стеноза, у другого — через 3 мес в связи с рестенозом стента.

Эффективность курса ранней реабилитации оценивали по динамике показателей ЭСМ. В табл. 2

представлена динамика показателей продолжительности периода нагрузки и VO2peak.

В группе пациентов с неполной реваскуляризацией отмечалось значимое увеличение VO2peak на 8%, в группе пациентов с полной реваскуляризацией — на 13% через 8 нед курса физической реабилитации. Через 6 мес наблюдения этот эффект сохранился.

Кроме того, отмечено улучшение показателей КЖ (табл. 3).

По данным опросника SF-36, через 8 нед наблюдения КЖ значительно улучшилось в обеих группах, через 6 мес показатели КЖ остались на прежнем уровне.

В обеих группах сохранялась достаточно высокая приверженность к ФТ и после окончания курса реабилитации. В 1-й группе 74% пациентов, во 2-й группе 83% продолжали соблюдать рекомендации по выполнению ФТ (различия статистически незначимы).

Обсуждение

Проведение ЭСМ в ранние сроки после реваскуляризации оправдано. Согласно полученным данным ЭСМ и курс последующих ФТ могут безопасно выполняться пациентам как с полной, так и с неполной реваскуляризацией миокарда уже в ранние сроки после плановых ЧКВ, начиная с 3-го дня. Во время проведения ЭСМ и ФТ ни у одного из больных не зарегистрировано угрожающих жизни осложнений — только клинически незначимые осложнения при проведении нагрузочного теста. Полученные в настоящем исследовании результаты находят подтверждение в работах других авторов [17—19], в которых показано, что раннее нагрузочное тестирование и курс ФТ безопасны у пациентов после ЧКВ независимо от степени реваскуляризации.

В ходе исследования выявлено положительное влияние курса ранней физической реабилитации на ТФН и КЖ пациентов после плановых ЧКВ независимо от степени реваскуляризации миокарда. При этом нельзя отрицать, что доля пациентов с ишемией миокарда, индуцированной нагрузкой, по данным ЭСМ, была небольшой —3 (14%) пациента из 21.

В результате 8-недельного курса ФТ в группе пациентов с неполной реваскуляризацией отмечалось достоверное увеличение VO2peak на 6%, в группе пациентов с полной реваскуляризацией VO2peak — на 15%. Обращает внимание, что изучаемые группы пациентов достоверно не различались по эффективности ранней программы кардиореабилитации. Данное наблюдение согласуется с результатами работы M.П. Ляминой и соавт. [20], в которой отмечался одинаковый прирост ТФН в группах пациентов с неполной и полной реваскуляризацией коронарного русла.

По данным опросника SF-36, ранний курс физической реабилитации улучшает показатели КЖ в группе пациентов с неполной реваскуляризацией по шкалам психического здоровья на 15% и общего физического здоровья на 9%. В группе пациентов с полной реваскуляризацией коронарного русла зарегистрировано улучшение КЖ по указанным шкалам (на 11 и 7% соответственно). Через 6 мес наблюдения дополнительного улучшения показателей КЖ не выявлено. Полученные данные согласуются с результатами других исследований. Так, в работе M. Bäck и соавт. [21], C. Yu и соавт. [22] КЖ пациентов после плановых ЧКВ достоверно улучшилось в результате курса ФТ.

Таким образом, эффект 8-недельного курса реабилитации (значимый прирост VO2peak и показателей КЖ) сохраняется и в дальнейшем при поддержании пациентами достаточного уровня физической активности и наблюдаются в течение минимум 6 мес как при полной, так и при неполной реваскуляризации коронарного русла.

Заключение

ЭСМ безопасна и позволяет точно рассчитать режим дозированных физических нагрузок у пациентов в ранние сроки, начиная с 3-го дня, после плановых ЧКВ как при полной, так и при неполной реваскуляризации коронарного русла. Даже при неполной реваскуляризации коронарного русла возможно проведение самостоятельных тренировок в домашних условиях. Ранний курс физической реабилитации пациентов после плановых ЧКВ необходим, так как оказывает положительное влияние на ТФН и КЖ. При этом такая высокая эффективность короткой программы ФТ наблюдается у пациентов как с полной, так и неполной реваскуляризацией коронарного русла при условии точного подбора режима нагрузок и адекватного врачебного контроля.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.