ВИР — время изоволюмического расслабления левого желудочка

ГГц — гипергомоцистеинемия

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

Гц — гомоцистеин

ЗС — задняя стенка

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

КГ — концентрическая гипертрофия

КДО — конечный диастолический объем

КДР — конечный диастолический размер

КР — концентрическое ремоделирование

КСО — конечный систолический объем

КСР — конечный систолический размер

ЛЖ — левый желудочек

МЖП — межжелудочковая перегородка

ММЛЖ — масса левого желудочка

ТПГД — терапия программным гемодиализом

ФВ — фракция выброса

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЭГ — эксцентрическая гипертрофия

ЭхоКГ — эхокардиография

А — максимальная скорость диастолического наполнения в систолу предсердий

Е — максимальная скорость раннего диастолического наполнения

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы — основная причина смерти больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) [1]. В структуре патологических процессов, обусловливающих развитие сердечно-сосудистых осложнений ХПН, большая роль принадлежит ремоделированию миокарда [2]. Среди факторов повреждения миокарда важное место занимает гипергомоцистеинемия (ГГц) [3]. Обсуждаются возможные механизмы влияния гомоцистеина (Гц) на процессы ремоделирования миокарда: повреждение и дисфункция эндотелия и напряжение эндоплазматической сети, апоптоз эндотелиальных клеток, стимуляция провоспалительного ответа, нарушение контроля регуляторных протеинов, протромботическое действие [4, 5]. Указанные патогенетические изменения, по-видимому, обусловливают большую частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне высокого уровня Гц в плазме крови, в связи с чем ГГц рассматривается в качестве фактора риска развития заболеваний сердца [6]. Однако большинство исследований, посвященных изучению значения ГГц, касается больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией [7, 8].

Цель исследования: определить влияние Гц плазмы крови на структуру и функции левого желудочка (ЛЖ) у пациентов, получающих терапию программным гемодиализом (ТПГД).

Обследовали 109 пациентов с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении программным гемодиализом на базе МУЗ ГКБ №8 Челябинска. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Критерии включения в исследование: терминальная стадия ХПН, лечение гемодиализом; информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: отказ пациента от обследования.

Гемодиализ проводили на аппарате Fresenius с использованием бикарбонатного диализирующего раствора и полисульфоновых диализаторов F8 и F10 HPS. Продолжительность сеанса гемодиализа составляла 4—5 ч 3 раза в неделю. Обеспеченная доза диализа (индекс spKT/V) составляла не менее 1,3 по логарифмической формуле Даугирдаса.

Уровень Гц определяли методом иммуноферментного анализа на анализаторе AXIS-SHEILD («Diagnostics Limited», Великобритания). При концентрации Гц 15—30 мкмоль/л констатировали умеренную ГГц, при концентрации 30—100 мкмоль/л — ГГЦ средней тяжести, при концентрации более 100 мкмоль — высокую. Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли на аппарате HP Sonos 100 CF с использованием датчика 3,5 МГц в М- и двухмерном режимах в стандартных позициях. Оценивали конечный систолический и диастолические размеры (КСР, КДР), конечный систолический и диастолический объемы (КСО, КДО) ЛЖ, толщину задней стенки (ЗС) ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), фракцию выброса (ФВ), массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по формуле R. Devereux и соавт., индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, относительную толщину стенки (ОТС) ЛЖ по формуле: ОТC = 2·ЗСЛЖ/КДР, максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость диастолического наполнения в систолу предсердий (А), время изоволюмического расслабления (ВИР) ЛЖ. Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при ИММЛЖ 125 г/м² и более у мужчин и 110 г/м² и более у женщин. Нормальной геометрией ЛЖ считали ОТС <0,45 при нормальном ИММЛЖ; концентрическое ремоделирование (КР) констатировали при ОТС >0,45 и нормальном ИММЛЖ; концентрическую гипертрофию (КГ) ЛЖ — при ОТС >0,45 и увеличенном ИММЛЖ; эксцентрическую гипертрофию (ЭГ) — при ОТС <0,45 и увеличенном ИММЛЖ.

В качестве контрольной группы обследовали 20 здоровых добровольцев (10 женщин и 10 мужчин, средний возраст — 43,9±15,5 года).

Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета статистических прикладных программ SPSS для Windows. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Значимость различий для количественных данных между группами оценивалась с помощью U-критерия Манна—Уитни. Статистическую связь между количественными показателями выявляли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Методом множественного пошагового регрессионного анализа изучали степень влияния различных факторов на исследуемый. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

По результатам проведенного исследования выявлено, что средние концентрации Гц у больных, получающих ТПГД (29,75±10,34 мкмоль/л), были достоверно выше, чем у практически здоровых лиц (6,25±1,23 мкмоль/л; р=0,001).

При анализе распространенности и выраженности ГГц у больных, получающих ТПГД, выявлено преобладание умеренной (у 54, или 49,5%) и средней степени (у 47, или 43,1%) тяжести ГГц.

По данным ЭхоКГ (табл. 2),

Нормальная картина ЭхоКГ отмечена у 2 (1%) больных. ГЛЖ диагностирована у 99 (90,8%) больных, КР выявлено у 7 (6,4%) пациентов. У 43 (39,4%) больных диагностирована ЭГЛЖ, при этом КГЛЖ отмечена у 57 (52,3%) обследованных лиц, получающих ТПГД.

При сравнении эхокардиографических показателей (табл. 3)

При проведении корреляционного анализа определена положительная взаимосвязь между концентрацией Гц и Е/А (r=0,34; р=0,05), ВИР (r=0,32; р=0,03), ММЛЖ (r=0,3; p=0,05).

Многофакторный регрессионный анализ показал независимое влияние уровня Гц на пик Е (R²=0,3; р=0,05), ОТС (R²=0,38; р=0,03), ВИР (R²=0,3; р=0,06).

В ходе нашего исследования выявлено, что уровень Гц у пациентов ТПГД был достоверно выше, чем у практически здоровых доноров. Повышение уровня Гц в плазме крови при дисфункции почек отражает как нарушения почечного обмена Гц, так и системные нарушения его метаболизма [9, 10].

ГЛЖ обнаружена у 90,8% больных. Нами выявлено преобладание КГЛЖ. Развитие ГЛЖ при терапии, замещающей функцию почек, связывают с влиянием целого ряда факторов: артериальная гипертония, анемия, наличие артериовенозной фистулы, увеличение объема циркулирующей крови, активация ренин-ангиотензиновой системы и симпатической части вегетативной нервной системы, воздействие «уремических токсинов», факторов воспаления, концентрация которых повышена у больных, получающих ТПГД [11].

При проведении корреляционного анализа выявлена положительная взаимосвязь между уровнем Гц и Е/А, ВИР, ММЛЖ. Многофакторный регрессионный анализ показал независимое влияние Гц на Е, ВИР, ОТС. Выявленные взаимосвязи отражают влияние ГГЦ на развитие ГЛЖ, диастолической дисфункции ЛЖ. Подтверждением тому могут служить работы, раскрывающие механизм пролиферации гладких мышечных клеток в ответ на действие свободного Гц в сыворотке крови. В частности, показано, что остатки Гц индуцируют экспрессию мРНК циклинов D1 и А (ключевых ферментов, участвующих в регуляции клеточного цикла) и факторов роста соединительной ткани (CTGF) [12]. Стимулируемые Гц повреждения эндотелия, оксидантный стресс приводят к развитию патологического ремоделирования миокарда [13, 14]. Основной чертой этого процесса является постепенная гибель кардиомиоцитов в результате некроза и апоптоза [15]. Эти механизмы способствуют не только изменениям в содержании миоцитов, но и количественной и качественной перестройке интерстициальной ткани. Главным образом это относится к развитию периваскулярного фиброза вокруг интрамиокардиальных кровеносных сосудов и заместительного фиброза, т. е. к отложению волокон фибриллярного коллагена на месте погибших миоцитов. Интерстициальное ремоделирование сопровождается снижением сократимости и повышению жесткости миокарда, играя важную роль в развитии диастолической дисфункции ЛЖ [16].

У пациентов, получающих ТПГД, по сравнению с практически здоровыми выявлено достоверное повышение уровня Гц. ГЛЖ наблюдалась у большинства пациентов, получающих ТПГД, при этом преобладал концентрический тип ГДЖ. У пациентов с ГГц средней степени тяжести ИММЛЖ, пик Е оказались достоверно выше, чем у больных с нормальным/умеренным уровнем Гц. Между повышением уровня Гц в плазме крови и ММЛЖ, ОТС, ВИР, величиной пика Е, Е/А обнаружена связь, свидетельствующая о неблагоприятном влиянии Гц на структуру и функции ЛЖ, что заставляет рассматривать повышение содержания Гц в плазме крови как один из важных «реногенных» механизмов ускоренного развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии у больных, получающих ТПГД.