Возможности реализации образовательного процесса и научных исследований с использованием органов и тканей умершего

Вопросам подготовки кадров в судебной медицине и использования в педагогическом процессе разных объектов, инструментов и технологий с целью приобретения необходимых навыков, знаний уделяется особое внимание, в том числе в научных публикациях [1—4].

С позиций методологии науки знание — это основные закономерности предметной области, позволяющие человеку решать конкретные производственные, научные и другие задачи, т.е. факты, понятия, взаимосвязи, оценки, правила, эвристики (иначе — фактические знания), а также стратегии принятия решений в этой области (иначе — стратегические знания).

Наиболее распространено деление знаний на:

— декларативные (знание — что);

— процедурные (знание — как).

Декларативное знание относится к знанию теоретического типа и предполагает умение объяснить, почему что-либо происходит. Процедурное знание является практическим знанием и означает какие-либо умения, навыки.

Процедурные знания делятся на:

— инструктивные (знание рецептов, инструкций);

— ситуационные (умение действовать в конкретных ситуациях) [5].

Исходя из этих положений, процедурные знания являются краеугольными в подготовке медицинских кадров, а также исследователей, работа которых связана с постановкой разных экспериментов. При этом, по нашему мнению, отработка различных навыков и проведение экспериментов на моделях человека (как биологических (например, животных), так и небиологических (например, полимерных манекенах) имитаторах) являются лишь подготовительным, обучающим этапом, но не заменой непосредственной работы с кадаверным материалом. В.А. Болсуновский и соавт. справедливо отмечают, что за период изучения анатомии студент должен уметь идентифицировать 20 тыс. разных анатомических образований, при этом в целый ряд кафедр за последние 15 лет не поступило ни одного трупа [6].

Цель настоящей статьи — выявить причины, приводящие к ограничениям работы с трупным материалом в процессе обучения и научной деятельности.

Методологическая составляющая работы представлена общенаучными методами познания, такими как анализ, синтез и сравнение. Теория вопроса основана на изучении законодательных актов. Объект исследования представлен научной литературой, рассматривающей вопросы использования биологических объектов в подготовке медицинских работников.

Возможность и условия использования органов и тканей в медицинских, образовательных и научных целях регулируются следующими основными нормативными актами:

— Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 68) [7];

— Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.07.2012 №750 «Об утверждении правил передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, а также использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях» [8];

— Федеральным законом от 12.01.1996 №8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» [9].

Согласно статье 68 закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, тело, органы и ткани умершего человека могут использоваться в медицинских, научных и учебных целях в следующих случаях:

— при наличии письменного волеизъявления лица, сделанного им при жизни и нотариально удостоверенного в установленном порядке, о возможности такого использования (в собственной практической деятельности не встречалось ни разу);

— если тело не востребовано после смерти человека по причине отсутствия его супруга, родственников, законных представителей или других лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение, в порядке и в сроки, установленные законом о погребении и похоронном деле.

Кроме этого, согласно пункту 2 Правил передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, а также использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях (далее — Правила, утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.07.2012 №750), не допускается передача невостребованного тела умершего человека, личность которого не установлена органами внутренних дел.

Условиями передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека, согласно Правилам, являются:

— наличие запроса принимающей организации;

— получение разрешения, оформленного в письменном виде, на передачу невостребованного тела, органов и тканей умершего человека, выданного лицом или органом, назначившим судебно-медицинскую экспертизу (исследование) невостребованного тела.

Анализ положений вышеуказанных регламентирующих документов позволяет сделать следующий вывод: реальным вариантом передачи тела, органов и тканей умершего человека является передача тела (органов и тканей) умершего человека, если он установлен (известное лицо), не востребован родственниками для захоронения и правоохранительными органами выдано соответствующее разрешение.

Для дальнейшей оценки возможности передачи тела, органов и тканей невостребованного тела был проведен поиск документов, раскрывающих понятие «невостребованное тело», и таким документом, в котором дано соответствующее определение, является ГОСТ 32609-2014 «Межгосударственный стандарт. Услуги бытовые. Услуги ритуальные. Термины и определения» (введен в действие Приказом Росстандарта от 11.06.2014 №551-ст) [10]. Согласно пункту 2.1.16 данного документа, невостребованный умерший (погибший) — это умерший (погибший), погребение которого по каким-либо причинам не взяли на себя родственники или ответственные лица (в данном документе также приведены определения таких понятий, как «останки», «прах», «невостребованный прах»). В примечании указано, что тело умершего (погибшего) может оказаться невостребованным для погребения в случаях, если: личность умершего (погибшего) не установлена, умерший являлся одиноким, не имевшим родных и близких, либо при отсутствии лица, готового взять на себя обязанность по осуществлению погребения или при отказе такого лица от обязанности по осуществлению погребения.

При наличии соответствующего запроса, если тело умершего, личность которого установлена, но от его погребения отказались родственники (невостребованный умерший), передача его тела, органов и тканей все равно остается проблематичной по следующей причине. В соответствии с пунктом 1 статьи 12 закона от 12.01.1996 №8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» после установления органами внутренних дел личности умершего специализированная служба по вопросам похоронного дела обязана осуществить погребение в течение 3 сут с момента установления причины смерти (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). Однако получение требуемого разрешения, оформленного в письменном виде, на передачу невостребованного тела, органов и тканей умершего человека, выданного лицом или органом, назначившим судебно-медицинскую экспертизу (исследование) невостребованного тела, в течение 3 сут, как правило, невозможно (по различным объективным и субъективным причинам).

Еще одной причиной, препятствующей передаче трупа и его частей для использования в медицинских, научных и учебных целях, является причина смерти, которая не отражена в исследуемых нормативно-правовых документах. Однако, на наш взгляд, данное обстоятельство является существенным, так как в случаях насильственной смерти (т.е. наступившей в результате воздействия внешних факторов) высока вероятность проведения дальнейших проверочных мероприятий, возбуждения уголовного дела и сохранность трупа, в том числе для возможного повторного исследования (включая эксгумацию), что является приоритетом для лица или органа, назначившего экспертизу, и, как следствие, для судебно-медицинского экспертного учреждения. В приказе Минздрава СССР от 09.07.1991 №182 «О введении в практику «Правил судебно-медицинской экспертизы трупа» этот вопрос регулировался пунктом 1.15.2: «Изъятие органов, тканей и частей трупа, в том числе с повреждениями и другими особенностями, для научных и учебно-педагогических целей допускается после окончания исследования трупа с разрешения судебно-медицинского эксперта, исследовавшего этот труп. Соответствующая запись об изъятии делается в «Заключении эксперта» [11]. Таким образом, возможность передачи трупа «с повреждениями и другими особенностями» указанным документом была исключена, а принятие решения о передаче органов, тканей и частей трупа для научных и образовательных целей было возложено на судебно-медицинского эксперта, исследовавшего труп. Соблюдение данного условия, а оно на практике соблюдается и в настоящее время, значительно сокращает количество случаев, когда органы и ткани умершего могут быть переданы медицинской или образовательной организации в медицинских, научных и учебных целях. Кроме того, в ряде случаев наступления смерти вследствие заболеваний не все трупы и их части могут быть переданы для использования в медицинских, научных и учебных целях. Ограничением, на наш взгляд, в этом случае могут быть наличие у умерших инфекционных заболеваний (например, туберкулез, гепатиты, ВИЧ-инфекция), злокачественных новообразований с метастазами и выраженными изменениями органов и тканей и (или) со следами «больших» оперативных вмешательств.

При условии, что все вышеуказанные положения соблюдены передающей организацией, трудности передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека могут возникнуть у принимающей стороны. Так, для осуществления деятельности с использованием трупов и их частей необходимо выполнять требования Федерального закона от 30.03.1999 №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и приказа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 19.07.2007 №224 «О санитарно-эпидемиологических экспертизах, обследованиях, исследованиях, испытаниях и токсикологических, гигиенических и иных видах оценок» [12, 13]. В пункте 6 приложения №2, утвержденном данным приказом, предусмотрено, что для образовательной деятельности выдаются санитарно-эпидемиологические заключения о соответствии (несоответствии) санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества. При этом не во всех медицинских образовательных учреждениях помещения, предусмотренные для этих целей, соответствуют предъявляемым требованиям.

В специальной литературе обсуждаемой проблеме уделяется много внимания и со стороны юристов. В их публикациях исследуются юридические аспекты использования органов, тканей и клеток человека в научных, образовательных и медицинских целях. В частности, поднимаются проблемы принадлежности тела человека после его смерти и обоснования необходимости закрепления положения о государственной собственности на трупы человека [14, 15], формы и содержания волеизъявления гражданина [16, 17], принадлежности органов и тканей человека к объектам гражданских прав [18], вещно-правового статуса органов и тканей человека [19—21].

Отдельно необходимо остановиться на публикации группы авторов (врачей и юристов), включая двух известных отечественных судебно-медицинских экспертов, ученых и педагогов — проф. Г.И. Заславского и проф. И.А. Толмачева, которые в 2019 г. весьма подробно и аргументированно обозначили неудовлетворительное состояние вопроса, а также предложили возможные пути решения, включающие 12 пунктов [6]. Была выдвинута инициатива создания рабочей группы с включением представителей разных департаментов Минздрава России, фармацевтической и медицинской промышленности Минпромторга России, а также рабочей группы с участием Законодательного собрания Ленинградской области. По результатам проведенной работы в 2020 г. Законодательным собранием Ленинградской области в качестве законодательной инициативы в комитет Государственной Думы по охране здоровья был внесен проект Федерального закона «О внесении изменения в статью 68 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Однако данный законопроект Правительством Российской Федерации поддержан не был [22].

1. Правилами, установленными Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.07.2012 №750, предусмотрена передача невостребованного тела, органов и тканей умершего для использования в медицинских, научных и учебных целях только трупов, подлежащих судебно-медицинской экспертизе (исследованию).

2. Передача трупов образовательным и научным организациям из судебно-медицинских экспертных учреждений не осуществляется либо осуществляется в крайне незначительном количестве из-за специфики направляемых трупов на судебно-медицинскую экспертизу (например, трупы лиц с признаками насильственной смерти или подозрением на нее, с гнилостными изменениями, трупы неустановленных лиц).

3. В регламентирующих документах на сегодняшний день не оговорено участие судебно-медицинского эксперта в передаче трупа образовательным и научным организациям, что, на наш взгляд, является неоправданным, так как ответственность за результаты проведенной экспертизы полностью возложена на врача — судебно-медицинского эксперта. В связи с указанным считаем необходимым внесение дополнительного пункта в Правила аналогично имевшемуся в приказе Минздрава СССР от 09.07.1991 №182 «О введении в практику «Правил судебно-медицинской экспертизы трупа»: «Изъятие органов, тканей и частей трупа, в том числе с повреждениями и другими особенностями, для научных и учебно-педагогических целей допускается после окончания исследования трупа с разрешения судебно-медицинского эксперта, исследовавшего этот труп…»

4. С учетом вышеизложенного представляется целесообразным внесение дополнительного пункта в Правила, предусматривающего возможность передачи в образовательные и научные организации трупов из патолого-анатомических отделений (бюро), а также возможность передачи для образовательных и научных целей ампутированных частей тела, поступающих на исследование в патолого-анатомические отделения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.