Велосипедные повреждения (велотравмы) — это травмы у пешеходов и велосипедистов, вызванные дорожно-транспортными происшествиями (ДТП). Большинство велотравм связано с высокоскоростной ездой на велосипедах, среди них наиболее тяжелые травмы и смертельные случаи наблюдаются в результате столкновений велосипедов с другими транспортными средствами. Некоторые исследователи случаев столкновений движимого велосипеда с движущим автомобилем необоснованно относят к автотравмам, так как при этом столкновении движимого велосипеда с движущим автомобилем составляют бо́льшую часть травм (81,8%). Кроме того, в этих случаях, в основном при ударах сзади (79,5%), у велосипедистов отмечаются наиболее серьезные повреждения [1—3]. Несмотря на наличие защитных оборудований, велосипедисты получают более тяжелые травмы, чем водители других транспортных средств, и показатели смертности также высоки именно у велосипедистов. Механизм велотравмы зависит от многих факторов, имеющих важное значение в процессе формирования повреждений, среди которых: скорость езды на велосипеде, повороты тела при падении, соударения тела пострадавшего с выступающими частями велосипеда, отбрасывание тела с последующими соударениями с окружающими предметами либо соударение тела с частями встречных или же следующих в одном направлении транспортных средств [4, 5].

Данные о характере и особенностях повреждений, которые формируются у водителей-велосипедистов в условиях ДТП, в литературе весьма фрагментированы. Полагают, что в отличие от других видов транспортного травматизма, при велотравмах у пострадавших преобладают наружные повреждения над травмой структуры внутренних органов и обычно травмируются несколько частей тела. В связи с этим такие повреждения необходимо отличать от тупых травм, связанных с падениями с высоты, а также от других видов транспортных происшествий [6, 7]. При велотравмах могут наблюдаться повреждения в нижних частях тела: в частности, на нижних конечностях формируются ссадины и кровоподтеки (74,3%), которые отличаются глубиной и часто сопровождаются размозжениями мягких тканей. По данным ряда исследователей, при падениях с движущихся велосипедов у велосипедистов чаще всего (86,9%) наблюдаются черепно-мозговые травмы (ЧМТ), вследствие удара об землю головой [8—10].

Приведенные данные указывают на то, что велотравмы, хоть и являются отдельным видом дорожно-транспортных травм, имеют свою классификацию. При этом до настоящего времени не систематизированы повреждения, формируемые у водителей-велосипедистов, также не определены критерии их дифференциальной диагностики от других видов тупых и транспортных травм. Кроме того, не выявлены элементы критериев установления у пострадавших степени тяжести повреждений, формируемых при разных видах велотравм. В связи с этим в практической работе у врачей—судебно-медицинских экспертов возникают проблемы и неясности в процессе диагностики и при оценке механизма разных видов велотравм.

Цель исследования — выявление особенностей формирования повреждений у велосипедистов, получивших травму при столкновениях с другими транспортными средствами.

Материал и методы

Проведен анализ результатов судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) в отношении 151 трупа велосипедистов, погибших при ДТП. Возраст пострадавших варьировал от 4 до 74 лет. Большинство погибших составляли лица мужского пола (98,02%). Среди пострадавших велосипедистов дети в возрасте от 4 до 17 лет составили 22,51%, остальные 77,49% пришлись на возрастную группу от 18 до 74 лет, среди них лица наиболее трудоспособного возраста (18—60 лет) составили 63,57%.

По данным катамнеза и материалов дел, во всех случаях велосипедисты получали травму в условиях столкновений движимого автотранспортного средства с ударом в область заднего колеса попутно движимого с меньшей скоростью велосипеда. Травмы происходили как на дорогах городов и райцентров, так и на магистральных дорогах и дорогах поселков (село). В 30 (19,12%) случаях в крови и моче погибших велосипедистов был обнаружен этиловой спирт, концентрация которого в крови варьировала от 0,5 до 4,31 промилле. В 61 (31,04%) случае смерть наступила на месте травмы, в остальных 90 (59,60%) случаях — в ближайших лечебно-профилактических учреждениях в сроки от 1 до 6 сут после ДТП. В процессе анализа характера повреждений учитывали локализацию, частоту, объем и механизм травм на разных частях тел погибших велосипедистов. Выявленные сочетанные травмы (СТ) были систематизированы в соответствии с морфологическими классификациями СТ.

Результаты и обсуждение

Анализ совокупности травм, выявленных на теле у погибших велосипедистов, с учетом характера СТ позволил установить, что наиболее частыми видами повреждений у велосипедистов, получивших травму в процессе столкновений движимого автотранспортного средства с ударом в область заднего колеса попутно движимого с меньшей скоростью велосипеда, является ЧМТ (21,1%), СТ головы и груди составляет 13,2%, СТ головы, груди и живота — 12,6%.

Результаты анализа частоты встречаемости травмы структур отдельных частей тела представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели травмирования структур отдельных частей тела у погибших велосипедистов

Как видно из табл. 1, при велотравме наиболее часто встречаются повреждения структуры головы — 41±0,02 (25,8%), реже — повреждения структур таза — 3±0,001 (1,88%).

Установлено, что у погибших велосипедистов в составе повреждений структуры головы (41 из 151) преобладала закрытая ЧМТ с ушибом головного мозга без поражения костей (35,2%), с ушибом мозга и переломами костей свода и основания черепа (23,1%), а также открытая ЧМТ с переломами костей свода и основания черепа с ушибом мозга (15,7%); далее следуют открытая и закрытая ЧМТ с переломами костей свода черепа и ушибом мозга (11,9 и 11,2% соответственно), закрытая ЧМТ с переломами костей основания черепа и ушибом мозга (1,5%); открытая ЧМТ с переломами костей основания черепа и ушибом мозга, а также открытая ЧМТ с ушибом мозга составили по 0,7%. Переломы костей свода черепа при разных вариантах ЧМТ характеризовались формированиями вдавлено-оскольчатых переломов, часто в лобной, височной, реже в затылочной кости, что свидетельствовало об их возникновении при падении велосипедистов с соударением о твердое дорожное покрытие именно этими областями головы. Очаги ушибов больших полушарий головного мозга чаще всего были распространенными.

При переломах костей свода черепа нередко наблюдались эпи- и субдуральные гематомы соответственно в лобно-височной части, при оскольчатых переломах формировались также разрывы твердой мозговой оболочки. В составе ЧМТ в 11 случаях (из 151) имелись переломы структуры костей лицевого отдела, в частности переломы костей носа (4 случая), тел нижней и верхней челюстей (2). Кроме того, были зарегистрированы переломы стенок орбиты, пирамиды височных костей, стенок гайморовой пазухи и оскольчатые переломы скуловых костей (5 случаев).

Переломы лопаточных костей и грудины у погибших велосипедистов выявлялись в единичных случаях. Переломы ключиц были обнаружены у 10 погибших (из 151), повреждения которых справа и слева встречались одинаково часто; почти во всех случаях имелись переломы ключиц. Повреждения легких у большинства погибших с травмой структуры грудной клетки сопровождались массивными кровоизлияниями. Разрывы ткани легких выявлены в 23 случаях из общего количества травм груди, которые сопровождались пневмотораксом, а также явлениями гемоторакса. В то же время разрывы сердца, сердечной сорочки были отмечены в 3 случаях, кровоизлияния — в 12, разрывы диафрагмы — в одном случае. Вышеуказанные повреждения явились основной причиной смерти пострадавших велосипедистов, чаще всего на месте травмы.

Довольно частыми видами повреждений структуры груди являлись переломы ребер, которые выявлены у 62 погибших, что составляет 41,05% от общего числа наблюдений (151 случай). Преобладали двусторонние переломы ребер (23 из 62 случаев) — 37,1%, преимущественно поражались верхние ребра (до 5—6 ребер) — 31%. Переломы ребер чаще всего происходили по среднеключичной (32,25%) и передней подмышечной линиям (29,03%) с признаками сжатия на наружной пластинке и растяжения — на внутренних пластинках. В большинстве случаев такие переломы сопровождались повреждениями пристеночной плевры, а в ряде случаев — и поражениями межреберных мышц с проявлениям гемоторакса даже при отсутствии разрывов со стороны органов грудной полости.

Позвоночно-спинномозговые травмы (ПСМТ) были выявлены у 20 погибших велосипедистов, что составляет 13,25% из общего числа наблюдений (табл. 2).

Таблица 2. Локализация и характер позвоночно-спинномозговых травм у погибших велосипедистов

Как видно из приведенных в табл. 2 данных, ПСМТ характеризовались шейно-затылочной травмой (ШЗТ) и переломо-вывихами, в основном между 1—2-м (8±0,01) и 3—4-м или 6—7-м (6±0,005) шейными позвонками с отрывом либо ушибом спинного мозга. Характер и локализация повреждений в шейном отделе позвоночника указывали на резкое разгибание и сгибание этого отдела в момент столкновения транспортного средства с велосипедом. В грудопоясничном отделе имелись компрессионно-оскольчатые переломы тел Th_X—XII и L_I—V.

При столкновении транспортного средства с задней частью корпуса движущегося велосипеда у пострадавших велосипедистов повреждения органов живота и забрюшинного пространства выявлены в 45±0,009 (22,27%) случаях. При этом чаще всего наблюдались разрывы печени (17±0,02) и селезенки (8±0,003). Разрывы ткани других структур (кишечника, желудка, диафрагмы) были зафиксированы в единичных случаях. Частыми проявлениями травмы являлись кровоизлияния в органы и ткани брюшной полости и почек.

Анализ данных показал, что повреждения структуры и органов таза при ДТП у пострадавших велосипедистов отмечаются редко, что отличает этот вид велотравмы от других видов транспортных и тупых травм, в частности от автомобильной травмы. Из 151 погибшего велосипедиста лишь у 5 были выявлены переломы костей таза в виде переломов седалищной либо подвздошной кости, либо разрывов лонного сочленения, которые, как правило, не сопровождались повреждениями органов таза, лишь у одного пострадавшего имелся разрыв мочевого пузыря.

Повреждения структуры конечностей у погибших велосипедистов отмечены довольно часто — у 57 погибших из 151 (37,74%). При этом виде велотравмы у пострадавших велосипедистов часто наблюдались диафизарные переломы костей голени (31 случай), затем бедренных (21) и плечевых костей (10). Преобладали открытые оскольчатые переломы со смещениями, поражения этих структур справа и слева регистрировались почти в одинаковой степени. Следует подчеркнуть, что повреждения структур почти всех суставов сопровождались внутрисуставными эпифизарными переломами и проявлениями гемоторакса.

По данным литературы, во всем мире доля смертности в результате велотравмы составляет в среднем 3—7% от общего количества смертей, связанных с ДТП. Наиболее серьезные травмы обычно возникают в результате столкновений велосипедистов с другими транспортными средствами. Повреждения мягких тканей и травмы опорно-двигательного аппарата являются наиболее распространенными видами повреждений при велотравмах, а травмы головы при этом являются причиной большинства смертельных исходов или же инвалидности велосипедистов. Кроме того, травмы, вызванные чрезмерным перенапряжением, могут способствовать возникновению различных заболеваний опорно-двигательного аппарата и компрессионных нейропатий. В связи с этим велосипедисты должны учитывать эти факторы, а медицинские работники — предлагать регулировку различных компонентов велосипеда, таких как высота сиденья и руля. Предупреждения велосипедистов об обязательном ношении шлемов является ключом к предотвращению травм; защитная одежда и оборудование, а также другие советы по безопасности езды на велосипедах могут обеспечить защиту от травмирования велосипедистов и их пассажиров [11]. В Швеции около половины пострадавших при велотравмах составляют люди старше 65 лет, распространенные травмы (20%) происходили в результате падений с велотранспорта, также нередко (13%) были случаи выезда велотранспорта на обочины дорог. Около 6% случаев велотравм совершалось в результате столкновений с легковыми либо грузовыми автомобилями или автобусами. При этом у пострадавших велосипедистов наблюдались переломы костей и суставных повреждений, а также в 10% случаев — сотрясения или тяжелые травмы головного мозга [12—14].

Установлено, что при столкновениях движущихся велосипедов с пешеходами у велосипедистов в результате соударения частей тела о детали велосипедов или же падений на дорожное покрытие в большинстве случаев возникают ссадины и кровоподтеки на конечностях, в ряде случаев — переломы, а при падениях на дорожное покрытие чаще всего повреждаются структуры головы и груди. Нередко наблюдаются полосовидные кровоподтеки и ссадины кожи и ушиблено-рваные раны в области бедер и голени, в ряде случаев — открытые и закрытые переломы бедренных костей и костей голени, связанные с соударениями о дорожное покрытие и трениями.

Доказано, что шлемы предотвращают переломы черепа и внутричерепных кровоизлияний, однако на сегодняшний день нет научных доказательств того, что они снижают частоту сотрясений головного мозга. Велосипедные шлемы предназначены для защиты головы за счет уменьшения скорости воздействия силы на череп и мозг при ударе. Подкладка из пенополистирола спроектирована так, чтобы при ударе сжиматься, рассеивая энергию по быстро увеличивающейся площади, например, конусу. После удара по голове шлем следует выбросить, независимо от того, сломан он или нет [15].

Выводы

1. Наиболее частыми видами повреждений на теле у велосипедистов, получивших травму в условиях столкновений движущихся автотранспортных средств с ударом в область заднего колеса попутно движущихся с меньшей скоростью велосипедов, являются ЧМТ (21,2%), СТ головы и груди (13,2%), затем СТ головы, груди и живота (12,6%). При этом чаще всего травмировались структуры головы (25,8%), груди (18,23%), нижних конечностей (21,38%), живота (11,94%). Повреждения структуры головы характеризовались формированием вдавленно-оскольчатых переломов, чаще лобной, височных, реже затылочной кости, что свидетельствовало об их возникновении при падении велосипедистов в результате соударения головы с твердым дорожным покрытием и скольжением тела по нему (2-я и 3-я фазы травмы).

2. Довольно частыми видами повреждений у пострадавших велосипедистов были двусторонние переломы ребер, преимущественно повреждались верхние ребра (до 5—6 ребер), чаще всего по среднеключичной и передней подмышечной линиям, с признаками прямого воздействия, которые почти во всех случаях сопровождались повреждениями пристеночной плевры и межреберных мышц, проявлениями гемоторакса даже в случаях отсутствия разрывов со стороны органов грудной полости. Нередкими были и переломы тел ключиц, поражения которых справа и слева встречались почти в одинаковой степени. Ушибы легких отмечались у большинства пострадавших с травмой структуры грудной клетки, они проявлялись в виде массивных кровоизлияний в области их корня. Повреждения органов живота и забрюшинного пространства выявлены в 22,27% случаях, при этом чаще всего наблюдались разрывы печени, затем — селезенки и кровоизлияния в связках и тканях как органов брюшной полости, так и структур забрюшинного пространства. Разрывы ткани других структур (кишечника, желудка, диафрагмы) отмечены в отдельных случаях. Отмеченные повреждения также формировались при падениях велосипедистов на дорожное покрытие (2-я фаза травмы).

3. ПСМТ у велосипедистов были выявлены в 13,25% случаях при этом преобладали травмы в шейном отделе (12 из 20), которые характеризовались ШЗТ и переломо-вывихами, в основном между 1—2 и 3—4 или 6—7-м шейными позвонками с отрывом либо ушибом спинного мозга. Происхождения повреждений этих структур были обусловлены сгибанием и разгибанием шейного отдела позвоночника в 1-й фазе травмы вследствие столкновения транспорта с корпусом движущегося велосипеда.

Повреждения структуры и органов таза при ДТП у пострадавших велосипедистов наблюдались весьма редко, что позволяет отличить этот вид велотравм от других видов транспортных и тупых травм, в частности от автомобильных травм. Повреждения структуры конечностей у погибших велосипедистов отмечены довольно часто: переломы верхних конечностей наблюдались при падении на дорожное покрытие (26,92%) во 2-й фазе травмы, а травмирование нижних конечностей формировалось в процессе контакта двух транспортных средств и при падении на дорожное покрытие (73,08%), т.е. в 1-й и во 2-й фазах травм.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.