Посмертная компьютерная томография оледеневшего трупа

Во многих регионах России в осенне-зимне-весенний период с низкими минусовыми температурами трупы людей, находящиеся в данных условиях, подвергаются оледенению (промораживанию) [1]. Такая естественная (природная) консервация способна сохранять состояние трупов без изменений неопределенно долгое время вследствие прекращения посмертных процессов биологической, биохимической и биофизической природы. Свойство низкой температуры предотвращать развитие гнилостных изменений используют при искусственной консервации (замораживании) с целью сохранения трупа более 2—3 нед, вплоть до применения технологий криоконсервации.

Исследования промороженных трупов легли в основу выдающегося труда Н.И. Пирогова «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело», или, кратко, «Ледяная анатомия» (1859). Н.И. Пирогов проводил многочисленные распилы в трех измерениях замороженных человеческих трупов, выполненые механической пилой, сконструированной наподобие инструмента мастера-краснодеревщика, которым рассекают дерево на тончайшие пластины. Все участки тела были распилены таким образом, чтобы отдельные области замороженного тела разделялись послойно на множество параллельных дисков — либо поперечных, либо продольных, либо передне-задних, либо косых толщиной 1′′, ¹/₂′′, ¹/₄′′ (1′′ — один французский дюйм, равен 2 см). Предложенный Пироговым метод распилов замороженных трупов заставил заново пересмотреть основы топографической анатомии, методологические подходы к изучению нормальной и патологической анатомии и стал прообразом современных лучевых методов диагностики [2].

С судебно-медицинской точки зрения, оледеневший (промороженный) труп — сложный объект исследования, когда сам труп и одежда на нем представляют единый плотный смерзшийся конгломерат в фиксированной позе.

В действующем Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. №346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» имеется единственная фраза: «осмотр замерзшего трупа и последующую его транспортировку в морг проводят с осторожностью для предупреждения повреждений хрупких замерзших частей тела (ушных раковин, носа, пальцев и др.)».

При нахождении трупа в условиях низкой температуры промораживанию подвергаются не только поверхностные мягкие ткани, но и внутренние органы. Промерзание трупа может сопровождаться посмертными повреждениями костей черепа вследствие распирающего действия увеличенного в объеме оледеневшего внутричерепного содержимого. Вследствие воздействия отрицательных температур может происходить повреждение костей свода, основания, а также костей лицевого черепа. На трупах, подвергшихся промерзанию в первые часы после наступления смерти, при неравномерном действии холода на голову, соответственно костным повреждениям в мягких тканях могут образовываться кровоизлияния, визуально и гистологически не отличающиеся от прижизненных.

Исследование трупов в промороженном состоянии технически невозможно и нецелесообразно. Даже одежду с замерзшего трупа полностью снять обычным путем, как правило, не удается.

В нормативных документах, касающихся этого вопроса, лишь в «Правилах судебно-медицинского исследования трупов» (1928) предусмотрено вскрытие промерзших трупов только после полного оттаивания, которое рекомендуется производить при комнатной температуре (т.е. при температуре окружающего воздуха не более 20 °C), без применения горячей воды или горячих предметов, для чего требуется не менее 2—3 сут.

Однако молниеносно развивающиеся изменения при медленном оттаивании (пропитывание органов и тканей гемолизированной кровью и гнилостные процессы) фактически «накладываются» на изменения, возникшие при промерзании трупа. Сменяющие друг друга энергетические процессы (выделение тепла при оледенении и поглощение его при оттаивании), переход тканей из одного агрегатного состояния в другое существенно изменяют первоначальное состояние трупа, что значительно осложняет решение экспертных задач. При этом танатолог должен установить и четко дифференцировать:

— прижизненные изменения, приведшие к наступлению смерти;

— посмертные изменения, образовавшиеся при промерзании трупа;

— посмертные изменения, образовавшиеся при оттаивании трупа.

Для выявления и регистрации изменений, возникающих вследствие промерзания, в 2001 г. Российским центром судебно-медицинской экспертизы был рекомендован алгоритм предсекционного и секционного исследования оледеневших трупов [3]. Методика включает в себя проведение рентгенологического исследования головы с последующим ускоренным оттаиванием тела трупа путем массивного орошения теплой водой и обдувания струей теплого воздуха. Однако ограничивающим моментом применения данной методики является то, что обдувание струей теплого воздуха или орошение трупа теплой водой должны быть непрерывными. Если по какой-либо причине эта непрерывность нарушается, то теряется смысл ее применения вследствие быстро развивающихся транссудации крови по тканям и органам и гнилостных явлений. В этих рекомендациях заслуживает особого внимания предсекционная рентгенография черепа, которая, по мнению авторов, позволяет выявить повреждения костей черепа и определить их дифференцирующие особенности. Однако в отечественной литературе не найдено ни одного документального подтверждения применения данной методики в практике судебно-медицинских отделений.

На современном диагностическом этапе авторами настоящей статьи была применена компьютерная томография при исследовании трупа молодой женщины в состоянии полного промерзания.

Цель работы — выявление возможностей компьютерной томографии в установлении посмертных изменений костей скелета и внутренних органов при промерзании трупа.

Материалы следствия: 23 декабря 2018 г. молодая женщина по дороге домой из Москвы через приложение BlaBlaCar взяла в попутчики незнакомого мужчину. По пути следования пассажир попросил остановить машину, обхватил рукой шею женщины и задушил ее. Затем вытащил из машины бездыханное тело, полностью раздел, оттащил в лес, где спрятал труп, засыпав его снегом.

31 декабря 2018 г. в лесном массиве Подмосковья, на участке, обильно покрытым снегом, около поваленного дерева, под набросанными ветками был обнаружен припорошенный снегом труп женщины. Труп в состоянии полного промерзания располагался на животе, лицом вниз. Под трупом снег отсутствовал.

Сразу после осмотра места происшествия труп был доставлен в рентгенологическое отделение в герметичном плотном полиэтиленовом мешке, в вынужденном положении — на спине; левая рука над головой, согнута в локтевом суставе; правая рука параллельна туловищу; ноги выпрямлены (рис. 1, на цв. вклейке).

Рис. 1. Компьютерная томография оледеневшего трупа, 3D-модель.

Было проведено предсекционное компьютерное томографическое исследование промороженного трупа, находящегося в течение 8 сут в условиях низкой температуры (колебания от –4 до –15 °C). Нативное (без применения контрастных средств) компьютерное томографическое исследование всего тела от свода черепа до пальцев стоп выполняли при помощи аппарата Philips Ingenuity Core (64-срезовый томограф, с толщиной среза 1,5 и 2 мм).

Судебно-медицинское исследование проводили после полного оттаивания трупа в условиях комнатной температуры в течение 2 сут (рис. 2, на цв. вклейке).

Рис. 2. Труп после оттаивания в течение 2 сут.

При предсекционном компьютерном томографическом исследовании трупа установлено следующее:

— Дифференциация серого и белого вещества мозга на уровне лобно-височных областей отсутствует, ликворные пространства не прослеживаются. На остальном протяжении дифференциация вещества мозга слабо контурируется, ликворные пространства прослеживаются, видимые отделы 3-го и боковых желудочков мозга сужены. Дополнительных объемных образований и очагов патологической плотности в веществе мозга и по ходу оболочечного пространства достоверно не определяется. Травматических повреждений костей черепа не отмечено. Мягкие ткани головы неравномерной толщины, с волнистыми контурами и меньшей толщиной в лобной области (рис. 3).

Рис. 3. Гиподенсивные зоны в лобных и височных долях головного мозга.

— Просвет гортаноглотки представляется суженным. Грушевидные синусы асимметричны. Хрящи гортани контурируются, без достоверных признаков повреждения. Подъязычная кость правильной анатомической формы, с четкими контурами, без травматических повреждений. Мягкие ткани шеи без достоверной визуализации патологических уплотнений.

— Грудная клетка асимметрична, левый гемиторакс меньше по объему. Легочная ткань с обеих сторон неравномерной воздушности, с наличием зон уплотнения в передних отделах легких, со слабо контурируемой горизонтальной линией на границе с пневматизированной легочной тканью (рис. 4). Магистральные сосуды средостения: диаметр сосудов уменьшен. Плотность содержимого в аорте негомогенная — в восходящей аорте и дуге аналогична плотности всех сосудов, в нисходящей — пониженная, с горизонтальной линии разделения сред (рис. 5). Воздуха и жидкости в плевральных полостях нет. Мягкие ткани грудной клетки заметно не изменены. Костный скелет грудной клетки без травматических повреждений.

Рис. 4. Легочная ткань с контурируемой горизонтальной линией на границе с пневматизированной легочной тканью.

Рис. 5. Пониженная плотность в нисходящей аорте с горизонтальной линией разделения сред.

— В желудке, петлях тонкой и в сегментах толстой кишки определяются содержимое и газ. Отмечается различная плотность паренхимы печени, с отсутствием визуализации сосудов в толще паренхимы передних отделов паренхимы (рис. 6). Мягкие ткани живота и спины без достоверной визуализации патологических уплотнений.

Рис. 6. Различная плотность паренхимы печени с отсутствием визуализации сосудов в толще передних отделов.

Следует обратить особое внимание на то, что посмертная визуализация уже сама по себе необычна и нова для клинических рентгенологов в связи с тем, что прижизненные результаты компьютерной томографии отличаются от посмертных и часто трудно интерпретируются [4]. Кроме того, рентгенологи не знакомы с изображениями, полученными при исследовании замороженных органов, поскольку они никогда не используются в клинической практике [5—7]. С точки зрения физических процессов, изменение КТ-картины замороженных органов можно объяснить следующими факторами:

— у льда меньше молекул на единицу объема, чем у воды;

— количество электронов на единицу объема льда меньше, чем у воды;

— коэффициент поглощения рентгеновских лучей льдом ниже;

— плотность электронов является одним из основных факторов, определяющих рассеивание рентгеновских лучей;

— на компьютерной томограмме замороженный паренхиматозный орган имеет меньшую плотность, чем нормальный орган [8].

При анализе полученных данных были выявлены особенности компьютерного томографического изображения замороженных внутренних органов:

— в головном мозге плотность гиподенсивных зон в лобных и височных долях составляла 15—20 HU, а остальных — 35—40 HU; области пониженной плотности локализовались вне связи с зонами кровоснабжения головного мозга; были четко отграничены горизонтальной линией (дифференциальная диагностика с инфарктом мозга); в этих областях четко прослеживались наружные субарахноидальные пространства (видны гораздо лучше, чем в незамороженных участках); в замороженном мозге отсутствовали признаки отека;

— замороженная паренхима легочной ткани в передних отделах — обычной пневматизации, в остальных отделах пневматизация легочной ткани снижена; гипостазы в легочной ткани отмечены с обеих сторон; горизонтальная демаркационная линия; признаки «воздушной бронхографии»;

— зона низких значений плотности в нисходящей аорте с горизонтальной демаркационной линией.

При судебно-медицинском исследовании трупа, проведенном после полного оттаивания в условиях комнатной температуры в течение 2 сут, были установлены:

— полосовидные ссадины и внутрикожные кровоизлияния на передней и боковых поверхностях шеи в верхней, средней и нижней трети, очаговые кровоизлияния в подлежащие мягкие ткани шеи (в подкожной клетчатке передней поверхности шеи соответственно ссадинам, под фасцией и в толще верхнего брюшка правой лопаточно-подьязычной мышцы, грудиноподьязычной мышцы справа, перстнещитовидной мышцы справа, в щитоподъязычной мышце справа, в мягких тканях в проекции основания левого верхнего рога щитовидного хряща;

— синюшность и одутловатость лица, точечные кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, слизистую оболочку губ, альвеолярного отростка верхней челюсти, под плевру легких, под наружную оболочку сердца; острое вздутие легких, переполнение кровью правых отделов сердца, жидкое состояние крови, венозное полнокровие внутренних органов;

— ссадины в лобной и скуловой области слева, в проекции тела нижней челюсти и щечной области справа, очаговые кровоизлияния в мягких тканях лобной области слева и справа, множественные дефекты эпидермиса на тыльной и ладонной поверхностях пальцев и пястья правой кисти.

На основании полученных данных был сделан вывод о том, что смерть гражданки А., 29 лет, наступила в результате механической асфиксии от сдавления шеи тупым предметом.

Предсекционное применение компьютерной томографии позволило установить:

— посмертные изменения внутренних органов, образовавшиеся при промерзании трупа;

— отсутствие повреждений внутренних органов и костей скелета, в том числе гортанно-подъязычного комплекса;

— положение трупа в процессе его оледенения по расположению замороженных зон в передних отделах внутренних органов (на животе лицом вниз);

— равномерность процесса промерзания трупа по отсутствию посмертных повреждений костей черепа.

Данные компьютерной томографии, показывающие наличие четкой демаркационной линии в замороженных внутренних органах, свидетельствуют о том, что при нахождении в условиях низких температур положение трупа не менялось.

Недостатком диагностической возможности метода является сложность установления наружных повреждений и кровоизлияний в мягких тканях. Также по данным компьютерной томографии не представилось возможным определить, образовался газ в замороженных органах в результате разложения или замерзания.

Необходимы дальнейшие исследования в этой области и наработка собственного опыта, которые позволят сделать более целенаправленными и доказательными традиционные исследования промороженных трупов. Выявленные изменения во внутренних органах помогут в установлении разных стадий оледенения, температурных режимов и условий, в которых произошло промерзание трупа, а также в поиске ответа на один из главных судебно-медицинских вопросов о давности наступления смерти.

Следует отметить, что в настоящее время в связи со сложностями внедрения посмертной компьютерной томографии в отечественную экспертную практику из-за отсутствия правового регулирования в нормативно-правовой базе практически отсутствует возможность полноценных исследований в области танаторадиологии. Данные зарубежной литературы свидетельствуют о высокой эффективности использования методов лучевой диагностики в танатологической практике на протяжении нескольких десятилетий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.