В 2018 г. в журнале «Медицинское право» в рамках дискуссии была опубликована «Методика судебно-медицинского исследования при производстве судебно-медицинской экспертизы по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента» [1—3]. Читателей журнала «Судебно-медицинская экспертиза» может заинтересовать преподаваемый на кафедре повышения квалификации цикл «Экспертное сопровождение уголовного судопроизводства по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента».

Концептуальной основой цикла является положение ст. 2 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской федерации» (73 ФЗ), требующее от эксперта деятельного участия в установлении подлежащих доказыванию обстоятельств. Эти обстоятельства перечислены в ст. 73 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (УПК РФ):

— событие преступления (время, место, способ);

— виновность лица в совершении преступления;

— характер и размер вреда, причиненного преступлением;

— обстоятельства, исключающие преступность и наказуемость деяния;

— обстоятельства, смягчающие наказание;

— обстоятельства, которые могут повлечь за собой освобождение от уголовной ответственности и наказания.

Обсуждение положений ч. 1 ст. 73 УПК РФ и уяснение роли судебно-медицинской экспертизы в доказывании каждого обстоятельства невозможны без краткого ознакомления с содержанием использованных в статье терминов и понятий. Этому посвящена первая часть цикла.

Во второй части предлагается обсудить «криминологический» аспект уголовной ответственности врача за вред, причиненный здоровью пациента. После знакомства с историей вопроса уголовно-правового аспекта воздействия врача на здоровье пациента слушатели цикла понимают, что врачи, дознаватели, следователи, прокуроры и судьи не готовы к заимствованным нормам права, но и отказаться от этих норм на современном этапе истории общества невозможно. В связи с этим сформулированная в ст. 2 73 ФЗ задача оказания содействия в уголовном судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента требует проявления экспертной инициативы. Это обусловлено тем, что из всех участников процесса только судебно-медицинский эксперт отдела сложных и комиссионных экспертиз может иметь наиболее целостные представления о предметах доказывания в конкретном уголовном деле.

Третья часть цикла посвящена общим вопросам анализа ситуации, связанной с обвинением врача в причинении вреда здоровью пациента. Уясняются статьи Уголовного кодекса, которые проецируются на отношение врача и пациента, а также содержание понятий «ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей» и «требование безопасности» медицинской услуги как элементов состава преступления, предусмотренного рядом статей. Обсуждаются содержание понятий, используемых судебно-медицинским экспертом при оценке вреда здоровью [4], варианты исходов воздействия врача на здоровье пациента, а также легитимность причиненного при этом вреда и поводов к уголовному преследованию врача.

Частные вопросы анализа событий разбирают в четвертой части цикла. Выделяют две группы возможных поводов для обвинения врача в причинении вреда здоровью пациента: «не спасли» и «залечили».

В случае, если патология, с которой пациент обратился за медицинской помощью, закономерно завершилась («не спасли»), оценку ситуации предлагается начинать с реконструкции патологического процесса, повлекшего общественно значимое последствие.

Результат реконструкции позволяет решить вопрос предотвратимости наступившего исхода при оказании иной медицинской помощи. Признание невозможности предотвратить наступивший исход или вероятностное суждение об ином исходе при оказании другой медицинской помощи не позволяет установить прямой характер причинно-следственной связи между деяниями врача и реализовавшимся общественно значимым последствием патологии.

В случае предотвратимости наступившего исхода в ходе реконструкции решают вопрос причинно-следственной связи между деяниями врача и течением патологии с приведением к одному из следующих вариантов:

— замедление темпа развития имевшейся патологии (в том числе перевод ее в хроническое, латентное течение);

— отсутствие сколько-нибудь значимого влияния на течение имевшегося патологического процесса (наступление закономерного естественного исхода);

— усугубление течения патологии, возникшей до обращения за медицинской помощью (в том числе и вследствие возникновения осложнений либо обострения латентно протекавшего процесса).

Последний вариант оценки требует дальнейшего проведения анализа ситуации в условной группе «залечили» (патологический процесс возник как результат действий врача).

При первых двух вариантах оценки слушатели цикла устанавливают «точку невозврата», т.е. последний интервал времени, в котором иная медицинская помощь исключает наступивший исход.

Обсуждением особенностей установления «точки невозврата» и последствий правильного решения этой задачи для фигурантов дела завершается освоение слушателями цикла варианта судебно-медицинского исследования при закономерном исходе патологии, с которой пациент обратился за медицинской помощью.

В случае, если патологический процесс возник как результат действий врача, объективная сторона дела очевидна. Слушателям предлагают исследовать ситуацию с позиции наличия оснований для предвидения наступившего исхода и частных условий легитимности причинения врачом вреда здоровью пациента. Подробно разбирают критерии обоснованности риска, крайней необходимости, а также последствия исполнения приказа или распоряжения (в том числе решений консилиумов).

Общий алгоритм исследования случая причинения врачом вреда здоровью пациента представлен на рисунке.

Рис. Алгоритм исследования случая причинения врачом вреда здоровью пациента.

Заключительная пятая часть цикла посвящена вопросам подбора состава экспертной комиссии и организации ее работы [5], ключевым моментам исследования медицинских документов и оформления экспертного заключения (в том числе структуре раздела «Оценка результатов исследований»).

В ходе освоения четвертой и пятой частей цикла слушателям предлагают ситуационные задачи.

Структура цикла трансформируется в зависимости от скорости освоения материала и активности слушателей.

На наш взгляд, цикл позволяет получить цельное представление по некоторым вопросам уголовно-правового аспекта отношений врача с пациентом, которые актуальны не только для судебной, но и для клинической медицины. Немаловажно и то, что деятельное участие судебно-медицинского эксперта в уголовном судопроизводстве в соответствии с предлагаемой методикой уже не один год реализуется на практике и находит понимание среди дознавателей, следователей, прокуроров и судей.

Представляется рациональным преподавание на кафедрах судебной медицины в рамках непрерывного медицинского образования [6] предлагаемого метода экспертного исследования случаев причинения врачом вреда здоровью пациента в интересах уголовного судопроизводства.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.