Судебно-медицинская оценка причин и условий возникновения холодовой травмы

В эпоху «развитого социализма» организаторы советского здравоохранения утверждали, что причина возникновения болезни — это результат взаимодействия организма с этиологическим фактором.

Еще в первой половине XIX века Г. Гегель в «Науке логики», размышляя в этом направлении, считал: «… причина есть причина лишь постольку, поскольку она порождает действие; и причина — это только определение: иметь действие, а действие — это лишь определение: иметь причину. В самой причине, как таковой, заключается ее действие, а в самом действии — причина; если бы причина перестала действовать, то она не была бы причиной… Действие отличается от причины, поскольку оно представляет собой процедуру практической реализации причины. Но чтобы действие состоялось, необходимо наличие того, на что оно должно быть направлено… В результате причинное отношение переходит в отношение взаимодействия …» [1].

Этиологический фактор является таковым, поскольку он воздействует на организм, вызывая сначала его защитную, а затем и патологическую системную реакцию. Более корректным представляется определение причины болезни (в данном случае холодовой травмы — ХТ) как результата взаимодействия этиологического фактора с организмом. Ответная реакция организма как биологической системы на действие того или иного фактора в конечном счете сводится к снятию, нейтрализации эффекта действия последнего. И.В. Давыдовский [2] считал: «… факторы внешней среды постоянно «испытывают» приспособительные механизмы человека на «прочность», подвижность структур и физиологических корреляций, лежащих в основе здоровья» и подчеркивал, что «… анализ этиологических факторов… всегда должен быть анализом внешнего… и внутреннего… В конечном счете именно внутренний фактор… решает вопрос о возникновении болезней …»

Нейтрализация действия факторов внешней среды осуществляется организмом с помощью системы компенсаторно-приспособительных реакций, которая отличается высокой мощностью и исключительными потенциальными возможностями. Она может полностью нейтрализовать их воздействие или купировать его до тех пор, пока не наступит срыв компенсации и не возникнут соответствующие проявления (признак) холодового поражения.

Условия возникновения ХТ могут быть самыми различными, но ни одно из них не является абсолютно необходимым для развития неблагоприятного исхода. В одних случаях причины играют главную роль и сравнительно мало зависят от условий, при которых они действуют. Это бывает при экстремальных воздействиях факторов внешней среды, перекрывающих самую высокую степень сопротивляемости организма, хотя даже и в этих случаях смерть наступает не всегда. Часто различные условия оказывают существенное влияние на причины Х.Т. Это влияние может быть двояким — ослабляющим или усиливающим. Взаимоотношения между причиной и условиями могут складываться таким образом, что последние могут полностью нейтрализовать причину, что приведет лишь к несмертельной ХТ. С другой стороны, условия окружающей среды и состояние организма, наоборот, могут активизировать «дремлющие» причины патологии и тем самым становятся решающим поводом для ее возникновения. Именно так, например, возникают пневмонии в случаях отсроченной холодовой смерти (ХС).

Таким образом, причины и условия развития ХТ находятся в самых различных взаимоотношениях, они могут взаимно усиливать или, наоборот, полностью нейтрализовать друг друга в каждом конкретном случае. В результате трудно бывает четко определить, что является причиной ХС, а что условием, способствующим ее наступлению. Во всех подобных случаях для дифференциации причин ХТ от условий, благоприятствующих ее возникновению, следует ориентироваться на классификацию ХТ и принципы нозологии, т. е. исходить из того, что каждая болезнь (травма) человека характеризуется специфичной для нее комбинацией этиологического фактора, патогенеза и морфологической картины.

Можно полагать, что этиологический фактор — это принадлежащий самому организму или внешней среде объект либо явление, которое при взаимодействии с организмом вызывает травму (болезнь), т. е. качественное изменение самой сущности организма. Взаимодействие этиологического фактора с организмом приводит к ХТ при условии определенных силы и длительности действия этого фактора, а также соответствующей реактивности и резистентности организма.

Таким образом, механизм образования ХТ трактуется как сложный процесс взаимодействия повреждающих факторов и организма в целом под влиянием условий окружающей среды и свойств самого организма. Возникшая Х.Т. является в одних случаях первоначальной причиной смерти, в других — после прекращения воздействия повреждающих факторов — причиной отсроченной ХС, а в третьих — при наличии конкурирующей патологии выступает в виде «признаков пребывания в условиях воздействия неблагоприятных климатических факторов окружающей среды» как несмертельная ХТ.

Уже при вскрытии погибшего судебно-медицинский эксперт воспринимает ХТ как совокупность явлений — признаков поражения холодом (внешних и внутренних) и данных лабораторных исследований, которые служат проявлением изменений сущности организма в результате действия повреждающих факторов.

Установлено и не подлежит сомнению, что процесс поражения человека холодом наиболее часто определяют следующие причины и условия возникновения ХТ (смерть):

— климатические факторы окружающей среды (температура, ветер, влажность и продолжительность их воздействия);

— состояние организма (истощение, переутомление, сопутствующая патология, возраст, повреждения);

— социально-бытовые условия (соответствие одежды сезону, жилище);

— алкогольная или иная токсикоманическая интоксикация.

Климатические факторы. Неблагоприятное воздействие окружающей (внешняя) среды на организм человека всегда имеет комплексный характер и определяется сочетанием четырех климатических факторов. Эти факторы определяют погоду в данное время в данном месте и входят в более емкое понятие «климат» — многолетний режим погоды, свойственный той или иной местности на Земле и являющийся одной из ее географических характеристик: 1) температура воздуха; 2) относительная влажность (давление водяного пара в воздухе); 3) скорость движения воздуха (ветра); 4) температура излучения от окружающих предметов или солнечной радиации.

Условие комфорта состоит в том, чтобы организм не нуждался в работе механизмов терморегуляции, т. е. в достижении устойчивого температурного равновесия, когда теплопродукция равняется теплоотдаче. Это условие соответствует так называемой термонейтральной зоне. С точки зрения физиологии, для человека, лишенного одежды и находящегося в состоянии покоя, наиболее комфортной (оптимальная) является температура воздуха 28 °C при относительной влажности 30—60% и скорости движения 0,07—0,1 м/с.

Роль низкой температуры окружающей среды в возникновении ХТ не вызывает сомнений, однако неправильно все случаи ее возникновения объяснять только этим. М.А. Белин [3] отмечал необязательность низкой температуры для наступления ХС.

Г. Миттенцвейг [4] прямо заявлял: «Нет никакого абсолютно смертельного градуса холода».

По сути, речь должна идти о неблагоприятном сочетанном воздействии климатических факторов окружающей среды. Указанные 4 фактора до некоторой степени взаимозаменяемы в отношении ощущения комфорта и потребности в терморегуляции. Иными словами, ощущение холода, вызванное низкой температурой воздуха, может быть ослаблено соответствующим повышением температуры излучения и наоборот.

Значение низкой температуры окружающей среды определяется законом Ньютона. Этот эмпирический закон, установленный на основании лабораторных экспериментов, гласит, что скорость охлаждения тела, более нагретого, чем окружающая его среда, пропорциональна площади поверхности этого тела и «избытку температуры», т. е. разности температур тела и окружающей среды. Скорость охлаждения пропорциональна теплоотдаче (в данном случае теплообразование отсутствует). Если в теле не происходит теплообразования, то интегрирование дифференциального уравнения, выражающего закон Ньютона, показывает, что понижение температуры тела будет иметь экспоненциальный характер, и ее значение в конце концов станет равным температуре окружающей среды.

Какая температура воздуха необходима для возникновения смертельной ХТ (смерть)? По данным В.П. Десятова [5], наиболее часто ХТ возникает при температуре окружающего воздуха от –11 до –20 °С (45%), несколько реже — от –1 до –10 °С (30%), еще реже — от 0 и выше (16%), меньше всего случаев зафиксировано в морозную погоду (–30 °С и ниже) — 9%. Автор, сопоставляя число случаев ХС с количеством дней с той или иной температурой воздуха, сделал вывод совсем с другим акцентом: колебания температуры воздуха от 8 до – 30 °C не оказывают никакого влияния на статистику случаев смерти от холода…, тогда как при очень холодной погоде (ниже –30 °С) число смертей увеличивается более чем в 2 раза. Вряд ли такое умозаключение можно сделать, имея в активе за 24 года наблюдений всего 18 случаев смерти от холода при температуре –30 °С и ниже.

Разбирая обстоятельства поражения холодом в повседневных условиях, Г.Н. Клинцевич [6] указывает, что в 19% наблюдений ХС наступала при температуре от 0 до 13 °С, в 56% — при температуре от 0 до –19 °С и в 25% случаев — при температуре от –20 °С и ниже, а способствующими факторами являлись увлажнение одежды (17%), сильный ветер (16%), ночное время суток (48%) и переутомление (31%).

С.А. Тумасов [7], ориентируясь на свою выборку случаев смерти от воздействия холода (300 человек), установил, что в 46,7% случаев смерть наступает при сочетании температуры воздуха от 0 до –10 °С и относительной влажности от 71 до 100%. Почти в половине наблюдений люди погибали при относительно низкой температуре окружающей среды — от –4,9 до 10 °C.

Г. А. Акимова и соавт. [8] наблюдали 53% случаев ХС при температуре воздуха от –5 до –12 °С; 9% — от 0 до 4,7 °С; 25% — от 0 до –4 °С и 13% — от –13 до –25 °С.

По данным О.М. Потаповой [9], из всех погибших от воздействия холода в Республике Саха (Якутия) у 32,7% ХС произошла при температуре окружающего воздуха от –41 до –50 °С и только у 10,9% при температуре от –11 до –20 °С.

В.С. Житков [10] сообщил о 5 случаях ХС при температуре воздуха 5 °C. Н.И. Дудин [11] считает, что смерть от холода при положительной температуре окружающего воздуха встречается чаще, чем устанавливается, и привел случай ХС мужчины в дождливую погоду при температуре воздуха 12—26 °С.

Б.А. Аптэр [12] располагает одним из самых больших количеств наблюдений — 752 случая смерти от холода в самых разных географических районах бывшего СССР, но, к сожалению, не все случаи имеют одинаковые исходные данные, подлежащие анализу. Рассмотрев 125 случаев смерти от холода с наличием метеорологических данных, автор установил, что в 17,6% наблюдений смерть наступила при температуре окружающего воздуха от 0 до 10 °C, в 31,2% — от 0 до –4 °С, в 29,6% — от –5 до –12 °С, в 17,6% — от –13 до –25 °С и в 4% случаев — от –26 до –43 °С. Таким образом, около половины (48,8%) всех смертных случаев произошли при температуре воздуха от –4 до 10 °C. Автор полагает, что «человек чаще погибает от общего охлаждения не при сильных морозах, а лишь при относительно низкой температуре воздуха»; по-видимому, развитию ХТ «при таких сравнительно не низких температурах» способствуют повышенная влажность воздуха и высокая скорость ветра.

Приведенные сведения дают основание для вывода, что какой-либо прямой связи между динамикой смерти от холода и температурой воздуха нет. Косвенным подтверждением этого является сводная таблица Гидрометцентра Р.Ф. об усредненных показателях погоды в 1990—2013 гг. в Москве в сравнении с количеством погибших от ХТ, в которой подобная связь также не просматривается (табл. 1).

Таким образом, прав Б.А. Аптэр [12], пришедший при последующем анализе своего материала к выводу, что «в зависимости от особенностей климата распределение смертельных случаев от охлаждения может меняться». Он привел в пример северный регион (Мурманская область), где 51,5% случаев смерти от холода произошли уже при другой, отличной от преобладавшей по СССР в целом температуре воздуха — от –5 до –12 °С.

Общепринятого мнения на то, каким должно быть время воздействия низкой температуры, приводящее к наступлению ХС человека в естественных условиях на воздухе, не существует. Например, Б.А. Аптэр [12] считает, что при воздействии холода менее 2 ч смертельной ХТ на воздухе не возникает; при сочетании алкогольного опьянения и физического переутомления смерть от холода возможна в пределах 2—4 ч, а в среднем ХС на воздухе наступает в течение 8—12 ч, при этом в наблюдениях автора время воздействия холодового фактора никогда не превышало 15 ч. Г.А. Акимов и соавт. [8] придерживаются такого же мнения.

По данным Г.Н. Клинцевича [6], время воздействия низкой температуры воздуха было не более 4 ч для 10% погибших, 5—8 ч для 27%, 9—12 ч для 21%, 13—24 ч для 35% и только 10% погибших находились на морозе более суток. У лиц, погибших от холода при температуре воздуха выше 0 °C, время охлаждения составило 5—18 ч.

Коэффициент охлаждения — постоянная величина, не зависящая от величины температур, но зависящая от других факторов (движение воздуха, форма тела). Речь идет о малоизвестном следствии закона Ньютона, заключающемся в том, что коэффициент охлаждения на воздухе независим не только от температуры, но и от влажности воздуха [13]. Широко распространенное мнение, что коэффициент охлаждения зависит от влажности, несомненно, основано на том, что влажность воздуха значительно влияет на наше ощущение холода. Некоторые исследователи при одних и тех же сниженных температурах не отмечали в условиях различной влажности отличий в ощущениях, характере терморегуляторных реакций и термотопографии у испытуемых людей.

Например, у С.А. Тумасова [7] наибольшее число наблюдений (69,1%) приходится на дни с относительной влажностью воздуха от 71 до 100%. Б.А. Аптэр [12] в 39,5% случаев (из 38 проанализируемых наблюдений) отметил смерть при относительной влажности воздуха, достигавшей 96—100%.

В.П. Десятов [5] считает, что при температуре воздуха ниже –20 °С влажность его для динамики случаев смерти от холода роли не играет; значение высокой влажности (выше 80%) воздуха проявляется только при температуре выше –20 °С.

Из повседневных наблюдений известно, что увеличение скорости движения воздуха усиливает охлаждение человека, увеличивая теплопотери организма. При отрицательных температурах воздуха увеличение скорости ветра на 1 м/с ощущается как понижение температуры на 2 °C. Это происходит из-за уменьшения теплоизоляции воздуха, причем наиболее существенные ее сдвиги наблюдаются в ограниченном диапазоне — до 2—2,5 м/с. С другой стороны, охлаждающий эффект ветра определяется и теплоощущениями людей, которые в свою очередь зависят от температуры кожного покрова. Так, например, при небольшой скорости движения воздуха, примерно 0,1 м/с, реакции терморегуляции выражены слабо. При большой скорости ветра (1—2 м/с) может возникнуть ощущение дискомфорта, особенно в случае, если человек чувствителен к холоду [14].

С.А. Тумасов [7] отмечает, что в большинстве наблюдений (56,7%) ХС наступает при скорости ветра от 10 до 30 м/с. Б.А. Аптэр [12] считает характерной зависимость смертности от скорости ветра. Средняя температура воздуха при скорости ветра от 0,6 до 10 м/с в 45% случаев (из 71 наблюдения) составляла –10 °С, а при скорости ветра от 10 до 30 м/с в 55% случаев —4 °С.

Для передачи ощущений человека, когда на него одновременно воздействуют холодный воздух и ветер, существует такое понятие, как «жесткость погоды». В упрощенном виде ее высчитывают по формуле: Ж = Т + 2 ×V_в, где Ж — жесткость погоды, °С; Т — температура воздуха, °С; V_в — скорость ветра, м/с. Например, если температура воздуха на улице –10 °С, а скорость ветра 2 м/с, то жесткость погоды, которую человек фактически ощущает, будет 10+2×2= –14 °С.

Применяется также биометеорологический показатель — коэффициент жесткости погоды, который может быть использован в исследовательских целях и методика расчета которого официально утверждена [15]. Классификация степени жесткости погоды: мягкая — от 0 до 1,0; умеренно жесткая — от 1,1 до 2,0; жесткая — от 2,1 до 4,0; очень жесткая — 4,1 и более.

Среди всех анализируемых нами лет было 2 мес, когда количество погибших было более 200: в октябре 2002 г. — 246, в декабре 2002 г. — 231 случай. В каждом из этих месяцев взяли по одному дню с максимальным и минимальным количеством погибших и соответствующие метеорологические данные по Москве [16], вычислив суточную жесткость погоды по приведенной ранее формуле (табл. 2).

Таким образом, данные табл. 2 наглядно демонстрируют прямую связь между жесткостью погоды и количеством погибших.

Холод и алкоголь. К «печальной особенности» человека относится одно из наиболее важных условий возникновения ХТ (смерть) — алкогольное опьянение.

Известно, что алкоголь влияет на способность человека совершать активные целенаправленные действия, осуществляемые с целью самоспасения в различных экстремальных ситуациях. К таким ситуациям относится и нахождение в условиях воздействия неблагоприятных климатических факторов окружающей среды.

Данные литературы свидетельствуют, что значительная часть людей, погибших от холода, находилась в состоянии алкогольного опьянения той или иной степени. Так, доктор медицины Г.И. Блосфельд (1860) отмечал смерть в состоянии алкогольного опьянения в 66,7% случаев; М.А. Белин [3] — в 82,2%; М.И. Райский [17] — в 87,7%; А.И. Крюков [18] — в 72,7%; Б.А. Аптэр [12] — в 66,9%; С.П. Зверев [19] — в 74,4%; С.А. Тумасов [7] — в 67%; Г.А. Акимов и соавт. [8] — в 67,7%; В.П. Десятов [5] — в 73,8%; К.М. Югов и Ю.С. Исаев [20] — в 73,4%; В.Б. Шигеев и соавт. [21] — в 62,7%; В.А. Спиридонов и соавт. [22] — в 78,1%; О.М. Потапова [9] — в 87,3%; В.Н. Коротун [23] — в 66,2%; А.В. Шакирова [24] — в 58,8% случаев. В среднем 73% (59—87%) погибших от холода были в нетрезвом состоянии.

Тот факт, что опьянение при охлаждении способствует наступлению смерти, не подлежит сомнению. Алкоголь, помимо непосредственного действия на процессы терморегуляции, делает человека совершенно беспомощным. Последнее в сочетании с переоценкой своих сил и возможностей легко приводит к трагическому концу. Понижение под влиянием алкоголя температуры тела у животных в эксперименте и у здоровых людей в нормальной обстановке отмечали многие авторы.

Еще И.М. Сеченов [25] в своем диссертационном исследовании при введении собакам алкоголя в желудок измерял температуру в прямой кишке, под кожей, в сонной артерии, яремной вене и правом сердце. На основании этих исследований у «пьяных животных» автор пришел к следующим выводам: вся сумма измерений в прямой кишке показывает: 1. Что понижение температуры ее наступает и при дозах алкоголя, не парализующих животного… для человека это возбуждающие дозы. 2. Понижение это наступает иногда чрезвычайно быстро, менее чем в 3 мин по введении алкоголя в желудок… 3. Степень этого понижения зависит, по-видимому, более всего от количества и концентрации введенного алкоголя, менее от температуры его… 4. Быстрота же понижения зависит более от количества введенного алкоголя, чем от степени его разжижения… 5. Ход понижения температуры по быстроте параллелен степени опьянения и переходит… за кульминационную точку последнего… ».

А. Вальтер [26] на основании опытов с одновременным опьянением и охлаждением кроликов пришел к однозначному выводу: опьянение алкоголем понижает способность сопротивления индивидуума холоду.

К аналогичным выводам пришел и В. Попов [27], установивший в экспериментах на животных, что алкоголь, несомненно, понижает температуру во всех случаях; падение температуры пропорционально крепости и количеству вводимого алкоголя; температура начинает падать немедленно по введении алкоголя. Далее автор проследил совместное действие алкоголя и холода на температуру животных (кролики), обобщив полученные факты в конце своего диссертационного исследования: 1) ректальная температура при всех условиях (–17 °С, –11 °С и 0) начинает падать в первые 5 мин действия холода, быстрее всего у «мало пьяных» (20 мл 45% алкоголя) животных; 2) первыми умирают «сильно пьяные» (50 мл 45% алкоголя) или «трезвые» животные, «мало пьяные» живут дольше всех.

В.П. Десятов [5] в своем диссертационном исследовании привел результаты опытов на белых мышах с обобщающим выводом: чем больше введено алкоголя, тем менее устойчивым к охлаждению становится животное, причем разница статистически достоверна. Автор сообщил об опытах зарубежных исследователей (A. Senning, J. Kaplan, 1956), в которых внутривенное введение собакам 96% алкоголя (1 мл на 1 кг массы тела) ускоряло развитие гипотермии до 15%.

Есть несколько точек зрения по поводу того, что служит причиной гибели от холода людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Большинство авторов склонны приписывать эффекту алкоголя усиленную теплопотерю вследствие вызываемого им угнетения ЦНС и расширения периферических сосудов, что затрудняет термогенез в организме, способствуя развитию охлаждения, а в итоге и гипотермии. С.С. Халатов [28] считает, что алкоголь сильно понижает теплопроизводство, но не увеличивает заметно теплопотери. Правы и те, кто утверждает, что алкоголь, снижая потребление кислорода тканями и замедляя обмен веществ, понижает теплопроизводство. В.Н. Шейнис [29], считая бесспорным, что алкогольное опьянение способствует охлаждению, объясняет это комплексным воздействием: понижением теплопроизводства (вследствие угнетения обмена веществ и неподвижности) и усилением теплоотдачи (вследствие расширения периферических сосудов, расстегивания и промокания одежды и т. п.). Таким образом, нетрезвые на холоде подвергаются охлаждению и последующему переохлаждению как бы сразу с двух сторон — снаружи («оболочка») и изнутри («ядро»).

В экспериментах на животных выявили и благоприятное влияние алкоголя для предупреждения развития смерти от холода. Так, С.П. Зверев [30] в опытах на кошках (52 опыта на 40 животных) отмечал замедление процесса охлаждения (в среднем на 77 мин), протекающего на фоне сравнительно умеренной алкогольной интоксикации (3 мл 40% алкоголя на 1 кг массы тела) по сравнению с контролем и сделал вывод, что, по-видимому, различные дозы алкоголя влияют по-разному: большие дозы алкоголя оказывают «гипотермический» эффект, а относительно малые дозы (1/3 LD₅₀) — «антигипотермический».

Некоторые клиницисты [19, 30] считали, что алкогольное опьянение способствует предупреждению холодовых повреждений. Данные, полученные Г.Н. Клинцевичем [6], не подтверждают этого мнения: среди общего количества пострадавших отморожения встречались чаще у лиц, употреблявших алкоголь (24%), чем у лиц, находившихся на момент получения ХТ в трезвом состоянии (19%).

В.С. Новикова и соавт. [31] отметили, что из 4 погибших (всего погибли 42 человека) экипажа атомной подводной лодки «Комсомолец», принявших алкоголь перед затоплением (07.04.89) «для профилактики переохлаждения», не спасся ни один.

Представленные данные не содержат однозначного категорического мнения о влиянии алкоголя, но все же позволяют считать недоказанным положительный эффект даже умеренных доз алкоголя при охлаждении как «средства согревания» и «защиты от холода».

Иные причины. Климатические факторы как таковые воздействуют на человека не только непосредственно, но и через посредство других причин и условий, имеющих не менее решающее значение для динамики числа случаев смерти от холода.

Г. И. Блосфельд приводит данные, свидетельствующие о страшной нищете и низкой культуре населения Казанской губернии его эпохи. Смерть от холода по количеству случаев занимает 3-е место после отравления алкоголем и истощения. Из 57 погибших от холода 38 были в состоянии опьянения и 10 после длительного голодания. Автор описал 4 случая, когда больных в Казани «за ненадобностью» выбросили на мороз, и они погибли от холода. Очевидно, именно эти случаи послужили поводом для утверждения некоторыми авторами французских учебников по судебной медицине о том, будто бы русские часто ускоряют с преступной целью смерть больных и стариков, оставляя их в помещении с открытыми окнами при низкой наружной температуре. В свое время М.И. Райский [17] отнес подобные россказни французских авторов к числу «заграничных анекдотов о России». Такие «заграничные анекдоты» часто встречаются и в наше время.

М.А. Белин [3] убедительно показал, что смерть от холода представляет собой социальное бедствие. Из 45 исследованных им трупов лиц, погибших от холода, более 30 — трупы бездомных бродяг, одетых в рубище, многие из них истощены.

М.И. Райский [17] в 8 из 49 наблюдений смерти от холода отмечал отсутствие верхней одежды. Автор объясняет это тем, что главная масса погибших от холода состоит из людей, стоящих в самом низу социальной лестницы, для которых смерть является «несчастной необходимостью». Люди обеспеченные гибнут от холода несравненно реже, для них такая смерть — «несчастная случайность».

В.П. Десятов [5] отмечал, что среди погибших от смертельной ХТ одетых в старую, изношенную одежду не оказалось. На 166 погибших одежда соответствовала времени года и погоде, она достаточно защищала организм человека от действия холода; 30 погибших от холода оказались одеты «легкомысленно», т. е. были без верхней одежды. Значительное большинство (70%) из них были удовлетворительной упитанности, пониженной упитанности были в 17%, хорошей — 13% погибших. Автор считал, что в условиях советской действительности бездомных бродяг и нищих давно уже нет, и это — главная причина снижения числа случаев смерти от переохлаждения.

В наблюдениях В.А. Спиридонова и соавт. [22] в 33% случаев смерти от холода одежда на трупах не соответствовала сезону.

Физическое переутомление в условиях охлаждающего воздействия окружающей среды опасно прежде всего потому, что, во-первых, при нем, как и при охлаждении организма, происходит усиленный распад энергетических ресурсов, следовательно, при прочих равных условиях истощение этих ресурсов наступит гораздо быстрее. Во-вторых, во время физического напряжения теплопотери организма усиливаются. В наблюдениях Г.Н. Клинцевича [6] каждый третий пострадавший был переутомлен. Б.А. Аптэр [12] также считает, что ведущим фактором, способствующим переохлаждению и смерти, является физическое переутомление, которое он отметил почти в 63% случаев. По мнению автора, развивающаяся при этом гипогликемическая кома приводит к смертельному исходу. Большую роль физического перенапряжения в развитии смертельной ХТ отметили Б.Д. Левченков и И.Е. Панов [32].

Немаловажную роль при охлаждении играют конституциональные особенности, закаливание организма и его адаптация к низкой температуре. В.П. Десятов [5] в своем регионе (Томская область) подметил одну любопытную деталь: чаще люди погибают от холода осенью и в первую половину зимы (октябрь—декабрь), чем во вторую половину зимы и весной (февраль—апрель), когда местные климатические условия более суровы. По нашим данным, количество случаев гибели людей от неблагоприятных климатических факторов начинает постепенно нарастать с середины лета, достигает максимума в конце осени — начале зимы; а с начала нового года (январь) — количество смертельных случаев скачкообразно падает.

Очевидно, осенью люди менее подготовлены к холоду и хуже его переносят, т. е. они еще не адаптировались, не произошла физиологическая адаптация, или акклиматизация.

Существует проблема охлаждения при старении организма. Возраст имеет большое значение в устойчивости организма к охлаждению. Считается, что система контроля температурного режима организма переориентирована у пожилых людей на более низкий уровень (у некоторых внутренняя температура тела может поддерживаться на уровне 35 °C и даже ниже без включения механизма дрожи), при этом в других отношениях она продолжает функционировать нормально. А.Ю. Чудаков [33] при исследовании холодовой устойчивости пожилых (от 60 до 62 лет) добровольцев со сниженным теплообразованием установил, что длительность переносимости интенсивного воздушного охлаждения у них в среднем на 36—43% меньше, чем у молодых испытуемых в аналогичных условиях. Зона температурного комфорта пожилых на 2—3 °С выше оптимальных для молодых людей значений, т. е. у лиц пожилого возраста продолжительность холодового воздействия, финалом которого являются гипотермия и смерть, значительно короче.

В основе ХТ лежит несбалансированное взаимодействие охлаждающей способности окружающей среды с организмом и его холодовой защитой. Тепловой баланс человека зависит не только от естественных механизмов физической и химической терморегуляции, но и от характера искусственной терморегуляции — средств защиты от холода (одежда, обувь, жилище).

Осмысление и критическая оценка всех фактических данных, касающихся поражения человека холодом, свидетельствуют, что причины и условия, приводящие к развитию повреждений от холода, чрезвычайно многообразны. Тем не менее этиология холодовых повреждений может быть систематизирована, если за основу классификации принять климатические факторы, индивидуальные особенности организма и социально-экономическую составляющую.

Приведенная классификация достаточно подробно показывает то многообразие причин и условий, при которых возможно поражение человека холодом.

Наряду с типичными, постоянно повторяющимися комбинациями условий и причин бывают совершенно исключительные стечения обстоятельств, которые требуют индивидуальной судебно-медицинской оценки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.