Судебно-медицинская диагностика хронического отравления этанолом и одного из его самых частых проявлений, а именно — алкогольной кардиомиопатии (АКМП), до сих пор остается в числе наиболее актуальных и сложных в диагностическом отношении проблем судебно-медицинской экспертизы и патологической анатомии.
В литературе существует мнение, что гистологические признаки АКМП неспецифичны и сходны с таковыми при дилатационной кардиомиопатии [1, 2]. Смерть пьющего человека при несмертельной алкоголемии остается проблемной в диагностическом отношении, особенно если имеется сочетание признаков АКМП и ишемической болезни сердца (ИБС), а это далеко не казуистика в судебно-медицинской практике.
Классические судебно-гистологические методы, служащие базой экспертной оценки патологии АКМП, имеют значительные недостатки. Так, в частности, возможен лишь описательный метод при такой диагностике, позволяющий в лучшем случае судить об общей картине патологии сердца при АКМП, не уточняя тонкостей нарушения внутрисердечного гомеостаза, характерных для конкретного танатогенеза.
Клинические и секционные наблюдения отдают пальму первенства при таких расстройствах фатальному нарушению проводимости и возбудимости миокарда. При ИБС доказана роль реперфузионных поражений, ведущих к нарушению сердечного ритма, чего нельзя сказать об АКМП. В связи с этим подлежат изучению изменения в структурных элементах некоторых узлов проводящей системы сердца (ПСС) при скоропостижной смерти от АКМП.
На современном этапе большое значение имеют методы иммуногистохимии (ИГХ) для решения различных диагностических задач [3—5]. Несомненно, что методики ИГХ в странах с развитой системой диагностики сегодня являются обязательной частью многих исследований, например в онкоморфологии. Только они обеспечивают достоверно специфическую визуализацию локализации в тканях различных клеток, их рецепторов, ферментов, иммуноглобулинов, компонентов клеточного цитоскелета (сократительные и промежуточные филаменты) и даже отдельных генов. Они позволяют изучать секреторные, экссудативные и репаративные процессы фактически на молекулярном уровне. При большинстве видов отравлений именно на молекулярном уровне находятся патохимические мишени действия яда, в том числе этанола, и метод ИГХ позволяет эти процессы визуализировать.
Основную группу составили 30 наблюдений (18 мужчин и 12 женщин в возрасте от 35 до 60 лет) скоропостижной и внезапной смерти от АКМП. Алкоголемия составила от 0,5 до 1,0‰, а концентрация этанола в моче — от 0,3 до 1,5‰. На вскрытии и при последующем гистологическом исследовании отметили различные комбинации синдромов хронической алкогольной болезни и классическую картину АКМП. Группу сравнения составили 10 наблюдений смерти от различных видов травмы без наличия этанола и каких-либо малейших признаков ИБС и/или АКМП.
Синоатриальный узел (САУ) выделяли по общепринятой методике [6], также изъяли рабочий миокард из межжелудочковой перегородки.
Помимо гистологического исследования миокарда с применением стандартных окрасок (гематоксилин и эозин и по методу Ван-Гизона) были поставлены ИГХ-реакции с антителами по стандартному протоколу, указанному в инструкции к применению антител. При проведении ИГХ-исследования обязательно ставили положительный и отрицательный контроль.
При ИГХ-исследовании в случаях смерти от АКМП отметили повышенную экспрессию фибриногена по сравнению с нормой как в строме, так и в цитоплазме пораженных кардиомиоцитов (рис. 1), что свидетельствует о повышении сосудистой и мембранной проницаемости. Эта картина была менее выражена в тканях САУ. Выявили незначительное увеличение экспрессии виментина: мелкоочагово-диффузное (сетчатое) в паренхиме, мелкоочаговое в строме и в толще стенок сосудов. Необходимо отметить, что в САУ данное явление менее выражено, чем в сократительном миокарде.
Одной из проблем диагностики при использовании рутинных окрасок является морфологическая оценка насосной функции сердца. Морфологические маркеры терминальных осложнений нарушения некоторых функций сердечной мышцы в виде миоцитолиза, контрактурных повреждений и фрагментации могут быть успешно выявлены с помощью рутинных методик, однако для оценки насосной функции они непригодны [1, 2]. Задача морфолога при оценке сократительной функции миокарда — обнаружение субстрата сокращения, т. е. фибриллярного аппарата сердечных волокон. Одним из таких маркеров может служить саркомерный актин [4, 7]. Нами выявлено диффузное снижение экспрессии саркомерного актина по сравнению с нормой в кардиомиоцитах как сократительного, так и проводящего аппарата сердца (рис. 2). Возможно, этот феномен является морфологическим признаком снижения сократительной способности миокарда, столь характерного для клинического течения алкогольной болезни сердца.
Пусковым механизмом фибрилляции, исходя из наших данных, могут быть предположительно следующие процессы. Проникновение фибриногена и других плазменных медиаторов в САУ в связи с характерными нарушениями для хронической алкогольной интоксикации и абстинентного стресса [1, 2] ведет к дисфункции водителей ритма, что приводит к нарушениям их ритма, а в финале — к фатальной фибрилляции. Возможно, свой вклад в это вносят также липоматоз и фиброз стромы и ее отек, а также снижение сократимости.
Таким образом, приведенные факты свидетельствуют о диагностической значимости методов ИГХ в диагностике АКМП, в том числе для уточнения особенностей танатогенеза (см. таблицу).
