Одним из основных нормативных документов, регламентирующих профессиональную деятельность судебно-медицинского эксперта являются «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»^[*], вступившие в силу 16.09.08. Предложенные Медицинские критерии (МК) существенно расширили квалифицирующий признак тяжкого вреда здоровью — «значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть» (ЗСУОТ), путем введения в пункт 6.11 формулировки: «... вызываемая независимо от исхода иоказания (неоказания) медицинской помощи». Новый документ вызвал появление в печати статей с критикой ряда его пунктов, особенно в части обоснованности п. 6.11 [1, 2].

Анализ работ [3, 4], на основании которых был принят п. 6.11 МК, показал, что выдвинутое авторами предложение оценивать тяжесть вреда здоровью при закрытых переломах длинных трубчатых костей, не опасных для жизни, в остром периоде травмы, не дожидаясь определения реального исхода, не имеет научного обоснования. Экспертная практика свидетельствует о том, что предложенный критерий «опасность возникновения неблагоприятного исхода со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть», является только предположением с вероятным прогнозом неизбежности наступления ЗСУОТ не менее чем на одну треть.

Стойкая утрата общей трудоспособности (СУОТ) не отражает состояния, опасного для жизни, а устанавливает степень тяжести вреда, причиненного здоровью. Ее размер определяют по «Таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности …» (далее Таблица ОТ) (приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.08 №194н) в процентах, которые соответствуют конкретному неблагоприятному последствию (осложнению) травмы.

Данный априорный критерий является производным комбинации двух независимых признаков тяжкого вреда здоровью: «вред, опасный для жизни» и «значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть» [пункт 4а Правил… (Постановление Правительства РФ №522 от 17.08.07)].

Необъективность предложенного критерия, узаконенного в п. 6.11 МК, подтверждается рядом клинических работ, согласно которым в подавляющем большинстве случаев переломы костей опорно-двигательного аппарата (ОДА) имеют два исхода — выздоровление или развитие стойкой утраты общей трудоспособности менее чем на одну треть [5—10].

Выдвинутый авторами [3, 4] в качестве квалифицирующего признака тяжкого вреда здоровью критерий в виде «опасности возникновения неблагоприятного исхода» при закрытых переломах длинных трубчатых костей, не опасных для жизни, не соответствует содержанию ч. 1. ст. 111 УК РФ. Законодатель в статье не предполагает и не предусматривает опасность наступления стойких последствий травм с причинением СУОТ в размере 35% и более, а констатирует факт развития СУОТ не менее чем на одну треть.

В доступной судебно-медицинской литературе мы не обнаружили научных работ, обосновывающих правильность положений п. 6.11 МК, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель — разработка научно обоснованных и объективных МК определения степени тяжести вреда здоровью человека, причиненного переломами костей ОДА, представленными в п. 6.11.

Ретроспективно изучены и проанализированы данные, выкопированные из медицинских карт стационарного и/или амбулаторного больного, 767 пострадавших в ДТП на дорогах Челябинска в период с 2003 по 2009 г., у которых по итогам первичной экспертной оценки был бы установлен тяжкий вред здоровью по признаку ЗСУОТ не менее чем на одну треть на основании пунктов 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4—6.11.10 МК. Случаи с переломами костей, представленными в п.п. 6.11.3 и 6.11.11 в исследуемый массив данных не попали.

Дополнительно были исследованы отчетные данные Главного бюро МСЭ по Челябинской области и анкеты лиц, проходивших лечение по поводу травм костей ОДА в больницах Челябинска в период с 2003 по 2009 г.

Повторной экспертной оценке подверглись случаи переломов костей по исходам, определившимся на этапах 6, 12, 18 и 24 мес после причинения травмы. Критерии и размеры ЗСУОТ обозначены порядковыми номерами Таблицы ОТ.

Неоднократные повторные экспертные оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавших в ДТП на протяжении достаточного для формирования исхода перелома срока наблюдения, несомненно, обладают значительной информативной ценностью, что влечет за собой повышение степени ее объективности. Такой анализ дает возможность высказать определенное суждение о некоторой закономерности в исходах переломов костей разных отделов ОДА [8].

Динамика количества установленных случаев тяжкого вреда здоровью по п. 6.11 МК при отдаленных (6—24 мес) исходах переломов костей ОДА, приведена в таблице.

Медицинские документы лиц, у которых при очередной оценке степени тяжести вреда здоровью с интервалом 6 мес был установлен средней тяжести вред здоровью по признаку ЗСУОТ менее чем на одну треть или «длительное расстройство здоровья более 21 дня», дальнейшему изучению не подвергались.

Проведенным исследованием установлено, что через 6 мес после травмы лишь у 57,4% пострадавших с переломами костей ОДА размеры ЗСУОТ сохранились на уровне 35% и более. Благоприятные исходы лечения и реабилитации в 327 (42,6%) случаях позволили переквалифицировать вред здоровью с тяжкого на средней тяжести. Положительная динамика в исходах переломов в течение 1-го полугодия наиболее выражена среди пострадавших, имевших переломы костей верхних конечностей (п.п. 6.11.1—6.11.2) - от 52,0 до 55,2%, и костей, составляющих коленный сустав (п. 6.11.7) — 53,0%. Группу с наиболее стойкими показателями тяжкого вреда здоровью на данном отрезке времени составили лица с переломами проксимального отдела бедренной кости (п. 6.11.5) — 80,0% и диафиза большеберцовой кости (п. 6.11.8) — 64,3%.

К концу 1-го года посттравматического периода наилучшие показатели были установлены в динамике исходов переломов костей верхних конечностей (72,4—74,8%), костей, составляющих коленный сустав (80,9%), диафиза большеберцовой кости (67,6%) и грудных или поясничных позвонков (73,7%). На сроке 12 мес после травмы количественные соотношения тяжкого и средней тяжести вреда здоровью, отражающие исходы переломов костей, перечисленных в п. 6.11.2, 6.11.4 и 6.11.9, приблизились к данным, установленным по истечении 24 мес. Таким образом, исходы переломов костей, указанных в этих пунктах, достигли своего максимума уже в течение 1 года с момента причинения травмы, т.е. в течение всего 2-го года улучшения в состоянии пострадавших данных групп наблюдений не наступило и развившаяся ЗСУОТ в размере не менее чем на одну треть не изменилась. Кроме того, было выявлено, что временноóй отрезок, равный 18 мес, по соотношению тяжкого и средней тяжести вреда здоровью среди случаев с переломами костей ОДА идентичен 24-месячному промежутку времени.

Наряду с этим данное исследование показало, что в группе лиц, у которых изначально был установлен тяжкий вред здоровью в соответствии с п. 6.11 МК, наибольшие благоприятные изменения отмечены при переломах костей, составляющих коленный сустав (п. 6.11.7), смежных позвонков (п. 6.11.10) и плечевой кости (п. 6.11.1), в которых тяжкий вред сохранился в 9,6, 15,8 и 18,7% случаев соответственно.

Более «стойкими» к изменению степени вреда здоровью были признаны исходы переломов проксимального отдела бедренной кости, вертлужной впадины и костей, составляющих голеностопный сустав (6.11.5, 6.11.4, 6.11.9), доля которых к концу 2-го года после травмы была достаточно высокой среди случаев тяжкого вреда по причине ЗСУОТ не менее чем на одну треть: 45,0, 43,9 и 43,5% соответственно.

Таким образом, неоднократное исследование медицинских документов 767 пострадавших, у которых по результатам первичной оценки степени тяжести вреда здоровью установлен тяжкий вред здоровью на основании ведущего квалифицирующего признака «ЗСУОТ не менее чем на одну треть», показало, что в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении лиц с переломами костей, перечисленных в пунктах 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4—6.11.10 МК, в большинстве случаев происходит восстановление утраченных функций вплоть до полного выздоровления или развития ЗСУОТ менее чем на одну треть. По результатам повторных судебно-медицинских экспертиз, ЗСУОТ в размере 35% и более была установлена лишь у 25,8% пострадавших, а у 56,7% — размеры ЗСУОТ уменьшились до 10—30%. У 17,5% пострадавших стойкой утраты общей трудоспособности не наступило. На основании перечисленных квалифицирующих признаков при повторных экспертизах в исследуемой группе наблюдений (n=767) тяжкий вред здоровью был подтвержден у 198 (25,8%) пострадавших, а у 569 (74,2%) был установлен вред здоровью средней степени тяжести.

Заранее установленная новыми МК константная величина ЗСУОТ размером 35% и более в остром периоде травм, перечисленных в п. 6.11, является необоснованной и умозрительной. У большинства пострадавших в ДТП с тяжким вредом здоровью, установленным на основании положения п. 6.11, фактические, реальные исходы переломов костей ОДА были благоприятными, так как у них либо вообще не было СУОТ, либо она находилась в пределах 10—30%.

ЗСУОТ не менее чем на одну треть в отдаленном периоде травмы (на протяжении 1—2 лет) наступила у лиц, имевших преимущественно:

— открытый или закрытый оскольчатый перелом плечевой или бедренной, или большеберцовой кости со смещением отломков;

— открытые переломы обеих костей предплечья;

— двусторонние (обеих конечностей) переломы костей плеча или предплечья, или бедра, или голени;

— переломы, проходящие через суставные поверхности двух и более костей, составляющих плечевой или локтевой, или тазобедренный, или коленный, или голеностопный сустав;

— переломы головки и шейки бедренной кости;

— переломы вертлужной впадины в сочетании с переломовывихом проксимального отдела бедра.

Анализ клинического материала позволил выделить в качестве предрасполагающих факторов тяжкого вреда здоровью при переломах костей ОДА следующие признаки:

— возраст пострадавшего старше 60 лет;

— наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, цирроз печени, ВИЧ-инфекция, заболевания щитовидной железы, генерализованный остеопороз, бронхиальная астма, сердечная или легочная, или почечная, или печеночная недостаточность).

Вред здоровью средней тяжести был установлен у лиц в возрасте до 50—60 лет преимущественно с закрытыми простыми, не оскольчатыми переломами костей ОДА с благоприятным неосложненным течением; не отягощенных хроническими заболеваниями эндокринной, иммунной, сердечной, сосудистой и других систем.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отсутствии объективных оснований для отнесения к тяжкому вреду здоровью, вызывающему ЗСУОТ не менее чем на одну треть, переломов костей, перечисленных в п.п. 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4— 6.11.10 МК по факту их выявления, т.е. в остром периоде травмы.