Наружная воспалительная резорбция является частым осложнением травматического повреждения постоянных зубов [1, 2]. Она возникает в ответ на травму и воспаление и представляет собой патологический процесс, характеризующийся прогрессирующей потерей цемента и дентина корня зуба с замещением грануляционной тканью [3]. Вероятность развития наружной воспалительной резорбции корня постоянного зуба после травмы варьирует в значительной степени. При сколах коронки зуба резорбция возникает в 1,2% случаев, при неполных вывихах — в 2,4—11,6%, при вколоченных вывихах — в 20,5—40%, при полных вывихах — в 26,5—77% [4—6].

Наружная воспалительная резорбция начинается с цемента или дентина корня зуба и распространяется в сторону пульпы. Таким образом, ее можно классифицировать на непроникающую в корневой канал и проникающую. По локализации наружная воспалительная резорбция подразделяется на апикальную и латеральную. Нередко в одном зубе можно встретить их комбинацию [7].

Выделяют ряд факторов, влияющих на возникновение и развитие наружной воспалительной резорбции после травмы постоянного зуба. К ним относятся: возраст пациента, вид травмы зуба, стадия формирования корня, экстраальвеолярный период хранения вывихнутого зуба, сроки эндодонтического лечения и рентгенологического наблюдения. Внутриротовая рентгенография должна проводиться во время первичного приема с целью не только диагностики, но и установления исходных данных для последующего сравнения [8]. В дальнейшем рентгенологический контроль проводят во время каждого контрольного посещения, кратность которых определена рекомендациями Международной ассоциации стоматологической травматологии (International Association of Dental Traumatology, IADT) для каждого вида травмы. Для более детальной диагностики нередко проводится конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Она обеспечивает лучшую визуализацию переломов корней, коронково-корневых переломов, боковых вывихов, позволяя определить их местоположение, протяженность и направление [9].

Сроки рентгенологического наблюдения при разных видах травмы согласно рекомендациям IADT представлены в табл. 1 [10—12].

Таблица 1. Сроки рентгенологического наблюдения при разных видах травмы согласно рекомендациям IADT

Часто в одном постоянном зубе диагностируют несколько травм одновременно, такие травмы называют множественными. Множественная травма нередко приводит к быстропрогрессирующим осложнениям, поэтому такие зубы нуждаются в более частом рентгенологическом наблюдении [13, 14].

При диагностировании наружной воспалительной резорбции постоянного травмированного зуба необходимо провести эндодонтическое лечение корневого канала. В зубах со сформированными корнями традиционно в качестве внутриканального лекарственного средства применяются препараты на основе гидроксида кальция Ca(OH)₂. Их помещают в корневой канал на 2 нед, затем повязка меняется до тех пор, пока на рентгенограмме не будет выявлена стабилизация резорбции корня. При достижении такого результата можно завершить пломбирование корневого канала с использованием силера и гуттаперчи [15]. В качестве альтернативы применяется препарат на основе антибиотика демеклоциклина и кортикостероида триамцинолона ацетонида. Он оказывает противовоспалительное и антирезорбтивное действие и помещается в корневой канал на 6 нед. Повязка меняется на порцию смеси гидроксида кальция и пасты на основе антибиотика и кортикостероида в соотношении 50:50 на 2—3 мес. После контрольной рентгенографии корневой канал пломбируется силером и гуттаперчей [16—18].

В зубах с несформированными корнями и диагностированной наружной воспалительной резорбцией применяются препараты на основе минерал триоксид агрегата (МТА). МТА обладает высокой прочностью, герметизмом и биосовместимостью, оказывает антибактериальное и остеоиндуктивное действие. Данные свойства позволяют применять его в методах регенерации пульпоподобной ткани и формировании апикального барьера [19—23]. МТА нередко применяют для закрытия зоны резорбции и перелома корня через хирургический доступ и пломбирования корневого канала при проникающей наружной воспалительной резорбции корня [24, 25].

Самым благоприятным исходом наружной воспалительной резорбции является ее стабилизация, а неблагоприятным — полная резорбция корня и удаление травмированного зуба. Переход наружной воспалительной резорбции в наружную заместительную — относительно благоприятный исход, так как медленно прогрессирующая заместительная резорбция в конечном итоге приведет к потере зуба, но сохранится достаточный объем костной ткани. При быстро прогрессирующей наружной воспалительной резорбции лунка удаленного зуба заполнена грануляционной тканью с образованием большого костного дефекта [26—29].

Исход травмированного зуба во многом зависит от своевременного выявления наружной воспалительной резорбции корня, лечения и соблюдения сроков рентгенологического наблюдения как врачом, так и пациентом. Важно информировать пациента обо всех возможных осложнениях, так как утрата зуба в детском или подростковом возрасте сильно влияет на развитие челюстно-лицевой области, эстетику и функциональность из-за активного роста челюстей и невозможности имплантации.

Цель исследования — определить влияние сроков рентгенологического выявления наружной воспалительной резорбции корня травмированного постоянного зуба на прогноз заболевания.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 16 пациентов детского возраста от 6 до 13 лет (средний — 9,2±3,5 года), имеющих в анамнезе травму 23 постоянных зубов. Из 16 пациентов 5 (31%) наблюдались клинически и рентгенологически в сроки, установленные IADT. Остальные 11 (69%) пациентов обратились с жалобами спустя 1 год и более после травмы постоянного зуба. В зависимости от тяжести наружной воспалительной резорбции корня зуба проводилось то или иное лечение. Пациенты наблюдались клинически и рентгенологически от 6 мес до 9 лет.

Результаты

Из 16 пациентов, обратившихся с травмой постоянных зубов, было 11 (68,8%) мальчиков и 5 (31,2%) девочек. Наши данные согласуются с другими исследованиями, отмечающими более высокую частоту травмы зубов у пациентов мужского пола [30—32]. Из табл. 2 очевидно, что 6 пациентов получили травму и диагностированную наружную воспалительную резорбцию нескольких зубов, а 10 — травму и резорбцию одного зуба. Среди травм полный вывих диагностировался в 7(30,5%) зубах, неполный — в 5 (21,7%), вколоченный — в 3 (13%), множественная травма — в 8 (34,8%). При множественной травме скол коронки зуба без повреждения или с повреждением пульпы сочетался с тем или иным видом вывиха. Из 23 зубов 9 (39%) были со сформированными корнями, а 14 (61%) — с несформированными. Наше исследование показало традиционно более высокую частоту травмы зубов с незаконченным формированием корня, так как пик травмы приходится на возраст 7—10 лет [33].

Таблица 2. Сроки рентгенологического выявления наружной воспалительной резорбции корня травмированного постоянного зуба и исход заболевания

Примечание. *НВР — наружная воспалительная резорбция; **НЗР — наружная заместительная резорбция; ***РПТ — регенерация пульпоподобной ткани.

У всех пациентов с наружной воспалительной резорбцией в анамнезе имелся вывих зуба: 8 зубов после полного вывиха, 8 — после неполного и 5 — после вколоченного. Это соответствует данным литературы, согласно которым самая высокая встречаемость наружной воспалительной резорбции была отмечена в зубах с полным и вколоченным вывихом [6]. При этом в 8 зубах из 23 вывих сочетался с переломом коронки. Согласно более раннему нашему исследованию, множественная травма является неблагоприятным прогностическим фактором и чаще сопровождается наружной воспалительной резорбцией [34].

Наружная воспалительная резорбция корней травмированных постоянных зубов выявлялась рентгенологически в день обращения пациента. Из 5 пациентов, обратившихся в срок, установленный IADT, у 4 была диагностирована непроникающая наружная воспалительная резорбция корня. Им проводился тот или иной метод лечения корневых каналов в зависимости от стадии формирования корня. Во всех зубах отмечалась стабилизация наружной воспалительной резорбции или ее переход в наружную заместительную резорбцию, при которой цемент и дентин корня зуба замещаются альвеолярной костью. У 1 пациента после реплантации зуба была диагностирована полная резорбция корня, в связи с чем зуб удален.

Остальные 11 пациентов обратились с жалобами спустя 1 год и более после травмы зубов. Среди жалоб пациенты отмечали боль в зубе, его подвижность, изменение цвета зуба или наличие свищевого хода. Было проведено КЛКТ-исследование с последующим планированием лечения. Из 17 травмированных зубов только в 3 (18%) была отмечена стабилизация наружной воспалительной резорбции корня после проведенного лечения. В 4 (23%) зубах была выявлена полная наружная воспалительная резорбция корней, в связи с чем зубы были удалены. В 3 (18%) зубах была диагностирована проникающая наружная воспалительная резорбция корней, однако пациент не обращался повторно с целью проведения эндодонтического лечения. В 7 (41%) зубах отмечен переход наружной воспалительной резорбции в наружную заместительную, однако потеря твердых тканей корня зуба значительна.

Заключение

В группу риска наружной воспалительной резорбции попадают прежде всего пациенты с вывихами зубов, особенно в сочетании с переломами коронок. Наружная воспалительная резорбция корня постоянного зуба требует ранней и точной рентгенологической диагностики. Знание сроков наблюдения за травмированным зубом и информирование пациента — одна из главных задач врача-стоматолога, ведь позднее выявление наружной воспалительной резорбции корня травмированного зуба ограничивает выбор методов лечения и нередко приводит к потере зуба в детском возрасте.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.