Возможности речевой реабилитации пациентов после резекции верхней челюсти с помощью протеза с обтуратором

Оперативное лечение больных с новообразованиями верхней челюсти приводит к формированию дефектов твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка с расположенными на нем зубами. Указанные анатомические структуры являются точками пассивной артикуляции речи (местами образования согласных звуков), повреждение которых неизбежно приводит к нарушению звукопроизношения. Пациент сталкивается со сложностями произношения некоторых звуков, снижением громкости голоса в целом и с таким явлением, как гиперназальная речь [1].

Таким образом, речь пациента с дефектом верхней челюсти становится плохо различимой, пациент испытывает сложности в вербальной коммуникации, зачастую теряет трудоспособность, оказывается социально депривирован, что негативно влияет на качество его жизни. С целью восстановления речи, функций глотания, жевания и эстетики дефект, формирующийся после резекции верхней челюсти, должен быть устранен с помощью протеза или методами реконструктивной хирургии с применением аутотрансплантатов и микрохирургической техники или локальными лоскутами на сосудистой ножке [2]. Однако, несмотря на развитие хирургических методик, ортопедические методы реабилитации пациентов данной группы остаются актуальными, так как имеют низкую стоимость, позволяют в короткие сроки добиться результата и дают возможность модифицировать протез в зависимости от потребности пациента на различных этапах лечения [1].

Несмотря на значительное влияние речевой функции на качество жизни, в доступной нам научной литературе найдено мало информации о нарушении звукопроизношения у пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти в русскоязычной среде, поэтому исследование произносительной стороны речи на разных этапах ортопедической реабилитации является актуальным.

Цель исследования: оценка функции звукопроизношения у пациентов, имеющих послеоперационные дефекты верхней челюсти с протезом, замещающим дефект, и без него.

На базе клиники стоматологии НИИ стоматологии и ЧЛХ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и СПБ ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №9» произведено исследование, в котором приняли участие пациенты с ранее изготовленными протезами верхней челюсти с обтуратором. В исследование включены 25 пациентов (10 (60%) мужчин и 15 (40%) женщин в возрасте от 33 до 74 лет) с приобретенным в результате резекции дефектом верхней челюсти. У 19 (68%) пациентов резекция верхней челюсти проводилась по поводу злокачественного новообразования, у 6 (32%) — по поводу доброкачественного новообразования или хронического остеомиелита. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от объема дефекта и вовлечения в дефект структур альвеолярного отростка и неба: дефект 1-го типа — только альвеолярный отросток (3 (12%) пациента), 2-го типа — альвеолярный отросток и ¹/₂ небного отростка на стороне резекции (7 (28%)), 3-го типа — дефект доходит до средней линии твердого неба или дефект с вовлечением тканей твердого неба по обе стороны от средней линии (12 (48%)), 4-го типа — любой дефект с вовлечением тканей мягкого неба (3 (12%)) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

Примечание. ПСПП — полный съемный пластинчатый протез; ЧСПП — частичный съемный пластиночный протез.

Для замещения дефекта верхней челюсти пациентам были изготовлены протезы различных конфигураций: частичный съемный пластиночный протез с обтуратором (13 (52%)), полный съемный протез верхней челюсти с обтуратором, в том числе один разборный полный съемный протез с обтуратором (7 (28%)), бюгельный протез с обтуратором (5 (20%)). Для оценки функции звукопроизношения в исследуемой группе совместно с Лабораторией слуха и речи НИЦ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова был разработан специальный текст. Пациентам предлагалось прочитать текст без протеза и с протезом в полости рта. При составлении текста учитывалась, прежде всего, фонетическая сбалансированность (в текст включены все фонемы русского языка), наличие разных вариантов звукосочетаний, частота слов в устной речи и ряд других факторов. Текст содержал односложные слова, многосложные слова, словосочетания и законченные по смыслу фразы. Степень распознаваемости речи пациентов оценивалась по аудиозаписям независимыми аудиторами. В качестве аудиторов приглашались молодые люди моложе 35 лет без жалоб на снижение слуха. Сначала аудиторам в качестве теста предъявлялась аудиозапись 10 односложных слов, записанных голосом диктора, тестовое прослушивание требовалось для выявления грубых нарушений слуха аудитора и настройки комфортной громкости динамика. Затем аудиозапись пациента прослушивал аудитор, повторяя после каждого слова, словосочетания или предложения распознанные на слух части текста. Каждую аудиозапись предлагали для прослушивания 10 аудиторам. Так как текст, предлагаемый для прочтения пациентам, был одинаковым, не допускалось повторного привлечения одного и того же аудитора к прослушиванию аудиозаписей речи разных пациентов, чтобы избежать запоминания текста аудиторами и искажения результатов оценки речи. Ответы аудиторов регистрировались сотрудником, проводящим эксперимент. После этого определяли средний процент распознанных аудиторами слов, словосочетаний и фраз по каждому пациенту с протезом и без протеза в полости рта. Аудиозаписи речи пациентов с протезом и без протеза также подвергали логопедическому анализу с детализацией и подсчетом дефектов звукопроизношения и оценкой логопедом разборчивости речи (от 0 до 100 баллов).

Статистический анализ полученных данных. Числовые значения анализировали с использованием среднего значения (m) и стандартного отклонения (±SD). При анализе данных о степени распознаваемости речи с протезом и без него, а также для выявления влияния различных факторов на зависимую переменную использовали двухфакторный дисперсионный анализ с повторениями (ANOVA repeated Measures). Статистическая значимость различий была установлена при p≤0,05.

Использование пациентами протеза верхней челюсти с обтуратором статистически значимо улучшает распознаваемость речи. Значительное улучшение распознаваемости речи выявлено относительно всех элементов текста (односложные слова, многосложные слова, фразы и предложения). Так, при оценке аудиторами речи пациентов без протеза средний процент распознаваемости односложных слов составил 20,6±13,9, многосложных — 64,5±22,3. При оценке аудиторами речи пациентов с протезом эти показатели достоверно увеличились, составив 85,2±18,1% для односложных слов и 99,0±3,0% для многосложных (p<0,001) (табл. 2).

Таблица 2. Результат оценки распознаваемости речи пациентов

При использовании пациентами протеза верхней челюсти с обтуратором обнаружено статистически значимое (p<0,001) снижение количества дефектов речи, выявленных при логопедическом анализе записей речи, а также статистически значимое повышение балльной оценки качества звукопроизношения логопедом. Среднее количество дефектов речи у пациентов без протеза составило 58,6±20,4, с протезом 10,2±18,3. Логопедическая оценка качества звукопроизношения без протеза в среднем составила 63,9±11,6 балла из 100, с протезом — 92,2±7,0 балла из 100 (табл. 3).

Таблица 3. Результаты логопедического анализа аудиозаписей речи пациентов

Для обследованных пациентов было характерно полиморфное нарушение звукопроизношения. В отсутствие протеза у всех имелся носовой (гнусавый) оттенок голоса (открытая ринолалия). Наиболее часто встречающимися дефектами звукопроизношения были следующие: паракаппацизм (искажение произношения или замена звука [г]), парахитизм искажение произношения или замена звука [х]), параротацизм (нарушение произношения звука [р]), параламбдацизм (нарушение произношения звука [л]), парасигматизм (нарушение произношения свистящих и шипящих звуков).

Появляющееся после резекции верхней челюсти стойкое и обширное сообщение между полостью носа и полостью рта служит причиной формирования у пациента гиперназальной плохо распознаваемой речи. Гиперназальная речь — это расстройство, которое вызывает ненормальный резонанс в голосе человека из-за увеличения воздушного потока через нос во время произнесения речевых звуков. Гиперназальность обычно проявляется при произнесении согласных, требующих повышения давления воздуха во рту. К таким согласным относятся стопорные согласные (как «p») или взрывные согласные (б, п, д, т, г, к). В иностранных источниках для выявления у пациента с дефектом верхней челюсти гиперназальной речи, а также для оценки эффективности речевой реабилитации пациента после начала использования протеза с обтуратором рекомендуется попросить пациента произнести звуки [b] и [m], а также слово «beat». Если звуки [b] и [m] неразличимы, то имеется гиперназальность [3]. P. Kumar и соавт. (2012) [2] подтверждают, что по сравнению с послеоперационными показателями звукопроизношение после ортопедической реабилитации значительно улучшается, а гиперназальность речи снижается. Исследователи обращают также внимание на то, что в речи пациентов после резекции верхней челюсти встречаются замены и искажения некоторых фонем (чаще для зубоальвеолярных, зубных, фрикативных звуков и аффрикат). Искажения и замены фонем связаны с утратой привычных точек контакта языка с твердым небом [2], которые на фоне гиперназальности делают речь пациента еще менее различимой. Изготовление протеза верхней челюсти с обтуратором позволяет не только устранить гиперназальность, но и восстановить привычные точки артикуляции для языка.

B. Singh и соавт. (2021) [4] для улучшения распознаваемости речи предлагают индивидуализировать небную поверхность обтуратора, создавая на ней контур, функционально более удобный для произношения звука «S». Важно отметить, что обеспечение пациента протезом верхней челюсти с обтуратором в ряде случаев дает возможность приблизить качество его речи к дооперационному уровню [2].

В проведенном нами исследовании при оценке звукопроизношения аудиторами и в ходе логопедического анализа речи пациентов обнаружены важные факторы, влияющие на уровень распознаваемости речи: лучевая терапия и конфигурация дефекта верхней челюсти.

Фактор 1 — наличие в анамнезе лучевой терапии.

Наличие у пациента в анамнезе лучевой терапии по поводу опухоли верхней челюсти негативно влияет на качество звукопроизношения. Среди пациентов, когда-либо проходивших лучевую терапию (n=15), при оценке аудиторами звукопроизношения без протеза средний процент распознаваемости односложных слов составил 18,9±9,5, с протезом — 77,6±19,7. Среди пациентов, не проходивших лучевую терапию (n=10), без протеза средний процент распознаваемости аудиторами односложных слов составил 23,2±19,0, с протезом — 96,7±5,4 (p=0,003) (табл. 4, рис. 1).

Таблица 4. Влияние фактора лучевой терапии

Рис. 1. Распознаваемость односложных слов.

По оси X: начальная точка — односложные слова без протеза, конечная точка — односложные слова с протезом. По оси Y — средний процент распознаваемости односложных слов при оценке аудиторами звукопроизношения.

Кроме того, у пациентов, прошедших лучевую терапию, при оценке аудиторами произношения фраз целиком без протеза средний процент распознаваемости речи составил 26,5±26,0, с протезом — 89,9±9,9. Среди пациентов, не проходивших лучевую терапию, эти показатели были достоверно лучше (p=0,05): соответственно без протеза — 40,2±31,5%, с протезом — 99,0±1,4% (см. табл. 4, рис. 2).

Рис. 2. Распознаваемость фраз целиком.

По оси X: начальная точка — фразы целиком без протеза, конечная точка — фразы целиком с протезом. По оси Y — средний процент распознаваемости фраз целиком при оценке аудиторами звукопроизношения. Пунктирная линия графика — уровень распознаваемости фраз целиком у пациентов без лучевой терапии, сплошная линия графика — уровень распознаваемости фраз целиком у пациентов с лучевой терапией.

Среди пациентов, прошедших лучевую терапию (n=15), среднее количество дефектов речи без протеза составило 61,6±22,8, с протезом — 16,2±21,8, в то время как у пациентов, не проходивших лучевую терапию (n=10), эти показатели были статистически значимо меньше (p=0,027): без протеза — 54,1±16,3, с протезом — 1,1±2,5 (см. табл. 4).

Лучевая терапия выявлена как статистически значимый негативный фактор и при анализе логопедической оценки качества звукопроизношения. У пациентов, проходивших лучевую терапию (n=15), логопедическая оценка качества звукопроизношения без протеза в среднем составила 62,1±12,1 балла, с протезом — 90,0±8,3 балла из 100. Логопедическая оценка качества звукопроизношения у пациентов, не проходивших лучевую терапию (n=10), была достоверно выше (p=0,023), составив в среднем без протеза 66,6±11,0 балла из 100, с протезом — 95,5±1,3 балла (см. табл. 4).

Таким образом, наличие у пациента в анамнезе лучевой терапии является ограничивающим фактором, который не позволяет достичь максимального уровня речевой реабилитации с помощью протеза верхней челюсти с обтуратором, доступного в отсутствие лучевой терапии.

V. de Carvalho-Teles и соавт. (2006) [1] в своем исследовании также обнаружили, что лучевая терапия является лимитирующим фактором при ортопедической реабилитации пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти. Авторы объясняют это тем, что уменьшение продукции слюны вследствие лучевой терапии приводит к нарушению адгезии протеза к слизистой оболочке и, как следствие, к ухудшению артикуляции звуков [1]. При изготовлении полного съемного протеза с обтуратором в частности, стабилизация протеза за счет адгезии и силы жевательного давления (реализующейся благодаря податливости слизистой оболочки) является важным условием для функционирования протеза, в том числе для артикуляции. Лучевая терапия вызывает рубцовые изменения в слизистой оболочке полости рта и в сочетании с послеоперационными рубцами, окружающими дефект, приводит к снижению податливости слизистой оболочки, ее адгезивных и стабилизирующих свойств, что может отразиться на стабилизации протеза в полости рта и качестве звукопроизношения. Другим функционально значимым побочным эффектом лучевой терапии является стойкое выраженное ограничение открывания рта, возникающее в короткие сроки после лучевого воздействия [3]. При выраженном ограничении открывания рта стоматологические манипуляции становятся технически более сложными, а в ряде случаев невозможными (эндодонтическое лечение и препарирование дистальных зубов под искусственные коронки), поэтому в таких ситуациях показаны более простые ортопедические конструкции, не требующие длительных и прецизионных манипуляций в полости рта. Более того, получение оттиска верхней челюсти и зоны дефекта в условиях постлучевого ограничения открывания рта представляет серьезные сложности. Оттиск верхней челюсти имеет большой объем за счет той части, которая соответствует дефекту челюсти, а обеспечить оптимальную траекторию выведения оттиска из зоны дефекта и из полости рта не представляется возможным из-за ограничения открывания рта. В результате не исключены деформация оттиска и отрывы оттискной массы в зонах поднутрений дефекта, поэтому в данном случае приходится получать оттиск заведомо меньшего объема за счет уменьшения обтурирующей части. И в том и в другом случае обтурирующая часть протеза не будет иметь оптимальную форму и объем, а прилегание обтурирующей части к границам дефекта будет нарушено. Таким образом, изготовленный в этих условиях протез верхней челюсти с обтуратором не будет в полной мере разобщать полость рта с полостью носа и, как следствие, не устранит полностью дефекты речи, связанные с утечкой воздуха.

Фактор 2 — конфигурация дефекта верхней челюсти.

Конфигурация послеоперационного дефекта является предиктором успеха речевой реабилитации пациента. Выявлены статистически значимые (p=0,001) различия при анализе количества дефектов речи у пациентов с разным объемом резекции верхней челюсти. При анализе записей речи пациентов без протеза максимальное количество дефектов речи было выявлено у пациентов с дефектами 4-го типа (любой дефект с вовлечением тканей мягкого неба) — в среднем 74,0±24,9 (n=4). Минимальное количество дефектов речи без протеза получено у пациентов с дефектами 1-го типа (только альвеолярный отросток) — в среднем 39,0±17,3 (n=3). При анализе записей речи пациентов с протезом максимальное количество дефектов речи обнаружено также у пациентов с дефектами 4-го типа (любой дефект с вовлечением тканей мягкого неба) — в среднем 39,8±31,4 (n=4). Минимальное количество дефектов речи с протезом выявлено у пациентов с дефектами 1-го типа (только альвеолярный отросток) — в среднем 0,67±1,2 (n=3; рис. 3, табл. 5).

Рис. 3. Количество дефектов речи, выявленных при логопедическом анализе, в зависимости от конфигурации дефекта.

По оси X: начальная точка — без протеза, конечная точка — с протезом. По оси Y — количество дефектов речи, выявленных при логопедическом анализе. Сплошная синяя линия графика (4) — динамика количества дефектов речи у пациентов с дефектом верхней челюсти 4-го типа. Пунктирная зеленая линия графика (3) — динамика количества дефектов речи у пациентов с дефектом верхней челюсти 3-го типа. Пунктирная красная линия графика (2) — динамика количества дефектов речи у пациентов с дефектом верхней челюсти 2-го типа. Пунктирная черная линия графика (1) — динамика количества дефектов речи у пациентов с дефектом верхней челюсти 1-го типа.

Таблица 5. Влияние фактора конфигурации дефекта на звукопроизношение

Конфигурация дефекта выявлена как прогностически значимый фактор (p=0,001) при анализе логопедической оценки качества звукопроизношения у пациентов с разными типами дефектов челюсти. При анализе записей речи пациентов без протеза минимальная балльная оценка была получена пациентами с дефектами 3-го типа (дефект доходит до средней линии неба или дефект с вовлечением тканей твердого неба по обе стороны от средней линии) — в среднем 56,2±9,0 балла (n=11). Максимальная оценка получена пациентами с дефектами 1-го типа (только альвеолярный отросток) — в среднем 77,0±10,5 балла (n=3). Однако при анализе записей речи пациентов с протезом минимальная оценка была получена пациентами в группе с дефектами 4-го типа (любой дефект с вовлечением тканей мягкого неба) — в среднем 83,0±13,3 балла (n=4). Максимальная оценка получена пациентами с дефектами 1-го типа (только альвеолярный отросток) — в среднем 96,0±0,00 балла (n=3; рис. 4, см. табл. 5).

Рис. 4. Логопедическая оценка качества звукопроизношения в зависимости от конфигурации дефекта.

По оси X: начальная точка — логопедическая оценка речи без протеза, конечная точка — логопедическая оценка речи с протезом. По оси Y — логопедическая оценка речи пациента в баллах. Сплошная синяя линия графика (4) — динамика логопедической оценки речи у пациентов с дефектом верхней челюсти 4-го типа. Пунктирная зеленая линия графика (3) — динамика логопедической оценки речи у пациентов с дефектом верхней челюсти 3-го типа. Пунктирная красная линия графика (2) — динамика логопедической оценки речи у пациентов с дефектом верхней челюсти 2-го типа. Пунктирная черная линия графика (1) — динамика логопедической оценки речи у пациентов с дефектом верхней челюсти 1-го типа.

Существует ряд классификаций послеоперационных дефектов верхней челюсти, традиционно используемых в клинике челюстно-лицевой хирургии и ортопедической стоматологии. Классификация по M. Aramany (1978) [5] подходит для систематизации дефектов верхней челюсти при частичной адентии и описывает 6 классов дефектов. J. Brown и соавт. (2000) [6] предложили классификацию, в которой отражается конфигурация дефекта верхней челюсти как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскости. Эта классификация подходит и для полной, и для частичной адентии. D. Okay и соавт. (2001) [7] предложили классификацию дефектов верхней челюсти, основанную на степени вовлечения в дефект зубных рядов, при этом особое внимание уделено наличию клыков верхней челюсти. Описанные классификации послеоперационных дефектов верхней челюсти необходимы для выбора тактики замещения дефекта, однако не позволяют оценить реабилитационный потенциал дефекта относительно функции звукопроизношения. Классификация послеоперационных дефектов верхней челюсти, предложенная в данном исследовании, отражает размер дефекта верхней челюсти, вовлеченность в дефект различных артикуляционных пунктов и функциональных зон. Следует отметить, что сложно распознаваемая речь и трудности при приеме пищи являются ведущими жалобами пациентов, и на этапе планирования ортопедической реабилитации крайне важно и врачу, и пациенту понимать лимиты и возможности функционального восстановления для каждой клинической ситуации. Такой подход позволяет избежать завышенных ожиданий от результата ортопедического лечения. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что дефекты 3-го типа являются самыми благоприятными для ортопедической реабилитации, т.е. имеют самый высокий реабилитационный потенциал: пациенты с этим типом дефекта демонстрируют самую выразительную разницу между показателями количества дефектов речи и оценкой качества звукопроизношения с протезом и без протеза (см. рис. 3, 4). Пациенты с послеоперационными дефектами 1-го типа демонстрируют самые высокие результаты оценки речи с протезом, но и без протеза их звукопроизношение наиболее качественное (ниже, чем в остальных случаях, количество дефектов). Таким образом, в данной группе пациентов в меньшей степени выражена разница между показателями «без протеза» и «с протезом», чем у пациентов с дефектами 3-го типа, и эффект ортопедической реабилитации относительно речи будет менее заметен. Пациенты с послеоперационными дефектами 4-го типа (любой дефект с вовлечением тканей мягкого неба) демонстрируют самые низкие результаты оценки речи с протезом, но и без протеза их речь содержит больше дефектов, чем у остальных пациентов. Таким образом, пациенты с такими дефектами имеют самую большую потребность в речевой реабилитации, но при этом конфигурация дефекта определяет низкий потенциал для реабилитации. Другие исследователи также обнаруживают связь между объемом резекции и функционированием обтуратора в процессе звукопроизношения, сообщая, что чем шире объем резекции верхней челюсти, тем ниже уровень распознавания речи [1]. В то же время I. Artopoulou и соавт. (2022) [8] сообщают, что важными предикторами удовлетворительного функционирования обтуратора мягкого неба служат тип дефекта мягкого неба и возраст пациента: тотальная резекция мягкого неба, по мнению авторов, является лучшим условием для функционирования обтуратора. Эти данные также указывают на существующие ограничения ортопедических методов реабилитации в случае вовлечения в дефект такой функционально значимой зоны, как мягкое небо.

1. Использование протеза верхней челюсти с обтуратором значительно улучшает распознаваемость речи и уменьшает количество дефектов речи у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти.

2. Наличие у пациента с дефектом верхней челюсти в анамнезе лучевой терапии по поводу опухоли верхней челюсти негативно влияет на качество звукопроизношения, что подтверждается результатами анализа оценки распознаваемости речи аудиторами и логопедическим анализом.

3. Конфигурация послеоперационного дефекта служит предиктором успеха речевой реабилитации пациента с помощью протеза верхней челюсти с обтуратором. Пациенты с послеоперационными дефектами верхней челюсти с вовлечением тканей мягкого неба имеют самую большую потребность в речевой реабилитации, но при этом такая конфигурация дефекта определяет низкий потенциал для ортопедической реабилитации. Дефект, доходящий до средней линии твердого неба, или дефект с вовлечением тканей твердого неба по обе стороны от средней линии являются самыми благоприятными для ортопедической реабилитации, т.е. имеют самый высокий реабилитационный потенциал.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Веселова К.А., Бобошко М.Ю., Антонова И.Н., Рубежов А.Л.

Сбор и обработка материала — Веселова К.А., Бобошко М.Ю., Громова Н.В., Котова-Лапоминская Н.В., Кибалова Ю.С., Гарбарук Е.С.

Написание текста — Веселова К.А., Кибалова Ю.С., Бобошко М.Ю.

Редактирование — Бобошко М.Ю., Антонова И.Н., Рубежов А.Л., Громова Н.В., Котова-Лапоминская Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Veselova K.A., Boboshko M.Yu., Antonova I.N., Rubezhov A.L.

Data collection and processing — Veselova K.A., Boboshko M.Yu., Gromova N.V., Kotova-Lapominskaya N.V., Kibalova Y.S., Garbaruk E.S.

Text writing — Veselova K.A., Kibalova Y.S., Boboshko M.Yu.

Editing — Boboshko M.Yu., Antonova I.N., Rubezhov A.L., Gromova N.V., Kotova-Lapominskaya N.V.