Применение современных раневых покрытий при устранении дефектов неба у пациентов с расщелиной губы и неба

Расщелина губы и неба — нарушение эмбрионального развития верхней челюсти, в результате которого происходит несращение медиальных носовых и верхнечелюстных отростков на сроке 3—12 нед беременности [1—3]. Поэтапная реабилитация является неотъемлемой частью лечения пациентов с данной патологией. Существующие концепции реабилитации направлены на совершенствование протоколов лечения [4].

Применение современных ранозаживляющих покрытий после хирургических вмешательств способствует более эффективному заживлению раневых поверхностей. К основным хирургическим вмешательствам, которые проводят пациентам с расщелиной губы и неба, относятся хейлоринопластика, уранопластика, реуранопластика, костнопластические операции, применение методов дистракционного остеогенеза, ортогнатическая хирургия, а также коррекция рубцовых деформаций [5]. Сниженный регенеративный потенциал обусловлен рубцовыми изменениями мягких тканей неба, что служит фактором, препятствующим полноценному заживлению. Риск развития послеоперационных осложнений у пациентов данной группы прямо пропорционален количеству проведенных ранее манипуляций [6]. В связи с этим проводится поиск средств и материалов для прогнозируемого и благоприятного течения ран у пациентов с расщелинами.

Одним из эффективных способов в челюстно-лицевой хирургии, стоматологии хирургической является использование раневых покрытий для стимулирования ранозаживления тканей и органов рта, которые должны соответствовать следующим требованиям: универсальность, эффективность, доступность, простота использования. Заживление ран во рту обычно характеризуется ускоренным восстановлением слизистой оболочки в отсутствие рубцовых изменений и наличия опорной костной ткани. Это связано с быстрой реэпителизацией и активной пролиферацией фибробластов [7]. Заживление ран на небе протекает сложнее в отсутствие здоровой кости. В таких случаях заживление ран может сопровождаться перфорацией носа и антрального отдела или резко выраженными рубцами. Это может привести к сужению верхней челюсти, если пациент находится в фазе роста, что и наблюдается у пациентов с расщелинами неба, перенесших ряд оперативных вмешательств [8, 9].

Главным преимуществами использования ранозаживляющих покрытий после операции по устранению дефектов неба являются создание защитного барьера и удержанию влаги на поверхности раны, что способствует предотвращению возможного инфицирования и обеспечивает благоприятные условия для восстановления тканей. Они также могут обладать антисептическими свойствами, что помогает предотвратить развитие инфекций. Большинство раневых покрытий имеют сложный композиционный состав: полимерная основа (коллаген, акрилаты, гидроколлоиды) и дополнительные вещества (хитозан, ферменты, антисептики).

Подбор подходящего ранозаживляющего покрытия в каждом конкретном случае осуществляется врачом на основе индивидуальных особенностей клинической ситуации. Это может быть гидрогель, альгинат, пленки из коллагена или другие материалы, обладающие определенными свойствами, необходимыми для успешного заживления [10—12]. В хирургической стоматологии раневые покрытия на основе таких материалов, как гидрогели, альгинаты, пленки на основе коллагена или синтетических полимеров, широко применяются для обработки послеоперационных ран. Перевязочный материал также должен обладать антибактериальными свойствами, проницаемостью кислорода через раневое покрытие, эффективностью впитывания экссудата, удобством применения и снятия, совместимостью с другими медикаментами, отсутствием аллергических реакций [13].

Анализ научной литературы за период 2004—2024 гг. в международных базах данных PubMed, ResearchGate, Scopus, GoogleScholar, E-library продемонстрировал наличие большого ассортимента современных раневых покрытий. Однако сложные анатомо-топографические соотношения органов и тканей рта челюстно-лицевой области, особенности фиксации перевязочных материалов требует разработки их усовершенствованных форм и композиций лекарственных веществ для направленной доставки к очагу поражения для улучшения и сокращения сроков заживления раневых поверхностей.

Цель исследования: повышение качества лечения взрослых пациентов с остаточными дефектами твердого неба после ряда операций по поводу расщелины губы и неба.

Раневое покрытие «Колетекс-ДС» предназначено для ускорения регенерации (восстановления) тканей у пациентов с патологией челюстно-лицевой области с осложненным течением раневого процесса. Оно представляет собой трикотажную текстильную основу в двух исполнениях: размером 2 × 50 см и 6 × 15 см с нанесенной на ее поверхность гидрогелевой композицией из альгината натрия с добавлением диметилсульфоксида и азотнокислого серебра (рис. 1, 2).

Рис. 1. Материал перевязочный 6×15 см (форма выпуска и внешний вид изделия).

Рис. 2. Структура материала.

КМЦ — карбоксиметилцеллюлоза; ПВС — поливиниловый спирт.

Текстильная основа защищает раневую поверхность от неблагоприятных факторов внешней среды, препятствует высыханию и сорбирует отделяемое с раневой поверхности.

Альгинат натрия обладает уникальным спектром свойств: способностью к набуханию и гелеобразованию, что благоприятствует созданию гидрофильного слоя, контактирующего с раневой поверхностью с целью обеспечения защитного действия и влажной среды на ране и способствующего уменьшению воспаления и восстановлению поврежденных тканей. Альгинатная гидрогелевая основа способствует охлаждению поврежденной поверхности, что создает косвенный обезболивающий эффект. За счет наличия диметилсульфоксида оказывается умеренная фибринолитическая активность со способностью проникать через биологические мембраны, что повышает их чувствительность к лекарственным средствам. Антимикробным компонентом широкого спектра действия выступает серебро азотнокислое.

Первым этапом нашего исследования осуществлялись разработка и выпуск опытных образцов для решения проблемы направленной доставки лекарственного препарата к очагу поражения при применении в челюстно-лицевой хирургии. Была предложена форма повязки в виде турунды, которую легко припасовывать в области дефектов челюстно-лицевой области различных размеров. В качестве основы изделия выбрано «Полотно текстильное трикотажное» (ТУ 847600-10800463-081-2017), обладающее всеми необходимыми по технологическим и медицинским характеристикам свойствами. Проведен выбор качественного и количественного состава лечебной композиции, наносимой на текстильный материал, определены ее реологические характеристики.

Испытания антимикробной активности материала в отношении музейных штаммов тест культур были проведены в период с 18.09.2023 по 21.09.2023 (см. таблицу).

Результаты испытаний антимикробной активности материала в отношении музейных штаммов тест культур

Согласно протоколу микробиологических испытаний №051 от 25.09.2023 ИЦ ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» повязка обладает достаточной антимикробной активностью в отношении музейных штаммов тест-культур Staphylococcus aureus и Pseudomanas aeruginosa. Токсикологические исследования проводились с 21.08.2023 по 18.09.2023 в ООО «ННЦ токсикологической и биологической безопасности медицинских изделий». Изделие по токсикологическим и санитарно-химическим показателям отвечает требованиям, предъявляемым к медицинским изделиям. Результаты лабораторных исследований подтверждают безопасность и возможность применения изучаемого раневого покрытия в медицинской практике.

Второй этап предполагал разработку технических условий и инструкции по применению медицинского изделия (МИ), выпуск опытных образцов.

В дальнейшем были проведены клинические испытания раневого покрытия в форме анализа и оценки клинических данных, которые установили соответствие МИ нормативной, технической и эксплуатационной документации производителя; назначению и показаниям к применению; полноту и достоверность характеристик МИ; качество, эффективность и безопасность его применения, в том числе ожидаемый терапевтический эффект и добиться стабильно удовлетворительных результатов после хирургического устранения дефектов неба (рис. 3—5). Они обладают хорошей адсорбцией, обеспечивают комфортность для пациента и способствуют заживлению ран в более короткие сроки.

Рис. 3. Фото пациента М.: 4 мес после хирургически-ассистированного расширения верхней челюсти и устранения дефекта неба.

Рис. 4. Фото пациентки П.: состояние через 3 мес после пластики ороназального соустья.

Рис. 5. Фото пациентки С.: состояние тканей неба через 4 мес после костной пластики в области расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти.

Е.О. Медушева и соавт. (2023) [14] исследовали на базе ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России медицинское изделие, состоящее из текстиля, пропитанного гидрогелевой композицией на основе биополимера-полисахарида альгина натрия, и установили, что данное сочетание позволяет достигать повышенной сорбции раненого экссудата.

Изучение влияния раневых покрытий на заживление после пластики дефекта неба с помощью других протоколов ведения ран у пациентов с расщелинами неба также проводилось. O. Gbolahan и соавт. (2015) [15] изучили влияние раненных повязок с гентамициновой мазью.

Проводится поиск средств для более прогнозируемого и благоприятного заживления ран у пациентов с расщелинами, обладающие следующими качествами: универсальность, эффективность, доступность, простота использования, антимикробное действие, возможность поддерживать оптимальную влажность в области раны и газопроницаемость для обеспечения надлежащей циркуляции кислорода и паров воздуха в уязвимой области.

Раневые покрытия классифицируют по типу воздействия на рану следующим образом: 1) защитные; 2) сорбционные; 3) содержащие лекарственные препараты; 4) атравматичные, а также по происхождению (синтетические и биологические), по структуре: 1) гидроколлоиды; 2) гидрогели; 3) перфорированные повязки; 4) пленочные однослойные и по типу фиксации к тканям (адгезивные и неадгезивные) [16].

На отечественном рынке хорошо себя зарекомендовали раневые покрытия в виде геля. Одной из самых распространенных форм является биодеградируемый гидрогель «Аргакол», который образует на поверхности раны эластичную воздухо- и водопроницаемую пленку, легко удаляемую изотоническим раствором натрия хлорида или водой. Представленный препарат обладает высокой бактерицидной активностью в отношении основных возбудителей инфекции, что связано с наличием в его составе антисептиков [17]. Из недостатков можно выделить неравномерное распределение гелей на раневую поверхность в отличие от тканевых раневых покрытий и необходимость в дополнительном применении большего количества перевязочного материала для аппликации.

Широкое распространение в амбулаторной практике стоматологов получили раневые покрытия (полимерные адгезивные пленки) «Диплен» [18]. Они обладают научно доказанной эффективностью при заживлении ран слизистой оболочки полости рта [19, 20]. Включение в состав пленок «Диплен» иммуномодуляторов оказывает стимулирующее действие на фагоциты без выраженного истощения клеточных ресурсов, что положительно влияет на течение раневого процесса [21]. Материалы на основе тромбоцитарных факторов свертывания крови используют для лечения открытых раневых дефектов слизистой оболочки рта [22, 23]. Доказана эффективность применения обогащенной тромбоцитами плазмы для закрытия дефектов после вестибулопластики по Эдлан—Мейхеру. Отмечены более быстрые сроки заживления, однако данному покрытию свойственна слабая адгезия к раневой поверхности [24]. Раневые покрытия на основе коллагена и факторов свертывания крови обладают хорошей адгезией к кровоточащим операционным ранам и обеспечивают достаточный гемостаз [25]. В челюстно-лицевой хирургии используют покрытие «TachoComb», которое представляет из себя коллагеновую пластину с тромбином и фибриногеном в качестве гемостатических компонентов [26, 27]. Успешно используется медицинский клей при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой хирургии [28, 29]. Область применения медицинского клея достаточно широкая: изоляция раневых поверхностей при мукогингивальной хирургии, лоскутных операциях, удалении зубов, цистэктомии [30].

Заживление ран во рту имеет ряд характерных особенностей. В отличие от наружных ран регенерация тканей проходит во влажной среде, среди богатой микроорганизмами микрофлоры. В то же время слюна помимо находящейся в ней бактериальной микрофлоры содержит множество иммунных клеток и биологически активных веществ, способствующих заживлению ран [31]. У пациентов после пластики неба по поводу расщелины наблюдается высокая степень осложнений при заживлении ран: у 60% из них образуются ороназальные свищи [32].

Современные раневые покрытия играют важную роль в челюстно-лицевой хирургии, где эффективное заживление ран имеет основополагающее значение для успешного результата лечения. Последние разработки в области раневых покрытий позволяют ускорить процесс заживления, снизить риск развития инфекций в послеоперационном периоде, обеспечить оптимальную влажность среды в области раневой поверхности, а также уменьшить дискомфорт пациента во время реабилитации. По полученным нами данным, изученный депо-материал обеспечивает пролонгированное, дозированное подведение компонентов лекарственной композиции к ранам во рту, а также адекватное их дренирование. Наши наблюдения показали, что данный материал обладает оптимальными свойствами и найдет применение не только у пациентов с остаточными послеоперационными дефектами неба. В настоящее время продолжается изучение свойств раневых покрытий на основе альгината натрия для улучшения регенераторного потенциала у пациентов с патологией челюстно-лицевой области различной этиологии, что потребует дальнейших клинических испытаний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.