Клиническая эффективность окклюзионных шин в лечении пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложненной бруксизмом

Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), осложненные патологией жевательных мышц, занимают особое место среди стоматологических заболеваний. Эпидемиологические исследования показывают, что у 39,2% стоматологических пациентов есть хотя бы один симптом дисфункции ВНЧС [1].

При этом результаты популяционных стратифицированных исследований свидетельствуют, что среди взрослых уровень заболеваемости составляет 3,9%, у подростков — 4,6%. У женщин дисфункция встречается чаще, чем у мужчин, и наблюдается в соотношении 2:1 и 4:1 в клинических условиях [2].

В соответствии с миогенной теорией ведущую роль в патогенезе дисфункции ВНЧС играет парафункциональное состояние жевательной мускулатуры [3, 4].

Согласно исследованиям Л.А. Скориковой, D. Manfredini и B. Ohlmann, некоторые формы гиперреактивности жевательных мышц могут быть обусловлены неврологическим статусом и эмоциональным состоянием пациента [5—7]. Такие состояния часто вызывают бруксизмом, который приводит к следующим стоматологическим проблемам: патологическому стиранию твердых тканей зубов, мышечно-болевым дисфункциям ВНЧС, повышенной нагрузке на ткани пародонта с последующими окклюзионными нарушениями и дистрофическим изменениям жевательного аппарата.

Существует большое количество методов лечения дисфункций ВНЧС, которые включают как окклюзионную терапию, так и работу с психоэмоциональным состоянием пациента. К основным методам лечения, влияющим на деятельность жевательных мышц, объем движений нижней челюсти, окклюзионные взаимоотношения, относятся окклюзионные позиционирующие шины [8, 9].

В последнее время стала более доступной и перспективной такая методика изготовления указанных конструкций, как компьютерное моделирование с последующим фрезерованием или объемной печатью [10, 11]. Эта методика обеспечивает точность при изготовлении окклюзионных шин, что делает ее довольно популярной. Однако исследования данных технологий остаются актуальными, что обусловлено как разностью физико-механических и биологических свойств конструкционных материалов, так и отсутствием стандартных протоколов лечения указанных пациентов [12—15].

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС, осложненной бруксизмом, с применением окклюзионных шин, изготовленных методом объемной печати.

Проведено комплексное обследование 187 человек с клиническими признаками парафункции жевательных и височных мышц. Для дальнейшего клинического исследования в соответствии с приведенными далее критериями были выбраны 70 пациентов и сформированы две равные группы по 35 человек.

Критерии включения в исследование:

— возраст от 25 до 50 лет;

— подтвержденный диагноз «другие соматоформные расстройства (бруксизм)» (МКБ-10: F45.8);

— признаки дисфункции ВНЧС, а именно дистальная позиция головок нижней челюсти;

— ортогнатический прикус с целостностью зубных рядов, сохраненной или восстановленной несъемными ортопедическими конструкциями;

— отсутствие психических расстройств и нейрогенной патологии;

— отсутствие патологии постуральной системы;

— подписание формы информированного добровольного согласия на участие в проведении клинического исследования.

Критерии отказа от включения в исследование:

— нарушенная целостность зубных рядов;

— наличие съемных зубных протезов или несъемных зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты;

— психические расстройства и нейрогенная патология;

— коморбидные заболевания в стадии декомпенсации;

— отсутствие информированного добровольного согласия на участие в проведении клинического исследования.

Критерии исключения пациентов из исследования:

— отказ от дальнейшего лечения в процессе проведения исследования;

— развитие в процессе лечения состояний, входящих в перечень критерий отказа от включения в исследование.

Пациентам 1-й группы окклюзионные позиционирующие шины изготавливали методом объемной печати из материала FormLabs Dental LT Clear Resin (FormLabs, США). Пациентам 2-й группы шины изготавливали методом 3D-печати из нового отечественного материала Harz Labs Dental Yellow Clear Pro (Harz Labs, Россия).

Всем участникам проводили стоматологическое обследование, состоящее из клинико-инструментального обследования, поверхностной электромиографии (ЭМГ) жевательных мышц [16], компьютерного мониторинга окклюзии и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) ВНЧС. Пациентам на этапе формирования клинических групп в целях исключения из патогенеза бруксизма соматоморфного компонента проводили электроэнцефалографию (ЭЭГ). Кроме того, оценивали визуальную целостность окклюзионных шин, выявляли сколы, трещины, проводили измерения глубины фасеток стираемости. Контроль результатов осуществляли спустя 3 мес, 6 мес и 12 мес после начала лечения.

На первом этапе лечения у пациентов проводили определение центрических и эксцентрических интерференций под контролем аппарата T-scan. В случае выявления интерференций проводили избирательное пришлифовывание зубов, после чего под контролем КЛКТ ВНЧС с помощью листового калибратора Коиса и джига Люсиа, предварительно осуществив миорелаксацию жевательных мышц депрограмматором U-DENT («Нейротех», Россия), определяли центральное положение головки нижней челюсти, изготавливали и фиксировали окклюзионные позиционирующие шины.

Первую ЭМГ активности жевательных мышц проводили в состоянии относительного физиологического покоя. Затем для оценки влияния окклюзионного фактора на биоэлектрическую активность жевательных мышц проводили исследование в привычной окклюзии и при максимальном волевом сжатии челюстей. Все исследования проводили в течение 10 с. Выполняли расчет показателей симметричности между левой и правой жевательными и левой и правой височными мышцами, а также средней биоэлектрической активности (БЭА, мкВ) всех четырех мышц.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета программ Statistica 10.0. Для определения достоверности различий применен односторонний двусторонний критерий t Стьюдента для независимых выборок.

Изучение показателя средней биоэлектрической активности в покое, при жевании и при максимальном волевом сжатии челюстей дает представление о выраженности гипертонуса жевательных мышц. В ходе исследования среднюю БЭА в указанных пробах измеряли в обеих группах, полученные результаты приведены в табл. 1, 2.

Таблица 1. Показатели средней биоэлектрической активности жевательных мышц в динамике наблюдения (среднее ± стандартное отклонение)

Примечание. * — достоверность различий (p<0,05) в сравнении с состоянием до лечения; ^# — достоверность различий (p>0,05) в сравнении с 1-й группой.

Таблица 2. Уровень снижения средней биоэлектрической активности жевательных мышц в динамике наблюдения (среднее ± стандартное отклонение)

Коэффициент PU (percentage of use) характеризует степень напряжения жевательных мышц в процессе жевания относительно максимально возможного напряжения, достигаемого при максимальном волевом сжатии челюстей (табл. 3).

Таблица 3. Снижение коэффициента PU (percentage of use) в динамике наблюдения (среднее ± стандартное отклонение)

Примечание. * — достоверность различий (p<0,05) в сравнении с состоянием до лечения; ^# — достоверность различий (p>0,05) в сравнении с 1-й группой.

До начала лечения коэффициент PU составлял 77,0±13,3% в 1-й группе и 76,0±14,76% во 2-й группе. В процессе ношения окклюзионных шин коэффициент PU уменьшался. Наибольшее его снижение зарегистрировано на 3-м месяце после начала лечения — оно составило 6,0±7,76% в 1-й группе и 6,0±9,25% во 2-й группе, а коэффициент составил 71,0±10,93% и 70,0±10,95% соответственно. На последующих сроках наблюдения изменения показателя были статистически незначимыми. Стоит отметить величину стандартного отклонения снижения индекса, превышающую среднее значение, которое обусловлено вариабельностью выборки по полу, возрасту и конституции, что влияет на стереотип жевания и степень сжатия челюстей.

Изучение показателя симметричности левой и правой собственно жевательных и височных мышц в покое, при жевании и максимальном волевом сжатии челюстей позволяет сделать вывод о степени нормализации окклюзии в процессе лечения.

Согласно результатам проведенного исследования, средний уровень симметричности собственно жевательных мышц в состоянии покоя до начала лечения был равен 93,0±6,25% в 1-й группе и 93,0±4,68% во 2-й группе. Средний уровень симметричности височных мышц в состоянии покоя до начала лечения принимал значение 93,0±5, 85% в 1-й группе и 92,0±4,95% во 2-й группе. Через 3 мес после начала лечения с помощью позиционирующих зубных шин симметричность напряжения жевательных мышц восстановилась на 2,0±6,68% в 1-й группе и на 3,0±6,96% во 2-й группе. Симметричность напряжения височных мышц увеличилась также на 2,0±6,96% и 3,0±5,83% соответственно. Через 6 мес с момента лечения сокращение собственно жевательных мышц стало на 3,0±5,83% более симметричным по сравнению с ситуацией до лечения в 1-й группе и на 3,0±5,56% во 2-й группе. Для пары височных мышц прирост показателя составил 3,0±5,56% и 5,0±5,08% соответственно. Через 12 мес лечения симметричность напряжения собственно жевательных мышц и височных мышц не претерпела значительных изменений. Для собственно жевательных мышц значения показателя составили 97,0±1,74% в 1-й группе и 97,0±1,65% во 2-й группе, для височных мышц — 97,0±1,45% и 97,0±1,58% соответственно.

Средний уровень симметричности собственно жевательных мышц при жевании до начала лечения был равен 85,0±12,46% в 1-й группе и 80,0±14,55% во 2-й группе, что значительно меньше, чем в состоянии покоя, вследствие влияния окклюзионных нарушений. Для височных мышц показатель находился в сопоставимых пределах: 83,0±13,03% в 1-й группе и 82,0±11,83% во 2-й группе. В процессе лечения наблюдалось быстрое восстановление симметричности сокращений мышц. На 3-м месяце применения репозиционирующих шин в 1-й группе средний уровень симметричности собственно жевательных мышц вырос на 8,0±13,74%, височных мышц — на 11,0±14,10%. Во 2-й группе показатель симметричности собственно жевательных мышц увеличился на 15,0±14,10%, височных — на 11,0±15,08%. Через 6 мес сокращение собственно жевательных мышц при жевании стало на 10,0±12,81% более симметричным по сравнению с ситуацией до лечения в 1-й группе и на 16,0±13,13% во 2-й группе. При этом абсолютные значения показателя в исследуемых группах выровнялись и составили 95,0±3,47% в 1-й группе и 96,0±3,21% во 2-й группе. Для пары височных мышц прирост показателя симметричности через 6 мес составил 14,0±13,13% и 12,0±11,73% соответственно. Через 12 мес лечения симметричность сокращения собственно жевательных мышц и височных мышц также не претерпела значительных изменений. Для собственно жевательных мышц значения показателя были равны 96,0±2,49% в 1-й группе и 96,0±2,94% во 2-й группе, для височных мышц — 96,0±2,49% и 96,0±2,56% соответственно.

В состоянии максимального волевого сжатия челюстей до начала лечения симметричность сокращения собственно жевательных мышц в группах исследования определялась в пределах 90,0±6,68% и 88,0±7,79% соответственно. Для височных мышц показатель составлял 89,0±7,25% и 88,0±8,25% соответственно. На 3-м месяце применения репозиционирующих шин в 1-й группе исследования наблюдалась положительная динамика среднего значения симметричности собственно жевательных и височных мышц. В 1-й группе оно увеличилось до 97,0±1,97% для собственно жевательных и до 96,0±3,36% для височных мышц. Во 2-й группе оно возросло до 96±2,90% для жевательных и 95,0±3,29% для височных мышц. Через 6 мес и 12 мес величина симметричности сокращения собственно жевательных и височных мышц также не претерпела значительных изменений. Для собственно жевательных мышц значение показателя составило 98,0±1,57% в 1-й группе и 98,0±1,63% во 2-й группе, для височных мышц — 97,0±1,96% и 98,0±1,75% соответственно.

При визуальном осмотре конструкций в шинах, изготовленных из зарубежного и отечественного материалов по технологии объемной печати, сколов и трещин не обнаружено. При оценке целостности окклюзионных шин на этапах лечения и по его завершении через 12 мес статистически значимых изменений у пациентов двух групп не выявлено.

При использовании репозиционирующих окклюзионных шин выраженность гипертонуса жевательных мышц уменьшалась уже к концу 3-го месяца лечения. Через 6 мес лечения величина средней биоэлектрической активности уменьшилась в обеих группах исследования, однако в меньшей степени, чем за первые 3 мес. После ношения шины через 12 мес снижение тонуса мышц было незначительным. На основании полученных результатов можно сделать вывод об уменьшении степени выраженности гипертонуса жевательных мышц после нормализации и стабилизации окклюзии с применением позиционирующих зубных шин.

Согласно полученным данным, наибольшая асимметрия в сокращении жевательных и височных мышц наблюдалась в процессе жевания вследствие влияния, сформировавшегося из-за окклюзионной дисгармонии миотатического рефлекса. Наименьшая асимметрия наблюдалась в состоянии относительного физиологического покоя. Через 3 мес с момента начала лечения отмечено значительное восстановление симметричности сокращений мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Через 6 мес восстановление симметричности было незначительным, как и после завершения лечения через 12 мес. Из изложенного следует, что именно сплинт-терапия играет решающую роль в стабилизации окклюзии и является обязательным этапом комплексного лечения пациентов с патологией окклюзионно-мышечно-суставного комплекса.

Публикация поддержана системой грантов на научные проекты РУДН, проект в рамках конкурса №2-2023.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.