Функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей (ЦСЧ) зарекомендовал себя среди клиницистов как точный и простой в применении. В. Пынтя и соавт., используя внутриротовой стилус и трафаретные пластины для записи траектории готического угла, предотвращают неравномерное давление на восковые валики с правой и левой стороны полости рта [1]. Устройство А.Д. Чечина определяет индивидуальную высоту межчелюстного пространства, и фиксирует ее для дальнейшего изготовления ортопедической конструкции. При этом высоту межчелюстного пространства определяют, осуществляя подбор калиброванных пластин, изменяющих высоту разобщения зубных рядов, до выравнивания мышечно-фасциального натяжения конечностей при использовании постуральных тестов последовательно во всех трех положениях — стоя, сидя и лежа [2]. Р.М. Лушков и соавт. запатентовали способ, с помощью которого определяют индивидуальные параметры движения нижней челюсти путем регистрации суставных путей с помощью электронного аксиографа. Причем для регистрации суставных путей прикусную ложку аксиографа фиксируют к пластмассовой части прикусного шаблона нижней челюсти, лицевую дугу аксиографа с ультразвуковыми приемниками устанавливают на верхнюю челюсть, параокклюзионную вилку с ультразвуковыми датчиками устанавливают на прикусную ложку нижней челюсти. Точку пересечения суставных путей принимают за центральное соотношение. Способ позволяет определить центральное соотношение челюстей при изготовлении ортопедических конструкций за счет определения суставных путей [3]. Изобретение Н.Е. Дягтерева относится к способу определения центрального соотношения челюстей посредством воздействия электрического тока на связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава, височные и жевательные мышцы [4]. Р.А. Розов при осуществлении записи готического угла с помощью устройства CRS Set 10 регистрирует положение штифта в вершине готического угла, фиксирует жестким силиконовым оттискным материалом, затем извлекает шаблоны изо рта и сопоставляет модели с шаблонами так, чтобы кончик штифта попадал в вершину готического угла нижней пластины [5]. Несмотря на значимые различия, все описанные способы имеют принципиальную общность — авторы модифицируют функционально-физиологический метод определения ЦСЧ, полностью либо частично уходя от использования восковых прикусных валиков. Также вместе с этим остается большой вопрос: как провести лабораторный этап постановки зубов в съемном протезе без прикусного валика? Ввиду того, что отсутствие этого этапа в протоколе ортопедического лечения пациентов с нефиксированным прикусом, особенно с полной вторичной адентией, вынуждает врача — стоматолога-ортопеда не учитывать привычные элементы модельного анализа, невозможно найти окклюзионную плоскость, воссоздать необходимый объем для поддержки верхней губы зубными рядами, установить фронтальную группу зубов с правильным наклоном и прочее без точно припасованного привычным образом прикусного валика. Исходя из вышесказанного, возникает вопрос: как осуществить постановку зубов, если в лабораторию вместо прикусных валиков был передан функциограф, гнатометр либо другое устройство для определения ЦСЧ посредством записи траектории готического угла нижней челюсти?

Также современной тенденцией в создании функциональных протезов является восстановление анатомического скелетного класса с учетом данных телерентгенограммы [6].

Цель исследования — разработать протокол постановки искусственных зубов в полном съемном протезе без ориентиров на прикусных валиках.

Материал и методы

Исследование проводили на двух группах пациентов с полным отсутствием зубов в возрасте 49—75 лет.

У пациентов 1-й группы зубные ряды были восстановлены с помощью полносъемных пластинчатых протезов с использованием анатомо-физиологического метода ЦСЧ при помощи восковых прикусных валиков и постановки искусственных зубов по стеклу — 86 человек (46 мужчин и 40 женщин).

2-й группе пациентов, включающей 76 человек (39 мужчин и 37 женщин), были изготовлены полные съемные протезы по предложенной нами методике с использованием функционально-физиологического метода определения ЦСЧ, дополненного данными рентгенологического исследования [7], с применением разработанного нами устройства для определения и фиксации ЦСЧ — гнатометра [8].

После определения центрального соотношения функционально-физиологическим способом зажим устройства устанавливается на точку пересечения всех линий, далее это положение фиксируется в полости рта посредством фиксации писчика в форме шара внутри зажима винтом и дополнительного соединения частей устройства на верхней и нижней челюстях с помощью жесткого силикона. После этого больным накладывается лицевая дуга по франкфуртской горизонтали. Далее устройство для определения и фиксации ЦСЧ вместе с прикусной вилкой лицевой дуги, полученным положением верхней челюсти относительно франкфуртской горизонтали и гипсовыми моделями челюстей передается в лабораторию для последующей постановки зубов.

Постановку зубов осуществляли начиная с верхнего резца. Верхний резец имеет три оси координат и ориентиры для нахождения оптимального положения в них. Позиционирование зуба необходимо начать от самого глубокого места в переходной складке. Устанавливается наклон вестибулярной поверхности резца. Сначала следует определить высоту постановки центральных резцов, для чего необходимо отмерить 20 мм от наиболее апикальной точкой верхнечелюстного центрального резца, в соответствии с окклюзионным стандартом эта точка находится на высоте 20—22 мм от самого глубокого места в переходной складке верхней челюсти в области фронтальных зубов верхней челюсти. Это утверждение основано на том, что апекс зубов 1.1 и 2.1 соответствует переходной складке в области зуба, а длина этих зубов от апекса до режущего края в среднем равна 20 мм, следовательно, расстояние от переходной складки до режущего края в среднем равно 20—22 мм. Этот же показатель для нижней челюсти равен 15—18 мм (рис. 1).

Рис. 1. Окклюзионный стандарт (слева) и схема нахождения окклюзионной плоскости на нижней беззубой челюсти (справа).

Вестибулярный наклон верхних резцов определяется в соответствии с лицевой плоскостью Макнамары. Для определения наклона верхних резцов принимают за эталон параллельность между лицевой плоскостью и касательной к вестибулярной фасетке верхнего резца (резцовой плоскости) [9—12]. Именно лицевой плоскости Макнамары параллельна вестибулярная фасетка центрального резца верхней челюсти — этот аспект важен как для эстетической реабилитации больного, так и для функции. Искусственный центральный резец, стоящий параллельно лицевой плоскости, создает молодой вид лица, так как занимает доминирующую позицию в зубном ряду. При этом он обеспечивает корректную функцию откусывания и более комфортную адаптацию к протезам, потому что находится на том же месте, что и утерянные зубы до протезирования [13]. Известно, что лицевая плоскость является перпендикуляром франкфуртской горизонтали, по которой была наложена лицевая дуга, следовательно, верхняя рама артикулятора уже параллельна франкфуртской горизонтали, осталось лишь отмерить от нее перпендикуляр, которым может быть, например, резцовый штифт либо угольник, приложенный к верхней раме артикулятора. Таким образом, ориентиром для наклона вестибулярной поверхности центральных резцов в сагиттальной плоскости является перпендикуляр от верхней рамы артикулятора (рис. 2).

Рис. 2. Перпендикуляр лицевой плоскости Макнамары к франкфуртской горизонтали на снимке телерентгенограммы (слева) и в артикуляторе (справа).

Для позиционирования резцов вдоль сагиттальной оси классическим ориентиром является отступ от резцового сосочка вперед на 8—10 мм, либо фронтальные зубы верхней челюсти по отношению к альвеолярному отростку расставляют так, чтобы ²/₃ толщины коронки располагались вестибулярнее от его середины, а ¹/₃ — орально [14, 15]. Различные величины этого расстояния обусловлены тем, насколько требуется выдвинуть верхний резец вперед для обеспечения достаточной поддержки верхней губы. Отсюда и различные данные, обусловленные различным строением мягких тканей, — этот параметр корректируется в процессе примерки. Однако можно более точно определить позицию зубного ряда в соответствии с этим параметром, если найти внутреннюю поверхность губ на модели. Здесь нам поможет функциональный оттиск, снятый по методике функционального оформления полированных поверхностей и краев базиса протеза [16]. При использовании этой методики внутренний край борта модели представляет внутреннюю поверхность губ, являясь ограничителем в выдвижении зубного ряда при постановке. Для определения точного объема следует ориентироваться на показатель, полученный в ходе совершения функциональных проб (рис. 3).

Рис. 3. Постановка зубов относительно внутренней поверхности губ на модели ВЧ: вид сверху (слева) и в боковой проекции (справа).

Далее необходимо учесть эстетическую линию центра лица и угол наклона режущего края резцов во фронтальной проекции. Это необходимо сделать в соответствии с отмеченными на функциографе в момент определения ЦСЧ средней линией, линиями клыка, линией улыбки и горизонтальной зрачковой линией.

Нижний резец устанавливается относительно тех же плоскостей, что и верхний, однако его наклон (вдоль продольной оси) необходимо определять перпендикулярно плоскости Стюарта, а именно провести линию от шарнирной оси артикулятора (переданной по лицевой дуге) до режущего края нижних резцов [17—19]. Данная плоскость помогает определить угол наклона оси нижних резцов относительно шарнирной оси, что упрощает выявление скелетной аномалии окклюзии. При нормальной окклюзии данный угол равен 90°. При наличии скелетной аномалии окклюзии II класса угол, соответственно, уменьшается до 80°, при скелетной аномалии окклюзии III класса — увеличивается до 100°. Для нахождения этой оси в пространстве артикулятора прежде всего определяется наиболее апикальная точка нижнего центрального резца (обычно наиболее вестибулярная точка гребня нижней челюсти), которая и является ориентиром для установки высоты режущего края нижнего резца по продольной оси, затем прикладывается линейка к шарнирной оси и соединяется с режущим краем гарнитурного зуба либо устанавливается индикатор плоскости Стюарта, если модель артикулятора это предусматривает. Далее перпендикулярно плоскости Стюарта выполняется постановка резцов нижней челюсти в соответствии с углом, характерным для класса соотношения челюстей больного. Таким образом, создается оптимальный угол наклона осей нижних резцов относительно шарнирной оси. После определения положения и угла наклона осей нижнечелюстных резцов относительно плоскости Стюарта позиционируются режущие края остальных зубов с учетом протетической плоскости. Протетическая плоскость представляет собой воображаемую линию, которая начинается от режущего края центрального резца нижней челюсти и заканчивается на дистальном бугорке или дистальном краевом гребне первого моляра нижней челюсти. В среднем угол наклона индикатора протетической плоскости относительно франкфуртской горизонтали составляет примерно 10—12° при нормальной окклюзии, 15—18° при II классе и 5—6° при III классе. Поэтому данные цефалометрического анализа должны быть учтены, без этого невозможно воссоздать кривую Шпее. Далее устанавливают верхние латеральные резцы в дизокклюзии, так как они не участвуют в откусывании и не имеют контакта в ортогнатическом прикусе. После чего устанавливают клыки верхней челюсти и создают переднее или клыковое ведение в соответствии с анатомической структурой височно-нижнечелюстного сустава больного. Такая окклюзия имеет как минимум два преимущества:

1) благодаря калиброванной близости бугорков жевательных зубов при выполнении эксцентрических жевательных движений жевательная эффективность возрастает, что позволяет больному измельчать пищу при меньшем количестве жевательных циклов, таким образом, снижается вероятность преждевременного утомления мышц, участвующих в формировании пищевого комка;

2) наличие доминирующей клыковой направляющей защищает бугорки зубов от стирания.

После постановки фронтальной группы зубов необходимо осуществить постановку зубов жевательной группы начиная с верхних премоляров и моляров в соответствии с концепцией лингвализированной окклюзии Гербера [20—23]. Установливают зубы в соответствии с ориентирами центра гребня альвеолярного отростка — медиальный небный бугор верхних моляров и небный бугор премоляров должны находиться в строгом соответствии с центром гребня верхней челюсти и входить в контакт с фиссурами нижних зубов, которые, в свою очередь, должны находиться в проекции центра гребня альвеолярного отростка нижней челюсти. Постановка жевательных зубов нижней челюсти начинается с первого моляра, который устанавливают в место наибольшей атрофии, седловидный дефект альвеолярного гребня, — так называемое седло Босхарта в соответствии с концепцией, описанной Максом Босхартом [24]. После чего между первым моляром нижней челюсти и клыком устанавливаются нижние премоляры, которые также ориентируют в соответствии с центром альвеолярного гребня нижней челюсти. В момент, когда зубы приточены и создана передняя и клыковые направляющие, следует приступить к созданию балансированной окклюзии на жевательных зубах, это делается для того, чтобы предотвратить потерю окклюзионной стабилизации при истирании клыков и центральных резцов больного, таким образом увеличивается ресурс протеза. В случае если гарнитурные зубы фронтальной группы будут изношены (истерты) в ходе ношения протеза, созданная окклюзионная схема не перестанет работать, а начнет работать по классическому принципу балансированной окклюзии [25]. В клинике во время примерки проверяются эстетические линии и соответствие окклюзии зубных рядов в артикуляторе и в полости рта больного.

После примерки в полости рта протезы были изготовлены при помощи холодной полимеризации, полированы и наложены в полость рта.

Далее результаты протезирования в каждой группе были оценены по критерию качества восстановления функции речи и жевания. Измерения проводили следующим образом: функцию речи оценивали с помощью фонетических проб М. Фрадеани — больных просили произносить звуки «М», «И», «С», «Ф», «В» [9]; сравнение жевательной эффективности осуществляли с помощью жевательной пробы по И.С. Рубинову (1951), в ходе которой оценивали время пережевывания 0,8 г лесного ореха. Измерения проводили через 1 нед после установки протезов, через 3 мес и 6 мес после окончания лечения.

Результаты и обсуждение

Данный протокол постановки зубов позволяет клиницисту этап за этапом восстановить зубные ряды беззубого пациента без помощи прикусных валиков, тем самым восстановить функцию эстетики, жевания и речи. Проведенные функциональные тесты показали лучшие результаты в повышении жевательной эффективности и восстановлении функции речи во 2-й группе в сравнении с 1-й группой. Полученные данные приведены в таблице.

Результаты функциональных тестов после протезирования у пациентов 1-й и 2-й групп (в %)

Примечание. * — пациенты могли произнести все звуки.

В группе пациентов, которым полные съемные протезы были изготовлены с использованием функционально-физиологического метода определения ЦСЧ с применением гнатометра и телерентгенограммы, жевательная эффективность значительно увеличилась в ходе ношения протеза, что свидетельствует о более быстрой адаптации к ортопедической конструкции. Показатель через неделю после наложения протеза составил 81%, а через 6 мес — 100%. Таким образом, окклюзионная схема, воссозданная по предлагаемому протоколу, не только позволяет полностью восстановить функцию жевания, речи и эстетику, но и облегчает процесс адаптации к протезам, тем самым помогая ускорить полную социальную реабилитацию пациентов.

Данная методика постановки зубов является частью концепции изготовления функционального полносъемного пластинчатого протеза с использованием гнатометра (устройства для определения центрального соотношения челюстей, патент РФ №2782647) — без него исключить использование прикусных валиков и создать постановку вышеописанным образом не представляется возможным. Также данная методика является симбиозом различных дисциплин: ортодонтии, антропологии, съемного и несъемного протезирования, она позволяет восстановить целостность зубных рядов даже при отсутствии традиционных ориентиров (например, резцового сосочка) для «классического» модельного анализа. Добавленные в протокол постановки зубов эстетические ориентиры, такие как внутренняя поверхность губ, позволяют использовать данные, полученные на этапе функционального оттиска, в ходе постановки зубов в большем объеме. Данная методика универсальна и может быть предложена для изготовления условно-съемных протезов, но это требует дальнейших научных изысканий и клинических наблюдений.

Заключение

Предложенный способ позволяет осуществить постановку зубов в полном съемном протезе без использования прикусных валиков с восстановлением функции речи, жевания и эстетики лица в соответствии с требованиями современной стоматологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.