Психологические и психические аспекты повышенной стираемости зубов

Тревожность, нарушения пищевого поведения, склонность к алкоголизму и курению у подростков оказывают влияние на здоровье органов полости рта, в том числе на повышенную стираемость зубов, состояние пародонта и слизистой оболочки рта [1]. Ранняя своевременная диагностика этих состояний может играть значительную роль в профилактике, успешном лечении как психических и психологических расстройств, так и повышенной стираемости зубов (ПСЗ).

Под ПСЗ, или износом коронковой части зубов, понимают многофакторное заболевание, приводящее к чрезмерной потере твердых тканей зубов. В зависимости от предполагаемого этиологического фактора ПСЗ разделяют на аттрицию (механический износ, вызванный контактом зуба с зубом), эрозию (химический износ, вызванный кислотами небактериального происхождения) и абразию (механический износ, вызванный контактом зуба с каким-либо материалом) [2]. Кроме того, выделяют абфракцию — окклюзионную перегрузку зубов, которая приводит к потере твердых тканей пришеечной области зубов [3]. Согласно данным D. Bartlett и S. O’Toole (2019), диета, содержащая большое количество кислых продуктов, играет ведущую роль в многообразии факторов риска ПСЗ [4]. Такое мнение распространено и среди стоматологов-клиницистов, тем не менее врач должен знать и учитывать весь возможный этиологический спектр ПСЗ. Для диагностики повышенной стираемости твердых тканей зубов крайне важен комплексный подход в связи с разнообразием ее происхождения и вариативными клиническими проявлениями. С одной стороны, ПСЗ может быть важным диагностическим признаком ряда психологических и психических состояний и расстройств, с другой стороны, по наличию определенных психологических состояний можно прогнозировать развитие ПСЗ [5].

В настоящее время ученые всего мира отмечают ухудшение психического здоровья у молодежи, и эта проблема рассматривается как угрожающая национальной безопасности страны [6]. По данным A. Caspi и соавт. (2020) [7], большинство психических расстройств впервые диагностируются в возрасте 15—18 лет. Ранний возраст начала психического расстройства связан с повышенным риском развития сопутствующей патологии и сохранения расстройства психического здоровья до среднего возраста. Одними из самых распространенных психических расстройств у подростков считают расстройства настроения, повышенный уровень тревожности, появление и закрепление вредных привычек с формированием зависимостей [8].

Цель обзора — анализ современных научных данных о стоматологических проявлениях психологических состояний и возможности стоматологов выявлять психологические предикторы ПСЗ у подростков и молодых людей.

Для выполнения поставленной цели данные литературы были разделены по рубрикам исследования.

Ассоциация ПСЗ с тревожностью, стрессом, депрессией и бруксизмом. Результаты исследования S. Bandodkar и соавт. (2022) [9] показывают, что для лиц с повышенным уровнем тревожности и стресса характерен износ твердых тканей зубов. Исследование этих авторов подтвердило значительную положительную корреляцию между бруксизмом (как предиктором ПСЗ), сильным стрессом и тревожностью.

Всемирная организация здравоохранения выделяет подростков и молодежь в возрасте 15—24 лет в качестве категории населения, затронутой проблемой депрессии в гораздо большей степени, чем остальные [10]. Депрессия проявляется как состояние печали, пессимизма, общей незаинтересованности, отсутствия сил и желания сосредоточиться и общаться [11]. Тревога и депрессия часто начинаются в подростковом или раннем юношеском возрасте и усугубляются во взрослой жизни [12]. Ю.Е. Шматова [13] утверждает, что 20% молодых людей в России страдают депрессиями, расстройствами настроения и питания и ведут себя небезопасным образом. При этом у многих подростков выявляются вредные привычки: употребление табака, алкоголя и психоактивных веществ (например, в России средний возраст начала постоянного курения составляет 12 лет) [13]. В целом пациенты с депрессией чаще употребляют алкоголь и курят. Л.А. Брутян и соавт. [14] изучали корреляцию между личностной тревожностью и ПСЗ и пришли к выводу, что стоматолог должен учитывать психоэмоциональное состояние пациента. Несмотря на важность и актуальность темы, количество исследований российских авторов, посвященных этой проблеме, мало.

Бруксизм во сне — это активность жевательных мышц во время сна, характеризующаяся как ритмичными (фазическими), так и неритмичными (тоническими) движениями; не считается двигательным расстройством или расстройством сна у здоровых в остальном людей. Бруксизм в состоянии бодрствования — это активность жевательных мышц во время бодрствования, которая характеризуется повторяющимся или длительным контактом зубов и/или сжатием или толчком нижней челюсти; не считается двигательным расстройством у здоровых в остальном людей [15]. Бруксизм рассматривается как причина эндогенного механического износа коронковой части зуба (абфракции и аттриции).

В то же время D. Kapagiannidou и соавт. (2021) [16] изучали параметры полисомнографии у пациентов с бруксизмом и ПСЗ. Авторы не установили статистически значимой корреляции между износом зубов и эпизодом бруксизма (p=0,381). M. Flueraşu и соавт. (2022) [17] обследовали 308 студентов Трансильвании в возрасте от 19 до 30 лет с бруксизмом сна и бодрствования и выявили у них высокую степень стресса и разочарования (p=0,035 и p=0,020 соответственно). Авторы пришли к выводу, что стресс и тревога могут быть факторами риска появления обоих типов бруксизма, в то время как депрессия связана только с бруксизмом в состоянии бодрствования [17]. A. Przystánska и соавт. (2019) сделали заключение, что в возникновении и поддержании бруксизма в бодрствующем состоянии важны как психосоциальные факторы, такие как тревога состояния и тревога черт характера, алекситимия (сложность в передаче, словесном описании своего состояния) и воспринимаемый стресс, так и соматические причины [18].

Установлена сильная корреляция бруксизма с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [19], которая, в свою очередь, служит важным эндогенным фактором риска развития эрозий твердых тканей зубов. Эрозионное воздействие желудочного сока на ткани зуба делает поверхности более уязвимыми к механическому износу (аттриционной ПСЗ и абфракции) и ускоряет развитие ПСЗ [2].

Помимо бруксизма, который прямо влияет на развитие аттриционной ПСЗ, депрессия, беспокойство, стресс или недоедание могут провоцировать сухость во рту. Исследование A. Hara и D. Zero (2014) [20] подтверждает возможную прямую связь между сухостью полости рта и износом зубов. Аттриционая ПСЗ при меньшем количестве слюны приводит к меньшей буферной емкости и вызывает меньший смазывающий эффект, что способствует развитию эрозивного типа ПСЗ (химического износа) .

Ассоциация ПСЗ с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это нейроповеденческое расстройство, обычно диагностируемое у детей школьного возраста. Симптомы невнимательности, гиперактивности и импульсивности связаны со значительными функциональными нарушениями и часто возникают при эмоциональных, поведенческих и учебных проблемах, включая оппозиционное вызывающее расстройство, расстройство поведения, депрессию, тревогу и неспособность к обучению [21]. Общая распространенность этого состояния в мире составляет 7,1% среди детей младше 18 лет [22].

P. Kammer и соавт. (2022) [23] сообщают о более высокой частоте бруксизма (39,8%; 95% доверительный интервал 24—55,6%) у детей с СДВГ. У детей с СДВГ повышен риск развития ПСЗ, хуже уровень гигиены и выше риск развития кариеса. И хотя G. Begnini и соавт. (2019) [24] в своем исследовании с участием детей в возрасте 7—14 лет не установили связи между бруксизмом и СДВГ, тем не менее ученые рекомендовали детским стоматологам учитывать весь возможный спектр, в том числе бруксизм и ПСЗ, как проявления СДВГ в полости рта.

Y. Chau и соавт. (2020) [25] в своем систематическом обзоре описывают несколько исследований, в которых сообщается о значительно более высокой распространенности ПСЗ среди детей с СДВГ, хотя ученым не удалось провести метаанализ из-за различий в системах представления данных. Установлено, что применение стимуляторов центральной нервной системы при медикаментозном лечении детей с СДВГ может вызывать значительно более высокий уровень ПСЗ, но для подтверждения требуются дальнейшие исследования.

В работах исследователей утверждается, что стоматология должна быть включена в комплекс мероприятий по уходу за детьми с СДВГ посредством более тесной связи педиатрии, нейропедиатрии и психиатрии с детской стоматологией. Психиатры, проводящие лечение детей и наблюдение за ними, должны информировать родителей и опекунов о возросших потребностях в профилактической стоматологической помощи у детей с СДВГ [25].

ПСЗ и алкоголь. В настоящее время возраст дебюта употребления алкоголя резко снижается. Большинство исследований, посвященных изучению влияния алкоголя на ПСЗ, проведены у пациентов с хроническим алкоголизмом. Хотя эти данные не могут быть непосредственно применены к большинству употребляющих алкоголь, они дают представление о возможном влиянии алкоголя на твердые ткани зубов. Эрозивный вид ПСЗ распространен среди пациентов, часто употребляющих красное или белое вино [26]. Чаще всего эрозии эмали обнаруживают на небных поверхностях верхних передних зубов, причем у пациентов с регулярным употреблением алкоголя они выражены ярче, чем у пациентов, употребляющих его эпизодически. Высказано предположение, что это может быть потенциально полезным маркером для практикующих стоматологов в целях выявления пациентов с алкоголизмом [27]. Кроме того, установлено, что напитки с содержанием алкоголя более 9% могут приводить к износу композитных материалов [28]. Одна из возможных причин увеличения ПСЗ из-за употребления алкоголя может быть связана с усилением рвоты при употреблении алкоголя. Кроме того, многие алкогольные напитки являются кислыми или употребляются с кислотными добавками, что также может непосредственно вызывать химический износ твердых тканей зубов [29].

Риск развития ПСЗ при злоупотреблении алкоголем возникает не только из-за кислотного эрозивного потенциала алкоголя, но и из-за высокой коморбидности между алкоголизмом, депрессией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и курением [30].

Помимо ПСЗ к стоматологическим проявлениям злоупотребления алкоголя относят повышенный риск развития онкологических заболеваний рта, травмы зубов, галитоз, заболевания пародонта и множественный кариес [31, 32]. При установлении перечисленных признаков с определенной долей вероятности стоматолог может предположить злоупотребление алкоголем пациентом, но данная гипотеза требует подтверждения в дальнейших исследованиях.

Ассоциация ПСЗ и расстройств пищевого поведения. Расстройства пищевого поведения (РПП) — это психические расстройства, характеризующиеся ненормальным поведением, связанным с приемом пищи, которое пациенты часто соотносят с психологическими проблемами, связанными с их весом и внешним видом тела [33]. Наиболее распространенными формами РПП являются нервная анорексия (НА) и нервная булимия (НБ). НА представляет собой ограничение приема пищи из-за постоянного страха набрать лишний вес; чаще встречается у девочек-подростков в возрасте 15—19 лет [34]. НБ характеризуется перееданием, за которым часто следует самоиндуцированная рвота для поддержания веса. Сопутствующие расстройства психического здоровья, такие как депрессия, являются общими для пациентов с НБ и НА [34].

У пациентов с РПП часто встречается эрозивный тип ПСЗ. Ряд исследований показывают, что эрозия твердых тканей зубов служит наиболее распространенным и характерным проявлением действия содержимого желудка после рвоты у пациентов с РПП [35]. Согласно результатам систематического обзора S. Kisely и соавт. (2015) [35], у пациентов с РПП вероятность возникновения эрозии зубов в 5 раз выше, чем у здоровых лиц, и этот процент еще выше, если рвота вызвана самостоятельно. M. Uhlen и соавт. (2014) [36] определили наличие эрозивного вида ПСЗ чаще всего на небной (46,1%) и окклюзионной (36,6%) поверхностях зубов, она зарегистрирована у 69,7% пациентов с самоиндуцированной рвотой из 72 обследованных.

Пациенты, которые не практикуют самоиндуцированную рвоту как способ похудения, но придерживаются ограничительной диеты, безусловно, менее подвержены эрозии зубов, чем пациенты с НБ, но все же имеют более высокий риск, чем здоровые люди [37].

Факторами, провоцирующими эрозию зубов, помимо рвоты считают частое употребление кислых энергетических напитков во время занятий спортом или напитков на основе кофеина и/или карбонатов для противостояния голоду и обеспечения энергией. Обычно такое наблюдается у пациентов с НА — потенциально как попытки подавить аппетит или снизить энергетическую ценность рациона [38]. Частое употребление таких напитков может привести к потере твердых тканей зубов на окклюзионной и вестибулярной поверхностях [39].

Считается, что эрозивные поражения язычной пришеечной поверхности нижних резцов и небной поверхности верхних резцов указывают на их эндогенное происхождение, что характерно для пациентов, страдающих НБ (из-за рвоты), в отличие от тех, у кого эрозия зубов вызвана внешним воздействием кислот [40].

Однако единого мнения среди ученых о точности диагостики РПП по наличию эрозивного вида ПСЗ нет. M. Uhlen и соавт. (2014) [36] отмечают ненадежность таких характеристик у пациентов с НБ. Следовательно, анализ литературы свидетельствует, что эрозивный вид ПСЗ может служить лишь вспомогательным доказательством РПП наряду с другими симптомами (таблица).

Типичные стоматологические признаки психологических и психических расстройств

Кроме того, у пациентов с НА и НБ часто отмечается отек околоушных и подчелюстных желез [42]. Уменьшение потока слюны и последующая ксеростомия ведут к развитию механического и химического износа твердых тканей зубов, о чем упоминалось ранее. Ассоциация между РПП, употреблением алкоголя и курением может еще больше усугубить ПСЗ. Психологический стресс, высокая коморбидность депрессии при РПП и курение могут вызвать бруксизм, влияние которого на ПСЗ также обсуждалось. К другим стоматологическим признакам РПП относят ангулярный хейлит, кандидоз, глоссит и изъязвление слизистой оболочки рта, возрастание риска развития кариеса, гиперестезию зубов [43].

Для клинических проявлений РПП может потребоваться в среднем до 21 мес между появлением симптомов РПП и осознанием этого пациентом. В то же время некариозные поражения зубов регистрируется в полости рта в виде эрозивной ПСЗ уже через 6 мес от начала развития НА и НБ [44]. Поэтому стоматолог детский и ортодонт в связи с возрастной спецификой данного психического нарушения могут стать одними из первых медицинских работников, способных предположить ранее не диагностированное РПП. Стоматологи общей практики, детские стоматологи и ортодонты должны являться частью многопрофильной команды, проводящей лечение РПП с благоприятным психическим и стоматологическим прогнозом. K. Smorthit и соавт. (2021) [45] отводят ортодонтам ключевую роль в ранней диагностике РПП, так как пик заболеваемости приходится на подростковый возраст — наиболее типичный для ортодонтических пациентов. Ортодонты в состоянии распознать признаки РПП благодаря регулярным встречам с пациентом при проведении ортодонтического лечения.

В таблице представлены сводные результаты анализа источников литературы по вопросам связи психологических и психических проблем и признаков стоматологических заболеваний.

Повышенная стираемость зубов может быть важным диагностическим признаком психологических и психических расстройств, которые часто развиваются в детском и подростковом возрасте. Для более эффективного обследования и лечения пациентов с разными формами повышенной стираемости зубов требуется целостный, междисциплинарный подход. Стоматологи, особенно детский стоматолог и ортодонт, могут играть важную роль в установлении наличия психологических и психических расстройств при регистрации любой формы повышенной стираемости зубов с дальнейшим направлением пациентов на обследование к соответствующим специалистам. Однако отсутствие в настоящее время стандартизированных схем обследования пациентов с повышенной стираемостью зубов, учитывающих психическое и психологическое здоровье, обусловливает необходимость дальнейшего изучения проблемы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.А. Гаврилова

Сбор и обработка материала — А.А. Смирнова

Написание текста — Л.А. Мурашова

Редактирование — Е.А. Евстифеева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.