Аспирационный тест является общепринятой нормой предотвращения системной токсичности местных анестетиков в медицине [1—7]. Внутрисосудистое попадание препарата, по инструкции предназначенного для введения в мягкие ткани, повышает риск развития неотложных состояний [4, 6, 8, 9]. В стоматологии наиболее распространенным препаратом для местной анестезии является 4% артикаин с эпинефрином [10]. Доказана его меньшая токсичность в сравнении другими анестетиками амидной группы [2], низкая вероятность развития аллергических реакций [8]. Несмотря на кажущуюся безопасность применения артикаина, необходимо учитывать, что при проведении местной анестезии челюстно-лицевой области многократно повышается вероятность токсической реакции, связанной не с превышением максимальной допустимой дозы анестетика, а с внутрисосудистым введением препарата [11]. Нередко внутрисосудистое введение анестетика при мандибулярной анестезии приводит к диплопии, что оставляет негативный отзыв о посещении врача-стоматолога [12—14]. Зачастую симптомы внутрисосудистого попадания анестетика пациент связывает с наличием у себя «аллергии», такое ошибочное самовнушение вводит в заблуждение врача при сборе анамнеза [8].
Цель исследования — обосновать необходимость аспирационного теста при проведении мандибулярной анестезии у пациента и тем самым снизить риск развития осложнений в практике врачей-стоматологов. Аспирационный тест заключается в оттягивании поршня на 2—3 мм, при этом создается отрицательное давление в карпуле/пластиковом шприце, происходит аспирация среды из области острия инъекционной иглы [7]. Видимая струя крови говорит о положительном тесте. В этом случае врач изменяет положение иглы на величину 3—5 мм, многократно повторяя аспирационный тест до прекращения тока крови, после чего создает депо анестетика [5, 15]. Некоторые авторы рекомендуют проводить аспирационный тест двукратно, поворачивая иглу на 180 градусов, исключая тем самым слипание стенки сосуда со скосом иглы (таблица, рис. 1). Нередки случаи, когда врач определяет кровь в карпуле, а попадание в сосудистое русло не определяется по клинической картине: у пациента нормальное самочувствие, отсутствует нарастающая тахикардия, нет одышки, отсутствует ишемия кожи в зоне инъекции. Причиной тому служит аспирация капиллярной крови от ранения иглой и давления введенным раствором анестетика (ложноположительный тест [16]).
Описание различных протоколов проведения аспирационного теста
Автор, год | Вид инъекционного оборудования | Протокол аспирационного теста |
О.А. Тарабрин (2013); Н.А., Юдина, Д.К. Бровка (2014); Т. Самедов, С. Виноградов (2018); | Карпульный шприц с ретенционными элементами плунжера, карпула с ретенционной выемкой поршня | Поршень карпульного инъектора оттягивают назад на 3—5 мм. При положительном тесте кровь поступает в карпулу струйно |
S.F. Malamed (2019) | Карпульный шприц с ретенционными элементами плунжера, карпула с ретенционной выемкой поршня | Поршень карпульного инъектора оттягивают назад на 3—5 мм. Далее шприц поворачивают по оси на 180 градусов. Аспирационный тест повторяют. При положительном тесте кровь поступает в карпулу струйно. При введении половины дозы анестетика аспирационный тест повторяют снова |
J.G. Meechan (1990); Инструкция ASPIJECT | Карпульный шприц с системой самоаспирации (self-aspirating syringes) | Врач нажимает подпружиненную кнопку на шприце. При этом перемещается карпула внутри шприца (введение анестетика не происходит). Резиновая мембрана карпулы деформируется о металлический цилиндр с иглой. Происходит пассивная микроаспирация. При положительном тесте кровь поступает капельно |
M. Mittal, 2019 | Компьютерные шприцы (CCSD computer-controlled syringe driver) | На аппарате выбирают команду «Аспирация», тест проводится автоматически. При положительном тесте кровь поступает струйно |
Рис. 1. Инструментальное обеспечение аспирационного теста.
Карпульный шприц с ретенционными элементами плунжера. Карпула с ретенционной выемкой.
Конструктивные особенности шприца и карпулы напрямую влияют на эффективность аспирационного теста [15, 17—19]. Карпула местного анестетика должна иметь ретенционную выемку, а плунжер карпульного инъектора — ретенционные элементы для фиксации резинового поршня карпулы (рис. 2). Если одно из этих условий не выполнено, то аспирационный тест невозможен. Стоит также отметить, что всевозможные системы самоаспирации малоэффективны [18]. Автоматизированные компьютерные шприцы, напротив, более эффективны в проведении аспирационного теста [19, 20].
Рис. 2. Протокол проведения аспирационного теста.
а — шток карпульного инъектора оттягивается назад; б — при появлении струи крови (положительный тест) меняется положение иглы на 3—5 мм; в — карпульный шприц поворачивают на 180°; г — аспирацию повторяют.
Вероятность внутрисосудистого введения анестетика при обезболивании челюстно-лицевой области составляет от 0,5 до 31,3% [21]. Во многом это связано с высоким уровнем кровоснабжения лица: густая сеть артериальных сосудов крупного диаметра, наличие нескольких венозных сплетений, наличие анастомозов [22, 23]. Частоту положительного аспирационного теста определяет метод обезболивания и используемый инструментарий. При мандибулярной анестезии вероятность попадания в крупный сосуд значительно выше (до 17,6%), чем при инфильтрационных способах обезболивания [10]. Это связано с наличием крупных сосудов, питающих нижнюю челюсть и зубы, расположенных кзади от нижнечелюстного отверстия. Расположение крупных кровеносных сосудов у нижнечелюстного отверстия хорошо изучено. На основании положения этих сосудов не рекомендуется продвигать иглу вглубь крылочелюстного пространства глубже 2 см, это снижает вероятность попадания иглой в просвет сосуда.
Однако важно учитывать, что при проведении инфильтрационной анестезии у детей риск внутрисосудистого введения выше, чем у взрослых [24].
Аспирационный тест рекомендовано проводить при любых инъекционных способах обезболивания, даже если вероятность попадания раствора внутрисосудисто ничтожно мала. В инструкциях к местным анестетикам есть рекомендация к проведению аспирационного теста, также в научной и учебной литературе указано, что аспирационный тест является обязательным. Если по вине внутрисосудистого введения анестетика наступила смерть больного, врач может быть привлечен к уголовной ответственности по статье 109 часть 2 УК РФ [3]. Проведение аспирационного теста и его результаты рекомендовано описывать в амбулаторной карте больного, в том случае, если такой записи нет, суд примет решение, что аспирационную пробу не проводили. При развитии неотложных состояний у пациента на этапах местной анестезии эта запись в амбулаторной карте больного является гарантом квалифицированных действий врача.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.