Аспирационный тест как критерий безопасности обезболивания в стоматологии

Аспирационный тест является общепринятой нормой предотвращения системной токсичности местных анестетиков в медицине [1—7]. Внутрисосудистое попадание препарата, по инструкции предназначенного для введения в мягкие ткани, повышает риск развития неотложных состояний [4, 6, 8, 9]. В стоматологии наиболее распространенным препаратом для местной анестезии является 4% артикаин с эпинефрином [10]. Доказана его меньшая токсичность в сравнении другими анестетиками амидной группы [2], низкая вероятность развития аллергических реакций [8]. Несмотря на кажущуюся безопасность применения артикаина, необходимо учитывать, что при проведении местной анестезии челюстно-лицевой области многократно повышается вероятность токсической реакции, связанной не с превышением максимальной допустимой дозы анестетика, а с внутрисосудистым введением препарата [11]. Нередко внутрисосудистое введение анестетика при мандибулярной анестезии приводит к диплопии, что оставляет негативный отзыв о посещении врача-стоматолога [12—14]. Зачастую симптомы внутрисосудистого попадания анестетика пациент связывает с наличием у себя «аллергии», такое ошибочное самовнушение вводит в заблуждение врача при сборе анамнеза [8].

Цель исследования — обосновать необходимость аспирационного теста при проведении мандибулярной анестезии у пациента и тем самым снизить риск развития осложнений в практике врачей-стоматологов. Аспирационный тест заключается в оттягивании поршня на 2—3 мм, при этом создается отрицательное давление в карпуле/пластиковом шприце, происходит аспирация среды из области острия инъекционной иглы [7]. Видимая струя крови говорит о положительном тесте. В этом случае врач изменяет положение иглы на величину 3—5 мм, многократно повторяя аспирационный тест до прекращения тока крови, после чего создает депо анестетика [5, 15]. Некоторые авторы рекомендуют проводить аспирационный тест двукратно, поворачивая иглу на 180 градусов, исключая тем самым слипание стенки сосуда со скосом иглы (таблица, рис. 1). Нередки случаи, когда врач определяет кровь в карпуле, а попадание в сосудистое русло не определяется по клинической картине: у пациента нормальное самочувствие, отсутствует нарастающая тахикардия, нет одышки, отсутствует ишемия кожи в зоне инъекции. Причиной тому служит аспирация капиллярной крови от ранения иглой и давления введенным раствором анестетика (ложноположительный тест [16]).

Описание различных протоколов проведения аспирационного теста

Рис. 1. Инструментальное обеспечение аспирационного теста.

Карпульный шприц с ретенционными элементами плунжера. Карпула с ретенционной выемкой.

Конструктивные особенности шприца и карпулы напрямую влияют на эффективность аспирационного теста [15, 17—19]. Карпула местного анестетика должна иметь ретенционную выемку, а плунжер карпульного инъектора — ретенционные элементы для фиксации резинового поршня карпулы (рис. 2). Если одно из этих условий не выполнено, то аспирационный тест невозможен. Стоит также отметить, что всевозможные системы самоаспирации малоэффективны [18]. Автоматизированные компьютерные шприцы, напротив, более эффективны в проведении аспирационного теста [19, 20].

Рис. 2. Протокол проведения аспирационного теста.

а — шток карпульного инъектора оттягивается назад; б — при появлении струи крови (положительный тест) меняется положение иглы на 3—5 мм; в — карпульный шприц поворачивают на 180°; г — аспирацию повторяют.

Вероятность внутрисосудистого введения анестетика при обезболивании челюстно-лицевой области составляет от 0,5 до 31,3% [21]. Во многом это связано с высоким уровнем кровоснабжения лица: густая сеть артериальных сосудов крупного диаметра, наличие нескольких венозных сплетений, наличие анастомозов [22, 23]. Частоту положительного аспирационного теста определяет метод обезболивания и используемый инструментарий. При мандибулярной анестезии вероятность попадания в крупный сосуд значительно выше (до 17,6%), чем при инфильтрационных способах обезболивания [10]. Это связано с наличием крупных сосудов, питающих нижнюю челюсть и зубы, расположенных кзади от нижнечелюстного отверстия. Расположение крупных кровеносных сосудов у нижнечелюстного отверстия хорошо изучено. На основании положения этих сосудов не рекомендуется продвигать иглу вглубь крылочелюстного пространства глубже 2 см, это снижает вероятность попадания иглой в просвет сосуда.

Однако важно учитывать, что при проведении инфильтрационной анестезии у детей риск внутрисосудистого введения выше, чем у взрослых [24].

Аспирационный тест рекомендовано проводить при любых инъекционных способах обезболивания, даже если вероятность попадания раствора внутрисосудисто ничтожно мала. В инструкциях к местным анестетикам есть рекомендация к проведению аспирационного теста, также в научной и учебной литературе указано, что аспирационный тест является обязательным. Если по вине внутрисосудистого введения анестетика наступила смерть больного, врач может быть привлечен к уголовной ответственности по статье 109 часть 2 УК РФ [3]. Проведение аспирационного теста и его результаты рекомендовано описывать в амбулаторной карте больного, в том случае, если такой записи нет, суд примет решение, что аспирационную пробу не проводили. При развитии неотложных состояний у пациента на этапах местной анестезии эта запись в амбулаторной карте больного является гарантом квалифицированных действий врача.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.