Указом Президента РФ от 07.05.18 №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» определены национальные цели развития России на период до 2024 г., в числе которых ускоренное внедрение цифровых технологий в социальной сфере и в соответствии с которым разработан национальный проект «Здравоохранение».
В постановлении Правительства РФ от 31.03.21 №512 «О внесении изменений в государственную программу Российской Федерации «Развитие здравоохранения» общественно значимым результатом реализации подпрограммы «Информационные технологии и управление развитием отрасли» заявлено обеспечение доступности цифровых сервисов и телемедицинских технологий (ТМТ) в срок до 31.12.24.
Согласно приказу Минздрава России от 30.11.17 №965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» ТМТ применяются при организации и оказании медицинской помощи при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой с целью проведения консилиума врачей сторонней медицинской организации (МО) и оформлением его протокола по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в специализированное отделение МО либо медицинской эвакуации.
В рамках выстраивания системы взаимодействия МО и организационно-методического управления ими одноименным приказом Минздрава России от 11.09.17 №622 сформирована сеть НМИЦ. Согласно приказу Минздрава России от 07.04.21 №309 «Об утверждении Положения о формировании сети национальных медицинских исследовательских центров и об организации деятельности национальных медицинских исследовательских центров» одним из направлений деятельности НМИЦ является проведение консилиумов с применением ТМТ с МО субъектов РФ как одного из инструментов снижения смертности и повышения продолжительности жизни населения.
В настоящее время ряд работ, посвященных исследованию вопросов организации и применения ТМТ, касаются в основном вопросов дистанционного мониторинга состояния больных, первичных ТМТ и амбулаторной практики в системе врач—пациент [1—4].
Большое внимание уделяется правовым аспектам, современному состоянию и перспективам развития телемедицинских услуг (ТМУ) [5—12]. Поскольку согласно ФЗ от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ТМТ относятся к информационным технологиям, часто встречаются публикации о применении веб-платформ, информационных и коммуникационных технологий [13—15]. Ряд публикаций отражает эффективность использования ТМТ в организации работы психиатрической и патронажной службы, урологии, гигиене и санитарии [16—19]. Исследования показателей оказания медицинской помощи с применением ТМТ при дистанционном взаимодействии медицинских работников отсутствуют.
Учитывая изложенное, можно констатировать, что актуальность развития ТМТ в оказании медицинской помощи очевидна. Методическая основа принятия решений по оказанию ТМУ в системе врач—врач, основанная на анализе статистических данных и прогнозе динамики развития, необходима для управления организацией применения ТМТ.
Цель исследования — методом анализа изучить количественные показатели оказания медицинской помощи с применением ТМТ при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой с целью получения объективной оценки уровня активности и вовлеченности МО разных субъектов РФ в данный процесс.
Материал и методы
Исследование проводили по данным отчетных форм ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России, отображающих оказание медицинской помощи с применением ТМТ при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой. Всего изучено 648 показателей, отражающих цель консультации, число МО, запросивших консультацию по специальности «челюстно-лицевая хирургия», численность пациентов и обращений. За 2021 г. врачами ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России обработано 685 заявок на проведение врачебных консилиумов 577 пациентов из 138 МО 72 субъектов РФ 8 федеральных округов (ФО).
Результаты и обсуждение
С целью определения степени охвата субъектов РФ применением ТМУ проведено сопоставление числа участвующих в ТМУ субъектов РФ от общего числа входящих в состав ФО субъектов РФ. К ФО с наибольшим процентом субъектов, участвующих в ТМУ, относятся Уральский (100%), Центральный (94,4%) и Приволжский (92,9%), с наименьшим — Северо-Кавказский (57,1%). В остальных ФО данный показатель в диапазоне от 81,8 до 87,5% (табл. 1). В целом процент охвата субъектов РФ ТМУ составил 84,7 по РФ, что косвенно свидетельствует о положительном отношении МО к ТМУ в системе врач—врач.
Для понимания уровня вовлеченности МО в ТМУ определена доля МО разных ФО, запросивших врачебный консилиум, от общего числа МО, запросивших врачебный консилиум (рис. 1). Наибольшее число МО, обратившихся за помощью, находится в Приволжском (26), в Центральном (25) и Уральском (23) округах, наименьшее число МО — в Южном (11), Сибирском (10) и Северо-Кавказском ФО (7). К сожалению, отсутствует возможность провести корреляцию аналогично определению показателя охвата числа субъектов РФ новой технологией, поскольку в открытом доступе отсутствует информация по числу МО в субъектах РФ.
Таблица 1. Степень охвата субъектов РФ применением телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи в системе врач—врач
| Федеральный округ | Число субъектов РФ в ФО | Субъекты РФ, в МО которых применяются ТМТ | |
| Абс. число | % | ||
| Дальневосточный | 11 | 9 | 81,8 |
| Приволжский | 14 | 13 | 92,9 |
| Северо-Западный | 11 | 9 | 81,8 |
| Северо-Кавказский | 7 | 4 | 57,1 |
| Сибирский | 10 | 7 | 70,0 |
| Уральский | 6 | 6 | 100,0 |
| Центральный | 18 | 17 | 94,4 |
| Южный | 8 | 7 | 87,5 |
| Всего | 85 | 72 | 84,7 |
Примечание. МО — медицинские организации; ТМТ — телемедицинские технологии.
Рис. 1. Соотношение медицинских организаций разных федеральных округов, участвующих в телемедицинских услугах.
Если провести корреляцию активности МО с численностью населения сравниваемых округов методом ранжирования, то Приволжский и Центральный округа также находятся на первых местах в рейтинге как по численности населения, так и по уровню вовлеченности в ТМУ (табл. 2). Уральский и Дальневосточный округа, напротив, имея рейтинг численности населения меньший — 6-й и 8-й ранг соответственно, заявок на врачебные консилиумы направили больше, чем МО Северо-Западного, Сибирского и Южного ФО. Выявленное противоречие уровня вовлеченности МО разных субъектов РФ в ТМУ и численности населения, косвенно отражающее число МО в субъектах РФ, на наш взгляд, обусловлено исторически сложившимся предпочтением сотрудничества с определенными профильными МО федерального значения, непосредственной необходимостью на местах во врачебных консилиумах, технологическими возможностями, а иногда инертностью мышления. Для более конкретного ответа на данный вопрос необходимо проведение социологического исследования и последующей предметной работы с МО каждого субъекта РФ.
Таблица 2. Результаты корреляции активности медицинских организаций и численности населения сравниваемых округов методом ранжирования
| Федеральный округ | МО, участвующие в ТМУ | Население РФ | ||
| Число | Ранг | Тыс. человек | Ранг | |
| Дальневосточный | 17 | 5 | 8124 | 8 |
| Приволжский | 26 | 1 | 29070,8 | 2 |
| Северо-Западный | 19 | 4 | 13942 | 5 |
| Северо-Кавказский | 7 | 8 | 9967,3 | 7 |
| Сибирский | 10 | 7 | 17003,9 | 3 |
| Уральский | 23 | 3 | 12329,5 | 6 |
| Центральный | 25 | 2 | 39251 | 1 |
| Южный | 11 | 6 | 16482,5 | 4 |
| Всего | 138 | — | 146171 | — |
Примечание. МО — медицинские организации; ТМУ — телемедицинские услуги.
Если провести анализ уровня активности в ТМУ МО разных субъектов РФ, то результат не будет зависеть от субъекта РФ: в каждом субъекте РФ от 1 до 3 МО, направивших запрос на врачебный консилиум. Исключение составили МО Ханты-Мансийского (9 МО) и Ямало-Ненецкого АО (8 МО).
Сопоставление числа обращений на одну МО позволило выявить уровень востребованности во врачебных консилиумах среди разных МО (табл. 3). Наибольшее число запросов на врачебный консилиум направлено из МО Приволжского ФО (218), что составило 8,4 на 1 МО, запросившую врачебный консилиум, данного ФО. В Северо-Кавказском ФО из 7 МО поступило 40 обращений, что составило 5,7 на 1 МО. Высокая обращаемость отмечена также среди МО Сибирского ФО — 54 запроса из 10 МО (5,4 на 1 МО), Южного — 59 из 11 МО (5,4 на 1 МО) и Центрального ФО — 118 из 25 МО (4,7 на 1 МО). Данный показатель среди МО Уральского и Северо-Западного ФО несколько ниже — 3,1 и 3,3 соответственно. Очевидно, что уровень активности МО разных ФО в ТМУ и уровень востребованности во врачебных консилиумах среди разных МО непропорциональны. Например, в Приволжском ФО большее число МО участвуют в ТМУ, а более активными являются МО Уральского ФО, а именно Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого АО. Безусловно, такая ситуация закономерна, поскольку может быть связана с разной востребованностью на данный момент во врачебных консилиумах ввиду отсутствия сложных случаев, возможностью справиться своими ресурсами или, наоборот, низкой степенью информированности о преимуществах ТМУ, отсутствием необходимых компетенций у персонала и материально-технического оснащения для осуществления данного вида поддержки. Все это служит поводом дальнейшего исследования этого вопроса.
Таблица 3. Уровень востребованности во врачебных консилиумах среди медицинских организаций разных федеральных округов
| Федеральный округ | МО, участвующие в ТМУ | Пациенты | Заявки медицинских организаций на врачебный консилиум | Повторные заявки, % | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
| Дальневосточный | 17 | 12,3 | 46 | 8,0 | 63 | 9,2 | 15,7 |
| Приволжский | 26 | 18,8 | 199 | 34,5 | 218 | 31,8 | 17,6 |
| Северо-Западный | 19 | 13,8 | 57 | 9,9 | 62 | 9,1 | 4,6 |
| Северо-Кавказский | 7 | 5,1 | 31 | 5,4 | 40 | 5,8 | 8,3 |
| Сибирский | 10 | 7,2 | 41 | 7,1 | 54 | 7,9 | 12,0 |
| Уральский | 23 | 16,7 | 54 | 9,4 | 71 | 10,4 | 15,7 |
| Центральный | 25 | 18,1 | 98 | 17,0 | 118 | 17,2 | 18,5 |
| Южный | 11 | 8,0 | 51 | 8,8 | 59 | 8,6 | 7,4 |
| Всего | 138 | 100,0 | 577 | 100,0 | 685 | 100,0 | 100,0 |
Примечание. МО — медицинские организации; ТМУ — телемедицинские услуги.
При сравнении числа заявок на консилиум и числа пациентов обнаружены расхождения ввиду повторов направления одного и того же пациента на консилиум (см. табл. 3). Чаще всего повтор запроса на ТМУ выявлен среди МО Центрального ФО (18,5%), чуть меньше среди МО Приволжского ФО (17,6%), затем среди МО Уральского (15,7%) и Дальневосточного ФО (15,7%). Меньше всего процент повторных заявок из МО Северо-Западного (4,6%), Южного (7,4%) и Северо-Кавказского ФО (8,3%). С учетом значения среднего процента повторов на запрос врачебного консилиума среди МО всех ФО (10,3%) каждый 10-й запрос является повторным. Основные причины заключаются в неполной комплектации пакета документов и несовместимости формата передаваемой информации.
Детальный анализ цели консультаций, а именно определение возможности госпитализации в МО более высокого уровня, уточнение диагноза или тактики лечения, позволяет улучшить понимание проблематики МО в разных субъектах РФ (табл. 4). Уточнение диагноза чаще всего интересовало врачей МО Южного (20,3%), Центрального (19,6%), Северо-Кавказского (16,7%) и Северо-Западного (15,2%) ФО, реже — врачей Дальневосточного (5,8%), Уральского (5,8%) и Приволжского (9,4%) ФО. Заявки на уточнение тактики лечения пациента чаще всего направлялись врачами МО Приволжского (38,2%) и в 2 раза реже Центрального (18,0%) ФО, гораздо реже — Дальневосточного (4,8%) и Северо-Кавказского (5,8%). С вопросом о возможности госпитализации пациентов наибольшее число заявок поступило из МО Дальневосточного (16,5%), Приволжского (15,8%) и Центрального (14,6%) ФО. Наименьший процент аналогичных заявок отмечен из МО Северо-Кавказского ФО (7,7%). Из общего числа заявок на врачебный консилиум (880) доля обращений, связанных с уточнением диагноза, составила 15,7%, с определением возможности госпитализации пациента — 29,5% и каждая вторая заявка (54,8%) — с уточнением тактики лечения пациента (рис. 2). Несомненна логическая закономерность высоких показателей заявок на уточнение тактики лечения и возможности госпитализации МО одних и тех же ФО, и уточнение диагноза МО других ФО, поскольку очевидно, что, затрудняясь с постановкой диагноза, врач сомневается в выборе плана лечения и, соответственно, в целесообразности госпитализации пациента.
Таблица 4. Результаты анализа целей врачебных консилиумов с применением телемедицинских технологий
| Федеральный округ | Цель врачебного консилиума | |||||
| определение возможности госпитализации в МО более высокого уровня | уточнение диагноза | уточнение тактики лечения | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Дальневосточный | 43 | 4,9 | 8 | 0,9 | 23 | 2,6 |
| Приволжский | 41 | 4,7 | 13 | 1,5 | 184 | 20,9 |
| Северо-Западный | 31 | 3,5 | 21 | 2,4 | 40 | 4,5 |
| Северо-Кавказский | 20 | 2,3 | 23 | 2,6 | 28 | 3,2 |
| Сибирский | 31 | 3,5 | 10 | 1,1 | 36 | 4,1 |
| Уральский | 30 | 3,4 | 8 | 0,9 | 41 | 4,7 |
| Центральный | 38 | 4,3 | 27 | 3,1 | 87 | 9,9 |
| Южный | 26 | 3,0 | 28 | 3,2 | 43 | 4,9 |
| Всего | 260 | 29,5 | 138 | 15,7 | 482 | 54,8 |
Примечание. МО — медицинские организации.
Рис. 2. Соотношение заявок из медицинских организаций на врачебный консилиум по целям обращений, %.
Заключение
Таким образом, наиболее вовлеченными в процесс оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой являются медицинские организации Уральского, Центрального и Приволжского ФО, из которых наиболее активными являются медицинские организации Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого автономных округов. Востребованность в уточнении тактики лечения врачами медицинской организации субъектов РФ в 1,8 раза выше, чем в определении возможности госпитализации и в 3,5 раза выше, чем в уточнении диагноза.
Практическая ценность проведенного исследования заключается в возможности на основании вышеприведенных показателей сделать прогноз объема телемедицинских услуг на следующий календарный год, заранее рационально распределить кадровые, временные, информационные, материально-технические ресурсы для обеспечения данного процесса, последующим исследованием выявить причину снижения или повышения запросов на консилиумы, разработать критерии количественно-качественных показателей оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой, объединив их в методологию оценки качества оказания телемедицинских услуг.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.Г. Конюхова, А.А. Журина
Сбор и обработка материала — В.М. Готлиб, Е.О. Чуйкова
Написание текста — С.Г. Конюхова, В.М. Готлиб, Е.О. Чуйкова, А.А. Журина
Редактирование — С.Г. Конюхова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — S.G. Konyukhova, A.A. Zhurina
Data collection and processing — V.M. Gotlib, E.O. Chujkova
Text writing — S.G. Konyukhova, V.M. Gotlib, E.O. Chujkova, A.A. Zhurina
Editing — S.G. Konyukhova