Дуктопластика посттравматической стриктуры протока околоушной слюнной железы

Стенозы слюнных протоков являются второй по частоте причиной обтурации слюнных желез. Почти 70—75% стенозов локализуется в протоках околоушных слюнных желез и 30—25% — в системе подчелюстных протоков [1]. Формирование стойкого сужения возможно при удалении конкремента, оперативных вмешательствах на верхнечелюстной пазухе, слизистой оболочке рта, воспалительных заболеваниях, а также при травмах. Такие изменения могут привести к расширению дистальной части протока, появлению «слюнных колик», изменениям в паренхиме слюнных желез, появлению сухости во рту. Лечение данной патологии представляет значительные трудности для врача. В настоящее время разработаны различные способы устранения стриктуры.

Одним из них является метод пластического воссоздания периферической части выводного протока из лоскута слизистой оболочки щеки [2]. Недостатком этого метода может быть формирование новых рубцов после операции и рецидива сужения протока. Кроме того, известны методики, связанные с введением в просвет железы 96% этилового спирта из шприца или введением в место сужения протока коронарного катетера, который расширяют нагнетанием воздуха из баллона [3, 4]. Однако количество вводимого вещества или давления воздуха не учитывает индивидуальные характеристики пациента, а также затрудняет визуализацию патологического очага.

В связи с развитием малоинвазивных технологий в медицине была разработана методика устранения стриктур при помощи полужесткого эндоскопа с рабочим каналом и специализированных бужей или баллонов [5]. Успешность этой методики зависит от степени выраженности рубцовых изменений, и в ряде случаев она оказывается технически невыполнимой.

На базе ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова мы применяем как малоинвазивные методики, так и классические виды хирургических вмешательств, а также проводим стентирование протока для профилактики рецидива появления сужения протока.

Цель исследования — изучение возможности интраоперационного применения стента при лечении стриктуры протока околоушной слюнной железы.

Пациент К. обратился в онкологическое отделение №8 (челюстно-лицевая хирургия) ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с жалобами на периодическое увеличение и боль в области околоушной слюнной железы справа при приеме пищи, а также появление «тяжа» на протяжении всей щеки, который проходит через непродолжительное время после окончания приема пищи. В анамнезе пациент отмечает проведение оперативного вмешательства 3 года назад в объеме рассечения слизистой оболочки и устья стенонова протока справа с попыткой удаления конкремента. Были наложены швы.

Status localis: при осмотре лицо симметричное. Кожа нормальной окраски, в складку собирается. Открывание рта свободное. Глотание безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Во рту визуализируется рубцово-измененная слизистая оболочка щечной области справа с деформацией естественного устья протока, при пальпации в области устья стенонова протока определяется рубцовый тяж, просвет протока визуализируется со значительным затруднением. При массаже околоушной слюнной железы в рот выделяется незначительная порция слюны. При проведении функциональной пробы (пациенту предлагалось пожевать жевательную резинку в течение 20 мин) отмечено увеличение протока в объеме и по длине, однако количество слюны, выделяемое через устье в рот, оставалось неизменным (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид пациента. Увеличенный проток визуализируется в околоушно-жевательной области.

Проведено дополнительное обследование (мультиспиральная компьютерная томография головы без введения контрастного вещества), при котором обнаружен конкремент размером 3 мм в медиальном участке стенонова протока. При ультразвуковом исследовании визуализировались сужение протока и компенсаторное расширение дистальной части протока до 3,5 мм, конкремент, изменений паренхимы железы не выявлено (рис. 2).

Рис. 2. Визуализация расширенной дистальной части протока при ультразвуковом исследовании.

Установлен диагноз: хронический сиалодохит околоушной слюнной железы справа. Слюннокаменная болезнь с локализацией конкремента в стеноновом протоке. Принято решение о проведении оперативного вмешательства.

Под местной анестезией была проведена диагностическая сиалоскопия полужестким эндоскопом диаметром 1,1 мм («Karl Storz»), визуализированы конкремент и стриктура за ним. Удаление конкремента и стриктуры при помощи корзиночного захвата и бура не представлялось возможным. Выполнен полулунный разрез слизистой оболочки в области устья слюнного протока, выделена часть протока с ориентацией на луч световода полужесткого эндоскопа, где визуализировался конкремент. Часть измененного протока вместе со слюнным камнем и рубцовой тканью иссечена. На оставшуюся часть протока наложены узловые швы (пролен 7.0) с фиксацией к слизистой оболочке щечной области. Для профилактики сужения протока в культю протока введена часть стерильного полиэтиленового подключичного катетера с зауженным концом в виде стента. Стент зафиксировали на слизистой оболочке щечной области проленом 4,0.

Пациент был выписан на амбулаторное лечение. Стент находился в просвете протока 14 дней. В дальнейшем он был удален, проводились бужирование и массаж околоушной слюнной железы. Контрольный осмотр через 4 мес: лицо симметричное, устье функционировало, выделялась чистая слюна в удовлетворительном количестве (рис. 3).

Рис. 3. Вид сформированного устья в полости рта через 4 мес после оперативного вмешательства.

Контрольный осмотр через 1,5 года: жалоб нет. Лицо симметричное, устье функционирует, при массаже околоушной слюнной железы выделяется чистая слюна в удовлетворительном количестве. При ультразвуковом исследовании конкременты и изменения в структуре не визуализированы, отмечено уменьшение диаметра протока с 3,5 до 1 мм (рис. 4).

Рис. 4. Вид пациента через 1,5 года после оперативного вмешательства.

В эпоху до малоинвазивной терапии частота неудач после консервативного лечения стриктур и стенозов слюнных желез составляла почти 50%, что в большинстве случаев приводило к экстирпации слюнной железы. Эндоскопическое ассоциирование дает возможность более точного и индивидуального подхода к проведению оперативного вмешательства, сокращению количества травматических повреждений железы и частоты развития осложнений при операции. Установка стента необходима при каждой операции в случае, если затрагивается протоковая система слюнных желез, для профилактики появления стойких сужений протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.И. Яременко, А.Я. Разумова, С.И. Кутукова, Н.Л. Петров, Е.В. Ковтун

Сбор и обработка материала — А.И. Яременко, А.Я. Разумова, С.И. Кутукова, Н.Л. Петров, Е.В. Ковтун

Написание текста — А.И. Яременко, А.Я. Разумова, С.И. Кутукова, Н.Л. Петров, Е.В. Ковтун

Редактирование — А.И. Яременко, А.Я. Разумова, С.И. Кутукова, Н.Л. Петров, Е.В. Ковтун

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.I. Yaremenko, A.Y. Razumova, S.I. Kutukova, N.L. Petrov, E.V. Kovtun

Data collection and processing — A.I. Yaremenko, A.Y. Razumova, S.I. Kutukova, N.L. Petrov, E.V. Kovtun

Text writing — A.I. Yaremenko, A.Y. Razumova, S.I. Kutukova, N.L. Petrov, E.V. Kovtun

Editing — A.I. Yaremenko, A.Y. Razumova, S.I. Kutukova, N.L. Petrov, E.V. Kovtun