Одонтогенной флегмой дна полости рта (ОФДПР) называется распространенный воспалительный процесс, вовлекающий два и более клетчаточных пространства, расположенных выше и ниже челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus). К ним относятся подъязычное и поднижнечелюстное (spatium submandibulare) пространства с правой и левой стороны [1, 2]. Подчелюстная слюнная железа (ПСЖ) располагается внутри ограниченного фасциального футляра — подъязычно-подчелюстного мешка (saccus hyomandibulare) — и прилежит непосредственно к нижней челюсти [3], что обусловливает вовлечение этой области в одонтогенный воспалительный процесс. Подъязычно-подчелюстной мешок образован глубоким листком собственной фасции шеи (l. profunda fasciae colli propriae) и поверхностным листком собственной фасции шеи (l. superficialis fasciae colli propriae) [1].
Доказано, что у пациентов с более чем двумя клетчаточными пространствами, вовлеченными в одонтогенный воспалительный процесс, частота поражения поднижнечелюстного пространства значительно выше [4], что указывает на непредсказуемость течения ОФДПР, их склонность к распространению с развитием жизнеугрожающих осложнений (медиастинит, сепсис, полиорганная недостаточность) [5, 6]. Однако существующие методы оперативного лечения имеют значимые недостатки: сохраняются трудно дренируемые области деструкции тканей в поднижнечелюстном пространстве и недостаточные косметические свойства послеоперационного рубца [7, 8].
ПСЖ препятствует хирургической ревизии и создает механическое препятствие для оттока раневого отделяемого из глубоких клетчаточных пространств челюстно-лицевой области (ЧЛО) [9]. С другой стороны, экстирпация ПСЖ выполняется, как правило, в условиях эндотрахеального наркоза, что не во всех случаях целесообразно для облегчения дренирования клетчаточных пространств ЧЛО. Следовательно, разработка и внедрение более эффективной модификации хирургического доступа для лечения ОФДПР является актуальной задачей.
Цель исследования — повышение эффективности результатов лечения пациентов с ОФДПР с использованием модифицированного хирургического доступа.
Материал и методы
Исследование является проспективным контролируемым, рандомизированным, простым слепым, клиническим. Уровень доказательности II b. В исследование включено 86 пациентов, находившихся на стационарном лечении в Курской областной клинической больнице в 2018—2020 гг. по поводу ОФДПР. Критерии включения в исследование: поражение до 4 клетчаточных пространств дна полости рта, компенсированная фоновая патология внутренних органов, отсутствие сепсиса. Критерии исключения: распространение воспалительного процесса за пределы 4 клетчаточных пространств, составляющих дно полости рта, наличие декомпенсированной фоновой патологии, сепсис, аллергические реакции на бета-лактамные антибиотики в анамнезе жизни.
При помощи рандомизации методом конвертов сформированы основная и контрольная группы (40 и 46 пациентов соответственно). Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, распространенности и локализации гнойно-воспалительного процесса, структуре и степени тяжести сопутствующей патологии, методам консервативного лечения (p>0,05).
Оперативное вмешательство по вскрытию ОФДПР проводилось под местной потенцированной анестезией.
В контрольной группе применялся стандартный поднижнечелюстной доступ для вскрытия и дренирования ОФДПР [1]. При стандартном доступе ПСЖ отводилась книзу, производилась ревизия глубокого отдела поднижнечелюстного пространства путем расслаивания клетчатки между железой и глубоким листком собственной фасции шеи, дренировался гнойный очаг (рис. 1).
Рис. 1. Стандартный доступ для оперативного лечения ОФДПР (2-е сутки, вид во время перевязки).
1 — дренаж в промежутке между нижней челюстью и ПСЖ; 2 — правая ПСЖ; 3 — челюстно-подъязычная мышца; 4 — подкожная жировая клетчатка, подкожная мышца шеи.
Недостатками стандартного доступа является отсутствие ревизии поднижнечелюстного пространства позади и книзу от ПСЖ, что препятствует полноценному дренированию поднижнечелюстного пространства в заднем отделе, замедляет очищение послеоперационной раны (рис. 2).
Рис. 2. Стандартный доступ для лечения ОФДПР (6-е сутки после операции).
1 — левая ПСЖ, грануляции; 2, 3 — гнойное отделяемое, грануляции; 4 — подкожная жировая клетчатка, подкожная мышца шеи, грануляции.
Компьютерная томография подтверждает затруднение оттока раневого экссудата из полости ОФДПР при лечении стандартным способом (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерная томография пациента с ОФДПР, стандартный поднижнечелюстной доступ для вскрытия флегмоны, аксиальный срез на уровне ПСЖ (3-и сутки после операции)
1 — левая ПСЖ; 2 — подъязычная кость; 3 — скопление раневого отделяемого кзади и книзу от ПСЖ; 4 — трубчатый дренаж; 5 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 6 — интубационная трубка в просвете трахеи; A — вентральная поверхность; P — дорзальная поверхность; R — правая сторона; L — левая сторона.
В основной группе применялся разработанный нами «Способ оперативного лечения одонтогенных флегмон дна полости рта с частичным рассечением подъязычно-подчелюстного мешка», патент Российской Федерации №2705105 [10]. Кожные покровы рассекались параллельно и на 3 см ниже края нижней челюсти, во всю длину воспалительного инфильтрата. Послойно препарируя мягкие ткани, выполнялось частичное рассечение подъязычно-подчелюстного мешка непосредственно в промежутке между ПСЖ и находящимся выше участком тела нижней челюсти на расстояние, необходимое для полноценной ревизии ложа ПСЖ с сохранением лицевой артерии и вены. Через этот разрез раздвигались волокна челюстно-подъязычной мышцы, осуществлялся доступ к подъязычному пространству дна полости рта (рис. 4).
Рис. 4. Вид послеоперационной раны после вскрытия ОФДПР модифицированным доступом.
1 — подподбородочное пространство; 2 — правая ПСЖ; 3 — кожная перемычка между поднижнечелюстным и подподбородочным пространством; 4 — трубчатый дренаж между телом нижней челюсти и правой ПСЖ; 5 — трубчатый дренаж кзади и книзу от правой ПСЖ; 6 — рассеченные подкожная жировая клетчатка, подкожная мышца шеи, поверхностная пластинка собственной фасции шеи.
После вскрытия пораженных клетчаточных пространств выполнялась обработка послеоперационной раны водными растворами 3% перекиси водорода и 0,05% хлоргексидина, в ране оставлялись перфорированные трубчатые дренажи и марлевые салфетки, пропитанные вышеуказанными растворами антисептиков.
При поступлении в отделение челюстно-лицевой хирургии всем пациентам выполнялся стандартный клинический минимум исследований. При подозрении на сепсис назначалось дополнительное обследование в соответствии со шкалой оценки органной дисфункции Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), по положениям соглашения «Сепсис-3» [11]. Пять пациентов были исключены из исследования на этапе госпитализации в стационар в связи с наличием сепсиса.
В обеих группах выполнялась комбинированная парентеральная эмпирическая антибактериальная терапия метронидазолом и амоксициллином с клавулановой кислотой.
Оценка клинической эффективности разработанного оперативного доступа для лечения ОФДПР по сравнению с контрольной группой больных осуществлялась по следующим показателям: развитию осложнений (распространение гнойно-воспалительного процесса на окологлоточное пространство), появлению грануляций, срокам наложения вторичных швов, общей продолжительности стационарного лечения. Исследовано количество лейкоцитов периферической крови на 1-е и 5-е сутки госпитализации как показатель интоксикационного синдрома. Выполнен цитологический анализ раневого отделяемого на 1, 3, 5, 7, 10-е и 13-е сутки госпитализации по общепринятой методике.
Состояние локальной неспецифической резистентности организма пациентов основной и контрольной группы оценивалось при помощи индекса реакции адгезии микроорганизмов (иРАМ) к клеткам ротового эпителия (%) на 1-е и 5-е сутки стационарного лечения, отражающего характер иммунологических процессов на местном и системном уровнях. Эпителиоциты получали из осадка центрифугированных образцов нестимулированной ротовой жидкости пациентов, собранной в стерильные пробирки между 8 и 11 часами утра. Из биоптата приготовлялись и окрашивались по Лейшману цитологические препараты, при световой микроскопии которых подсчитывался иРАМ. При иРАМ ≤30% уровень неспецифической резистентности организма расценивался как неудовлетворительный (общее состояние пациента резко ухудшено); 31—69% — как удовлетворительный (ухудшение общего состояния пациента умеренно выражено); ≥70% — уровень неспецифической резистентности практически здорового человека без острых заболеваний [12].
Статистическая обработка данных осуществлялась в программе Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Нормальность распределения значений переменных определена при помощи критерия Шапиро—Уилка. Вычислялись средние значения (М) и стандартное отклонение (σ) для количественных признаков, процентные доли (P) и стандартные отклонения долей (σ%) для качественных признаков. Значимость различий между значениями непараметрических величин оценивалась при помощи точного критерия Фишера P. Между параметрическими величинами различия оценивались при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Критическое значение уровня значимости α=0,05.
Проведение исследования было одобрено на заседании Регионального этического комитета Курской области (протокол заседания №11 от 10.12.18). Все пациенты давали письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Результаты и обсуждение
В основной и контрольной группе достоверно различались (p<0,05) сроки наложения вторичных швов, продолжительность стационарного лечения и сроки смены цитологической картины раневого процесса (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая оценка эффективности оперативного лечения ОФДПР различными оперативными доступами
| Показатель | Основная группа, n=40 | Контрольная группа, n=46 |
| Распространение ГВЗ на окологлоточное пространство, количество случаев (P±σ%) | 3 (9±4%)* | 12 (26±7%) |
| Сроки появления грануляционной ткани, сутки, М±σ | 5,2±2,0 | 6,1±2,2 |
| Смена цитологической картины раневого процесса на регенераторный и регенераторно-воспалительный тип, сутки, М±σ | 5,0±0,5* | 6,9 ±0,6 |
| Сроки наложения вторичных швов, сутки, М±σ | 5,7±1,6* | 7,9±1,4 |
| Продолжительность стационарного лечения, сутки М±σ | 8,3±1,7* | 9,4±1,8 |
Примечание. * — различия между группами статистически достоверны, p<0,05. ГВЗ — гнойно-воспалительное заболевание.
Переход раневого процесса в фазу регенерации подтверждался появлением регенераторного или регенераторно-воспалительного типа цитограммы, что являлось показанием к наложению вторичного шва.
Основная и контрольная группы значимо (p<0,05) различались по количеству воспалительных осложнений, ассоциированных с распространением флегмоны на окологлоточное пространство. При возникновении осложнения выполнялось дополнительное оперативное пособие — ревизия окологлоточного пространства на стороне поражения в условиях операционной.
Изменение лейкоцитоза исследовано в качестве показателя, отражающего динамику интоксикации при ОФДПР. В основной группе лейкоцитоз статистически значимо (p<0,05) снижался на 5-е сутки стационарного лечения по сравнению с группой контроля (табл. 2).
Таблица 2. Динамика показателей лейкоцитоза
| Оцениваемый показатель | Основная группа, n=40 | Контрольная группа, n=46 |
| Лейкоцитоз на 1-е сутки, 109/л, М±σ | 12,5±5,3 | 11,0±5,1 |
| Лейкоцитоз на 5-е сутки, 109/л, М±σ | 7,2±1,1* | 9,4±1,3 |
Примечание. * — различия между группами статистически достоверны, p<0,05.
Следовательно, у пациентов основной группы купирование интоксикационного синдрома выполнено более успешно, чем в группе контроля.
Результаты исследования показателя локальной неспецифической иммунологической резистентности иРАМ представлены в табл. 3.
Таблица 3. Иммунологические характеристики пациентов с ОФДПР
| Оцениваемый показатель | Основная группа, n=40 | Контрольная группа, n=46 |
| иРАМ на 1-е сутки, %, М±σ | 35,3±15,4 | 34,3±16,1 |
| иРАМ на 5-е сутки, %, М±σ | 77,1±6,9* | 62,4±7,1 |
Примечание. * — различия между группами статистически достоверны, p<0,05.
На 5-е сутки обнаружен достоверный (p<0,05) прирост иРАМ в основной группе.
В целом частичное рассечение подъязычно-подчелюстного мешка не сопровождалось какими-либо осложнениями в процессе выполнения доступа и в послеоперационном периоде.
Совершенствование хирургического лечения ОФДПР остается актуальной проблемой по настоящее время, что подтверждается публикуемыми отечественными и зарубежными научными работами [2, 4, 5, 12]. Достигнутые в результате исследования положительные клинические результаты (сроки наложения вторичных швов, продолжительность стационарного лечения, снижение лейкоцитоза) подтверждаются улучшением перечисленных выше иммунологических и цитологических показателей, и не противоречат результатам, полученным другими авторами при исследовании ОФДПР [1, 6, 7].
Заключение
Предложенный модифицированный хирургический доступ повышает эффективность лечения ОФДПР вследствие улучшения условий дренирования зон деструкции мягких тканей, расположенных в области ПСЖ. Особенно значимо сокращение количества случаев вторичного распространения гнойно-воспалительного процесса на глубокие клетчаточные пространства ЧЛО, к которым относится окологлоточное пространство. Частичное рассечение подъязычно-подчелюстного мешка на стороне поражения не сопровождается какими-либо осложнениями, выполнение методики возможно в условиях местной анестезии. Также применение модифицированного доступа сопровождается нормализацией значений иРАМ как одного из показателей неспецифического иммунитета полости рта. Полученные клинические результаты позволяют рекомендовать использование такого доступа в практике челюстно-лицевых хирургических стационаров.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.