Клиническая эффективность применения гидроксиапатита и трикальцийфосфата, модифицированных гиалуроновой кислотой в лечении пациентов с периимплантитами

Дентальная имплантация, занимающая лидирующую позицию в ортопедической реабилитации, получила опасного врага в виде воспалительных процессов тканей окружающих уже не зуб, а имплантат [1]. Периимплантит по-прежнему является одной из основных причин удаления имплантата [2]. Для купирования осложнений, возникающих в периимплантных тканях в различные сроки после имплантации и устранения явлений резорбции костной ткани, устранения воспаления и восстановления утраченных структур используют противовоспалительные препараты, стимуляторы остеогенеза и биоматериалы [3—5]. Цель используемых в хирургической стоматологии биоматериалов — улучшить и по возможности ускорить остеогенез [6, 7]. Немедленное образование остеоидных связей между имплантатом и костью пациента придают комплексу имплантат—кость стабильность и механическую прочность [8, 9].

При установке дентального имплантата процессы моделирования кости запускаются воспалением, которое стимулирует расщепление костной ткани [10]. После удаления зуба скорость атрофии альвеолярного гребня значительно превышает скорость образования новой опорной ткани за счет работы остеобластов [11]. С целью ускорения процесса ремоделирования и сохранения объема кости рекомендуется заполнять образовавшуюся лунку специальным остеогенным биоматериалом [12—15].

Сегодня по-прежнему актуальными с точки зрения обеспечения прочностных свойств и повышения биоактивности клеток периимплантной зоны представляются исследования в направлении создания биодеградируемых минерал-полимерных композитов с использованием мелкодисперсных порошкообразных фосфатов кальция — гидроксиапатита (ГАП) и трикальцийфосфата (ТКФ) [16, 17]. Следующим шагом по дальнейшему улучшению биомеханических характеристик названных минерал-полимерных композитов является поиск и разработка методов увеличения адгезии, а в идеале и образования химических связей между поверхностью микрочастиц ГАП и ТКФ и полимерной матрицей [18, 19]. При этом композит должен представлять собой единый, цельный материал, а не механическую смесь разнородных по своим физико-химическим свойствам компонентов [20, 21]. Этот эффект может быть достигнут за счет радиационной, плазменной или химической активации как поверхности ГАП и ТКФ, так и самого имплантата, а также использования для модификации поверхностно-активных соединений, подобных белкам, обеспечивающим связь между минеральной матрицей и коллагеновыми волокнами в натуральной кости [22]. В литературе имеется ряд сообщений о высоком потенциале гиалуроновой кислоты в роли связующего компонента для микрочастиц ГАП и ТКФ для предотвращения смещения остеопластического материала и сохранения стабильности объема [23].

Кроме этого, гиалуроновая кислота может выполнять функцию своеобразной биологической мембраны, обеспечивающей регенерацию кости, особенно при операциях в челюстно-лицевой области [23, 24]. Вместе с тем нет достоверных данных об эффективности совместного применения ГАП и ТКФ с гиалуроновой кислотой при ремоделировании периимплантной зоны челюстной кости, отсутствуют сведения о скорости новообразования костной ткани и связи частиц гранулята с морфологическими и биохимическими свойствами костной ткани, что пока не позволяет более широко применять данную методику в клинической практике.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность применения ГАП и ТКФ, модифицированных гиалуроновой кислотой в лечении пациентов с периимплантитами.

В клинические исследования включено 128 больных обоего пола (44% — мужчины и 56% — женщины) возрастом до 55 лет, обратившихся с диагнозами: «периимплантный мукозит» и «периимплантит».

Основной метод лечения периимплантного мукозита в исследовании — терапевтический (включал профессиональную гигиену рта, механическую и антисептическую обработку поверхности дентальных имплантатов, назначение антибактериальных, противовоспалительных и десенсибилизирующих средств). Костную ткань вокруг дентального имплантата при лечении периимплантита восстанавливали хирургически (ремоделирование периимплантной зоны челюстной кости с использованием остеопластических материалов).

Хирургическое вмешательство проводили только при условии стабильности дентального имплантата в кости (при определении подвижности его удаляли) и отсутствия острого воспаления вокруг имплантата. Еще до начала лечения определяли наличие у пациента повышенной жевательной нагрузки на имплантат, в области которого требовалось проведение хирургического вмешательства, и при ее наличии выводили имплантат из прикуса.

Для подтверждения клинической эффективности предложенной методики восстановления костной ткани вокруг дентального имплантата сформировано три группы пациентов — одна контрольная и 2 основных. В контрольной группе наблюдали 28 больных, а в обеих основных группах — 100 больных по 50 человек в первой и второй группах соответственно.

В контрольной группе рану вели под кровяным сгустком, в первой основной группе использовали ГАП (ООО «Бионова», Сколково, Россия) и ТКФ (ЗАО «Полистом», Россия), во второй основной группе — ГАП и ТКФ, модифицированные гиалуроновой кислотой. Операцию во всех группах завершали наложением нерезорбируемой репереновой мембраны CYTOPLAST Regentex GBR-200 (США) для разделения источников регенерации и исключения проникновения грануляций внутрь оперированного дефекта вокруг дентального имплантата.

Рентгенологическое исследование выполняли с использованием высокочастотного рентгенологического аппарата Evolution с моноблоком OX/70-3 PRELIMINARY (Италия) и мобильного радиовизиографа Mercury DIGISENS (Италия) в различных режимах, измеряя цифровой линейкой уровень прикрепления кости от маргинальной десны до соединения с имплантатом. Клиническую оценку стабильности имплантатов в оперированной области проводили с использованием субъективных (метод перкуссии и пальпации) и объективных методов (метод неинвазивного измерения стабильности дентальных имплантатов). Объективно подвижность дентального имплантата оценивали по методике частотно-резонансного анализа с помощью прибора Osstell ISQ, определяя коэффициент стабильности дентального имплантата (КСДИ), являющийся производным от резонансной частоты. КСДИ обозначали в условных единицах от 1 до 100: чем больше значение КСДИ, тем выше стабильность дентального имплантата.

В первой основной группе, в которой проводили операции восстановления костной ткани вокруг имплантата с применением материала ГАП и ТКФ (50 больных, 74 имплантата), удалено из-за потери стабильности 6 имплантатов, эффективность ремоделирования составила 91,89%.

Во второй основной группе, в которой проводили операции восстановления костной ткани вокруг имплантата с применением материала ГАП и ТКФ, модифицированных гиалуроновой кислотой (50 больных, 78 имплантатов), удалено из-за потери стабильности 2 имплантата, эффективность ремоделирования составила 97,43%.

В контрольной группе, в которой проводили операции восстановления периимплантной костной ткани и заживления раны под кровяным сгустком (28 больных, 46 имплантатов), удалено из-за потери стабильности 9 имплантатов, эффективность ремоделирования составила 80,43%.

При рентгенологическом исследовании пациентов первой и второй основной группы вновь сформированная костная матрица ясно просматривалась для обоих материалов. При этом остеопластический материал ГАП оказался более рентгеноконтрастным, чем ГАП, модифицированный гиалуроновой кислотой. После 6 месяцев на рентгенограммах наблюдалось незначительное изменение гранул ТКФ, однако контуры кости вокруг них стали отчетливо визуализироваться. Структура ТКФ к 12 месяцам эксперимента оказалась близкой к структуре естественной кости вследствие резорбции ТКФ и одновременного формирования новой костной ткани. Таким образом, анализ рентгенологической картины после операции по ремоделированию периимплантатной зоны на верхней челюсти при показал, что процесс резорбирования гранул остеопластического материала хорошо виден с помощью рентгенологического исследования. Отмечено, что ТКФ резорбировался быстрее, чем ГАП, контрольные рентгеновские исследования выявили, что через 3 мес гранулы ГАП остаются большей частью нерезорбированными, тогда как значительная часть гранул материала ТКФ полностью резорбируется. Небольшие остатки частиц ТКФ визуализировались через 6 мес после начала эксперимента, но в срок до 12 мес происходила окончательная резорбция остеопластического материала с формированием молодой новообразованной нативной кости.

Через 3 мес после операции по ремоделированию периимплантной зоны у пациентов второй основной группы отмечен самый низкий уровень резорбции костной ткани (0,342±0,004 мм) в сравнении с пациентами контрольной и первой основной групп (0,545±0,014 и 0,594±0,009 мм соответственно) (p<0,001).

Через 6 мес наблюдения после операции по ремоделированию периимплантной зоны установлено, что уровень резорбции кости достоверно не отличался в контрольной и первой основной группах (0,615±0,018 и 0,609±0,016 мм соответственно, p>0,05), во второй основной группе он составил 0,548±0,014 мм (p<0,05).

Через 12 мес наблюдения установлено, что показатели резорбции кости, окружающей имплантат, статистически достоверно оказались самыми низкими также во второй основной группе (0,682±0,006 мм, p<0,001) в сравнении с показателями в контрольной и первой основной группах (1,626±0,022 и 1,025±0,034 мм соответственно). В контрольной и первой основной группах резорбция костной ткани за период наблюдений продолжала прогрессировать.

При анализе КСДИ по данным частотно-резонансного анализа стабильности имплантатов у пациентов контрольной, первой и второй основной групп (59,92±2,09, 60,08±2,15, 58,08±3,24 ед. соответственно) статистически достоверной разницы в показателях не установлено (p>0,05). Следует отметить, что во всех исследуемых группах перед операцией отмечен достаточный уровень первичной фиксации (КСДИ >50).

У пациентов второй основной группы средние значения КСДИ по всем срокам исследования составляли 68,97±1,09 ед., что оказалось самым высоким показателем и достоверно отличалось от значений других групп наблюдения (p<0,05), что может быть связано с более плотным прилеганием имплантатов к поверхности новообразованной костной ткани.

Через 3 мес после операции по ремоделированию периимплантной зоны снижение КСДИ наблюдалось в контрольной и первой основной группе наблюдения (58,95±1,15 и 59,92±1,65 ед. соответственно). У пациентов второй основной группы средние значения КСДИ составили 63,32±0,77 ед., что статистически достоверно отличались от показателей, полученных до операции (p<0,05).

Через 6 мес наблюдения у пациентов всех групп (контрольной, первой и второй основной) отмечен рост КСДИ (64,13±1,53, 67,54±1,26 и 69,74±1,85 ед. соответственно), значения статистически достоверны по сравнению по сравнению с показателями до операции (p<0,05).

Через 12 мес наблюдения сохранялась тенденция к росту показателей КСДИ в первой и второй основной группах наблюдения, лучшими оказались средние показатели во второй основной группе (72,44±3,25 ед), у пациентов первой основной группы показатели были чуть скромнее (69,93±2,88 ед.), однако, статистически достоверно они между собой не различались (p>0,05). В контрольной группе к данному сроку наблюдения, наоборот, отмечено снижение показателя КСДИ до 60,53±0,76 ед.

Таким образом, при анализе стабильности имплантатов в группах наблюдения отмечается достоверное (p<0,05) снижение показателей через 3 мес после установки имплантатов (исключение составляет вторая основная группа, где отмечен рост показателей КСДИ с 58,08±3,24 ед. до операции до 63,32±0,77 ед. через 3 мес после (p<0,05) и дальнейший постепенный рост значения КСДИ через 6 и 12 мес наблюдения, что объясняется адаптацией костной ткани вокруг имплантата и продолжением процесса ремоделирования костной ткани.

Через 12 мес после операции по ремоделированию периимплантатной зоны установлена высокая эффективность применения ГАП и ТКФ, модифицированных гиалуроновой кислотой, для лечения пациентов с периимплантитами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.