Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований в промышленно развитых странах, в том числе в России, растет [1], занимая второе место после сердечно-сосудистой патологии. Особую проблему представляет собой рак слизистой оболочки рта (СОР), который считается одним из наиболее агрессивных и трудно излечиваемых. Частота развития инкурабельных форм рака СОР из-за диагностических ошибок, по данным разных авторов, достигает 58—70% [2, 3]. Сложившаяся ситуация обусловлена крайне недостаточным использованием современных методов онкологического скрининга, недостаточной онкологической настороженностью врачей первичного звена, низкой эффективностью профилактических осмотров. В то же время современные достижения науки и техники позволяют использовать новые оптические технологии для визуализации патологически измененного эпителия СОР. Такой технологией является аутофлуоресцентная визуализация (АФВ; аутофлуоресцентная стоматоскопия) СОР, которая применяется с 2007 г. для целей онкологического скрининга СОР в ряде зарубежных стран [4]. Для реализации АФВ разработаны и применяются светодиодные аппараты, излучающие свет в ультрафиолетовой и синей областях спектра [5]. При освещении полости рта светодиодным излучением указанного спектрального диапазона возникает эндогенное свечение или аутофлуоресценция тканей, которую можно наблюдать через специальные фильтры. При АФВ патологически измененный эпителий визуализируется в виде неоднородного затемнения на фоне зеленой флуоресценции здоровой ткани. Этот эффект, который получил название эффекта «темного пятна», возникает в результате морфологических и биохимических изменений, происходящих на клеточном и тканевом уровне при развитии карциногенеза [4]. Анализ зарубежных обзоров показывает, что сочетание традиционного осмотра и АФВ позволяет выявлять начальные стадии патологических изменений СОР [6]. В онкологической практике АФВ позволяет определять истинные границы поражения [7].

В 2013 г. МГМСУ им. А.И. Евдокимова совместно с ИОФ им. А.М. Прохорова РАН были инициированы исследования по изучению аутофлуоресцентного излучения СОР. В 2014 г. для проведения АФВ СОР впервые был применен отечественный светодиодный аппарат АФС (ООО «Полироник», Москва) [8]. Применение данной технологии на первичном стоматологическом приеме оказалось эффективным в проведении онкоскрининга и соблюдении онкологической настороженности [9]. В отечественной литературе представлены флуоресцентные изображения предраковых и раковых заболеваний СОР [10]. В то же время недостаточно представлены особенности аутофлуоресцентного свечения злокачественных опухолей на фоне воспалительных процессов СОР.

Цель исследования — описание особенностей аутофлуоресцентного свечения эпителиальных карцином СОР.

Материал и методы

В данной работе представлены 4 клинических случая АФВ рака СОР. Пациенты (2 женщины и 2 мужчин) в возрасте от 38 до 61 лет проходили обследование на кафедре клинической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с сентября 2018 г. по март 2019 г. Они обратились в клинику с жалобами на наличие образования на СОР.

После тщательно собранного анамнеза проводили осмотр пациента. Начинали с внешнего осмотра, обращая внимание на состояние красной каймы губ, углов рта, регионарных лимфатических узлов. Затем приступали к осмотру СОР, отмечая цвет, увлажненность, рельеф, наличие элементов поражения. Особое внимание обращали на появление очагов гиперкератоза, длительно не заживающих эрозий, язв и новообразований, т.е. поражений, относящихся к предраковым состояниям. У всех пациентов патологические очаги имели опухолевидный характер и были локализованы в области слизистой оболочки щек, дна полости рта, красной каймы губ. Во всех четырех случаях обращали внимание на признаки малигнизации: инфильтрированное, плотное дно язв, его бугристость, безболезненность при пальпации, наличие плотного валика вокруг язв, кровоточивость при легком дотрагивании. В случае с веррукозной лейкоплакией признаками озлокачествления были бородавчатые разрастания с выраженным (ярко-белым) гиперкератозом на фоне обширного участка плоской лейкоплакии. Во всех случаях регионарные лимфатические узлы соответствовали озлокачествлению процесса.

После опроса и осмотра ставили предварительный диагноз. Затем проводили АФС с целью оценки особенностей аутофлуоресцентного свечения нормальной СОР и очагов поражения. Для проведения АФС использовали светодиодный аппарат АФС (ООО «Полироник», Москва). Пациенту надевали защитные очки, после чего светодиодное излучение направляли в полость рта. Дневное освещение выключали и в условиях затемнения проводили визуальный осмотр всех отделов СОР, используя очки двух видов. Желтые очки позволяют визуализировать свечение тканей в широком спектральном диапазоне (от зеленого до красного), зеленые — только в узком зеленом диапазоне спектра.

После АФС для уточнения диагноза проводили цитологическое исследование участков поражения. Его выполняли методом соскоба. Цитологическое исследование проводили в клинической лаборатории клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии

Результаты и обсуждение

При осмотре нормальная СОР у всех пациентов имела зеленое свечение. Аутофлуоресцентное свечение патологических очагов значительно отличалось от свечения здоровой СОР. При визуализации в зеленом диапазоне у всех пациентов наблюдалась потеря свечения (эффект «темного пятна»), что полностью согласуется с данными мировой литературы [4—6].

Клинический случай 1. Пациентка Р., 48 лет, обратилась с жалобами на новообразование на щеке слева.

На фоне неизмененной слизистой оболочки дистального отдела щеки слева имеется обширное новообразование с выраженным изъязвлением овальной формы размером 3,5×1,0 см, плотное в основании и по краям, с участком гиперкератоза по периферии, безболезненное при пальпации (рис. 1). Поднижнечелюстные лимфатические узлы слева увеличенные, безболезненные, уплотненные, малоподвижные.

Рис. 1. Рак слизистой оболочки щеки.

При АФС в широком спектральном диапазоне в зоне поражения визуализировалась обширная зона затемнения с точечными участками красной флуоресценции эндогенных порфиринов (рис. 2).

Рис. 2. Аутофлуоресцентное изображение очага поражения на слизистой оболочке щеки при визуализации в широком спектральном диапазоне.

При цитологическом исследовании материала со дна язвы на фоне периферической крови выявлено большое количество плоского эпителия с резкими чертами атипии. Укрупненные неправильной формы ядра с высоким ядерно-цитоплазмотическим соотношением. Структура хроматина грубая, встречаются 2—3 ядрышка в клетке, определяется высокая митотическая активность.

Предварительный диагноз: плоскоклеточный рак слизистой оболочки щеки слева.

Пациентка была направлена в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, где диагноз был подтвержден и проведено соответствующее лечение.

Клинический случай 2. Пациент К., 61 года, обратился с жалобами на образование на дне полости рта справа. В анамнезе — длительный период курения.

При осмотре полости рта: на фоне воспаленной, инфильтрированной слизистой оболочки дна полости рта справа соответственно зубам 45, 46 имеется язва размером 1,5×0,8 см, расположенная на инфильтрированном основании, плотная, безболезненная при пальпации, с выраженным латеральным плотным валиком (рис. 3). Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа пальпируются, увеличенные, безболезненные, уплотненные.

Рис. 3. Раковая язва дна полости рта.

При АФС в узком спектральном диапазоне в зоне поражения на фоне зеленого свечения нормальной СОР выявлено затемнение участка поражения (рис. 4).

Рис. 4. Аутофлуоресцентное изображение раковой язвы дна полости рта при визуализации в узком спектральном диапазоне.

В соскобе со дна язвы при цитологическом исследовании определяется большое количество групп и отдельно лежащих клеток плоского эпителия с выраженными чертами атипии на фоне периферической крови. Выявляются укрупненные неправильной формы ядра с нежно-петлистой структурой хроматина, имеющие от 2 до 4 ядрышек, с высокой митотической активностью.

Предварительный диагноз: раковая язва дна полости рта справа.

Пациент был направлен в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, где диагноз был подтвержден и проведено соответствующее лечение.

Клинический случай 3. Пациент Х., 41 года, обратился с жалобами на образование и болезненность красной каймы нижней губы справа. В анамнезе — длительное курение.

На фоне сухой красной каймы нижней губы справа имеется язва диаметром 1,5 см на инфильтрированном основании с бугристым плотным дном, окруженная плотным валиком с признаками гиперкератоза, слабо болезненная при пальпации и легко кровоточащая при дотрагивании (рис. 5). Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличенные, безболезненные, плотные, малоподвижные.

Рис. 5. Рак нижней губы.

При АФС в широком спектральном диапазоне поверхность язвы имела неоднородное свечение с участками красной флуоресценции (рис. 6). Значительного затемнения аутофлуоресцентного свечения не выявлено, вероятно, по причине неоднородности поверхностной структуры образования.

Рис. 6. Аутофлуоресцентное изображение новообразования нижней губы при визуализации в широком спектральном диапазоне.

При цитологическом исследовании материала на фоне периферической крови определяется большое количество пластов и клеток плоского эпителия. Целый ряд клеток плоского эпителия с выраженными признаками атипии: многоядерность, «голые» ядра, встречаются гигантские клетки. Высокая митотическая активность.

Предварительный диагноз: плоскоклеточный рак нижней губы справа.

Пациент был направлен в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, где диагноз был подтвержден.

Клинический случай 4. Пациентка Л., 38 лет, обратилась с жалобами на белесое образование на дне полости рта слева. В анамнезе — курение, регулярный прием горячей, острой пищи.

На фоне неизмененной слизистой оболочки дна полости рта слева имеется обширный участок гиперкератоза, в центре которого определяется возвышение с бугристой поверхностью белого цвета (рис. 7). Поднижнечелюстные лимфатические узлы безболезненные, увеличены, подвижны, уплотнены.

Рис. 7. Веррукозная лейкоплакия дна полости рта с признаками озлокачествления.

При АФС в широком спектральном диапазоне в области дна полости рта выделялся обширный участок затемнения с четкими границами, на котором визуализировались небольшие островки белого свечения кератина (рис. 8).

Рис. 8. Аутофлуоресцентное изображение веррукозная лейкоплакия дна полости рта с признаками озлокачествления при визуализации в широком спектральном диапазоне.

В цитологическом материале, взятом с поверхности бугристого образования, выявлено большое количество пластов и клеток плоского эпителия. Определенный ряд клеток плоского эпителия имеет признаки атипии. Укрупненные и вытянутые ядра с грубым зернистым хроматином, двухъядерные неправильной формы ядра.

Предварительный диагноз: веррукозная лейкоплакия дна полости рта, бородавчатая форма с признаками озлокачествления.

Пациентка была направлена в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, где был поставлен диагноз: плоскоклеточный рак дна полости рта.

Таким образом, в данной работе выявлены особенности аутофлуоресцентного свечения эпителиальных карцином полости рта у 4 пациентов с подтвержденными онкологическими диагнозами. У всех пациентов нормальная СОР имела зеленое свечение, во всех очагах поражения визуализировалось аномальное неоднородное свечение. При осмотре через зеленые очки у всех пациентов наблюдали обширную зону затемнения, границы которой, по данным зарубежных авторов, соответствуют истинным размерам злокачественного поражения [7]. У пациентов 1 и 3 в очагах поражения дополнительно визуализировались очаги красного свечения эндогенных порфиринов, продуктов метаболизма патогенной микрофлоры, что непосредственно связано с наличием воспалительных процессов.

Следует отметить, при АФВ в узком спектральном диапазоне выявляются только очаги затемнения (см. рис. 3), красная флуоресценция, отражающая наличие воспалительных процессов, не визуализируется. Таким образом, осмотр как в широком, так и в узком спектральных диапазонах представляется целесообразным, поскольку позволяет выявлять все очаги аномального свечения СОР.

Заключение

Стоматологам первичного звена, работающим в поликлиниках, отводится первостепенная роль в онкологической настороженности и ранней диагностике предраковых заболеваний слизистой оболочки рта. Красная кайма губ и органы рта доступны для визуального осмотра, поэтому предраковые и раковые изменения могут быть выявлены своевременно. Однако незнание принципов онкологической настороженности, недостаточное использование современных методов визуализации измененного эпителия приводят к поздней или ошибочной диагностике онкологических заболеваний, росту числа пациентов, нуждающихся в сложном травматичном лечении, и низкому порогу выживаемости среди больных с онкологическими заболеваниями слизистой оболочки рта. В связи с этим внедрение в практику стоматолога аутофлуоресцентной стоматоскопии как дополнительного метода выявления патологических изменений слизистой оболочки рта становится не только актуальным, но и необходимым.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.