Проявления аллергических реакций, возникающих на стоматологическом приеме

Аллергические проявления на стоматологическом приеме — это большая междисциплинарная проблема, которая затрагивает, с одной стороны, врачей-стоматологов всех специальностей, поскольку возникновение аллергических реакций возможно в клинической практике любого врача стоматологического профиля. С другой стороны, выявление и подтверждение вопроса об аллергене, лечение непосредственно аллергии — прерогатива врача-аллерголога.

Цель данного обзора — определить критерии истинной аллергической реакции на стоматологическом приеме.

В 2006 г. Z. Khamaysi и соавт. [1] провели исследование аллергенов в стоматологической практике, связанное с контактными реакциями. Патч-тестирование 134 пациентов выявило хейлит и периоральный дерматит как наиболее частые проявления (в 25,6%), далее следовали синдром жжения в полости рта (СЖФ) (15,7%), лихеноидные реакции (14%) и орофациальный гранулематоз (10,7%). Наиболее часто контактными аллергенами служили: тиосульфат натрия (14,0%), сульфат никеля (13,2%), ртуть (9,9%), хлорид палладия (7,4%) и 2-гидроксиэтилметакрилат (5,8%) [1].

Амальгама, пломбировочный материал на основе ртути, практически не применяется в современной стоматологии, однако у населения до настоящего времени имеется достаточно реставраций из этого материала. Реакция гиперчувствительности замедленного типа на реставрации из амальгамы проявляется в виде эритематозных, зудящих высыпаний на слизистой оболочке полости рта, коже лица и шеи. Общие проявления этих реакции представляют собой поражение полости рта лихеноидным [1, 2] и орофациальным гранулематозом [3]. Среди 29 пациентов с красным плоским лишаем полости рта у 10 наблюдалась аллергическая реакция на ртуть, а при замене амальгамы композитом или стеклоиономером поражения исчезали [4]. Еще одно проявление аллергии на ртуть — СЖР [5].

Если контактная реакция у пациентов чаще проявляется на слизистой оболочке рта, то исследования среди медицинского стоматологического персонала выявили наличие кожных заболеваний у 30—50% обследованных [6]. Чаще всего персонал стоматологических клиник страдает дерматитом кожи рук как проявлением аллергии на металлы, латекс, антимикробные препараты, консерванты и метакрилаты [1]. Наиболее частой причиной аллергии у стоматологического персонала в Европе и США являются перчатки и материалы для изготовления зубных протезов [7, 8].

В литературных источниках наиболее часто встречается информация об аллергии к хромоникелевым сплавам, в том числе и используемым в стоматологии. В исследованиях J. Covington и соавт. [5] отмечается, что никель является наиболее частым сенсибилизатором среди металлов. Аллергия на никель в 4—10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин [9], тогда как аллергия на хром имеет обратную зависимость (у 10% мужчин и 3% женщин) [5]. Клинические признаки и симптомы аллергии на никель включают: ощущение жжения, гиперплазию десен, онемение боковых поверхностей языка [10]. У сенсибилизированных людей реакция на никель приводит к системному аллергическому контактному дерматиту [5].

В исследовании I. Duarte и соавт. [11] были протестированы 1208 пациентов с контактным дерматитом. Авторы обнаружили, что 18,5% имели положительную реакцию на два или три металла. Аллергия на титан имеет низкий уровень распространенности (0,6%) [12] и проявляется крапивницей, экземой, покраснением слизистой оболочки [5]. В исследованиях K. Müller и E. Valentine-Thon [13] у 56 пациентов после установки титановых имплантатов, ортодонтического лечения или эндопротезирования возникли серьезные проблемы со здоровьем (мышечные и суставные боли, синдром хронической усталости). В проспективном исследовании A. Sicilia и соавт. [12] с мониторингом 1500 пациентов с дентальными имплантатами в течение 3 лет описано появление аллергии на титан после имплантации. Было замечено, что присутствие в титановых сплавах таких элементов, как бериллий, кобальт, хром, может вызывать аллергические реакции у пациентов после имплантации.

Большой класс стоматологических материалов, потенциально вызывающих аллергию, представлен полимерами, акрилатами и композиционными пломбировочными материалами. По данным литературы, именно органическая составляющая композитов и может вызывать аллергические реакции. Органическая матрица состоит из смеси мономеров, в основном представленных метакрилатами: BIS-GMA, TEGDMA, HEMA, EGDMA. Наиболее часто в литературных источниках упоминается аллергия на метилметакрилат (ММА) как у пациентов, так и у медицинского персонала. Распространенность контактной аллергии на ММА в среднем составляет 1% [5, 14], однако исследования, проведенные в Швеции, показали, что при скрининге контактная аллергия на ММА выявлялась у 2,3% пациентов и 5,8% медицинского персонала. Наиболее распространенным аллергеном был мономер HEMA-2. Стоматологический персонал часто жаловался на контактный дерматит и астму, вызванные метакрилатами. По данным W. Marquardt и соавт. [15], именно HEMA, EGDMA и TEGDMA несут ответственность за профессиональные контактные аллергии у стоматологов.

Несмотря на то что реставрационные материалы на основе смол считаются безопасными, типичным для этих материалов является неполная конверсия композитного компонента в процессе полимеризации. Их составляющие могут вызывать у пациентов аллергический контактный стоматит, проявляющийся легкой эритемой слизистой оболочки щек и десен [16—18]. U. Hallstrom [19] сообщил об отдельных случаях астмы и крапивницы, зарегистрированных после фиссурного герметика: симптомы исчезли после его удаления, что предполагает аллергическую реакцию.

Среди материалов, используемых в эндодонтии, наиболее часто в качестве потенциальных аллергенов в литературе упоминаются формальдегид, гипохлорит натрия, эвгенол. Аллергия на формальдегид чаще проявляется у женщин, в основном экземой на руках или лице [5]. В стоматологической литературе описаны 28 пациентов с непосредственными симптомами, связанными с пломбированием корневых каналов пастами, содержащими формальдегид [20]. Характерными чертами аллергии на формальдегид являются анафилактические реакции [21—22] и генерализованная крапивница [20, 23]. Наиболее полезным диагностическим инструментом для определения аллергии на формальдегид является оценка специфических антител IgE [23].

Сообщается только о нескольких случаях гиперчувствительности к гипохлориту натрия [24]. В одном случае при промывании им каналов у пациента появились ощущение жжения и затрудненное дыхание, и для облегчения симптомов ему были назначены кортикостероиды, антибиотики, антигистаминные препараты и анальгетики. Через 15 дней у пациента аллергия на гипохлорит натрия была подтверждена внутрикожной пробой [5].

Аллергия на оксид цинка встречается редко [5], а вот эвгенол действует как контактный раздражитель и вызывает реакции гиперчувствительности IV типа и общие анафилактические симптомы [25]. Аллергическая реакция на эвгенол наблюдалась у пациента с воспалением десен в области, прилегающей к металлокерамическому мосту [25]. Сообщалось также об аллергическом контактном стоматите, когда эвгенол использовался в качестве временного реставрационного материала, и при замене его стеклоиномером поражение заживало [26].

Имеются данные об аллергических реакциях на полиэфирные оттискные материалы, что проявлялось в виде отека, зуда и покраснения [27, 28]. S. Gangemi и соавт. [29] сообщают о случае анафилактического шока, развившегося как реакция на альгинатный слепочный материал.

Распространенность аллергии на латекс среди населения составляет 1% [5]. Она может иметь серьезные последствия, включая развитие анафилаксии. В литературе описываются случаи, когда лечение пациента с использованием коффердама и местной анестезии привело к ангионевротическому отеку, который связали с использованием местного анестетика и лечили кортикостероидами и антигистаминными препаратами. И лишь повторное лечение с наложением коффердама и более сильными проявлениями отека и нарушения дыхания выявило истинную причину. Впоследствии у пациента была подтверждена аллергия на латекс [30].

Анафилактические реакции возникают в течение нескольких минут после применения местных анестетиков, чаще всего во время стоматологических вмешательств. Впечатляющие симптомы, включая нарушения дыхания или потерю сознания, часто вызывают подозрение на аллергию и могут побудить пациентов и лечащих врачей отказаться от инъекций анестетика в будущем. Однако истинные аллергические реакции на местные анестетики крайне редки и составляют менее 1% всех реакций. Кроме того, многие из этих аллергических реакций вызваны не собственно анестетиками, а консервантами, входящими в их состав. K. Al-Dosary и соавт. [31] сообщили о пациенте с аллергией на лидокаин и толерантностью к артикаину. Это была 12-летняя девочка с анафилаксией, вызванной лидокаином (амидный местный анестетик). Аллергия была подтверждена положительной кожной пробой на препарат. Кожные пробы и введение другого амидного анестетика (артикаина) оказались отрицательными. Впоследствии использование артикаина хорошо переносилось, т.е. артикаин может быть подходящей альтернативой, но после подтвержденной отрицательной кожной пробы и провокационного теста.

Важное значение при оценке рисков имеет время, прошедшее с момента последней аллергической реакции. Согласно результатам исследования A. Janas-Naz и соавт. [32], возникновение ангионевротического отека увеличивало риск выявления гиперчувствительности I типа в 68,8 раза, но с каждым годом без аллергических реакций этот риск снижался примерно на 55%.

Неаллергические механизмы ответственны за большинство реакций немедленного типа, вызванных местной анестезией. Как не пропустить истинную аллергическую реакцию на местную анестезию? A. Trautmann и соавт. [33] ретроспективно оценили пациентов, обратившихся в клинику для диагностики реакций немедленного типа, вызванных местными анестетиками в течение последних 20 лет. Из 402 обследованных пациентов у 29 был эпизод острой крапивницы в течение 30 мин после инъекции анестетика, а у остальных 373 в анамнезе отмечены в основном субъективные кожные, респираторные, сердечно-сосудистые и неврологические жалобы. Из пациентов, сообщивших о крапивнице с или без ангионевротического отека, у 14 был диагностирован спонтанный эпизод крапивницы, у 13 — аллергические или неаллергические реакции на другие агенты.

I. Kalkan и соавт. [34] предположили, что, хотя перекрестная реактивность между местными анестетиками амидного типа встречается редко, у пациентов с гиперчувствительностью к одному из них толерантность к другим препаратам из этой группы всегда следует подтверждать с помощью контрольного теста. Возможно, дело не в перекрестной реактивности, а в различных сенсибилизациях с более чем одной существующей структурой аллергена, отличной от ароматического кольца. Хотя поиск альтернативного местного анестетика ценен с клинической точки зрения, поскольку он обеспечивает безопасность лечения, существует риск недооценки истинной частоты гиперчувствительности к местным анестетикам в этих группах населения. В идеале первоочередной задачей провокационного теста должно быть опровержение аллергии, а не ее подтверждение.

M. Dey и соавт. [35] описали клинический случай 70-летнего пациента, у которого через 24 ч после лечения появились жалобы на зуд и крапивницу. Было предпринято тестирование с возрастающей концентрацией подкожных инъекций лидокаином, подтвердивших гиперчувствительность IV типа к нему. Затем был проведен такой же тест для 4% гидрохлорида артикаина, который был признан отрицательным даже через 72 ч. Таким образом, было подтверждено, что у пациента не было аллергии на артикаин, и с его помощью он успешно перенес энодонтическое лечение. Хотя аллергия на лидокаин встречается редко, необходимо получить подробную историю болезни у любого пациента, который будет проходить лечение под местной анестезией. В случае если имеется вероятность опосредованной реакции на местный анестетик, пациент должен пройти обследование перед проведением любой процедуры, чтобы предотвратить нежелательные последствия. Артикаин может быть подходящей альтернативой для пациентов с истинной аллергией на лидокаин и наоборот [35].

Таким образом, для предупреждения развития осложнений необходимо тщательно собирать анамнез и при подозрении отправлять пациента на консультацию к врачу-аллергологу и проводить кожные тесты и так называемую провокационную пробу. Следует тщательно подготовиться к лечению пациентов, страдающих гальванизмом либо контактными реакциями слизистой оболочки рта на металл, композитные пломбы, адгезивы, в частности, собрать подробный анамнез и проверить кожные тесты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.