Методику компрессионно-дистракционного остеогенеза (КДО) у детей применяют по витальным показаниям для разрешения синдрома обструктивного апное, связанного с нижней ретромикрогнатией [1, 2], а также для устранения функциональных и косметических проблем, ассоциированных с дефектами и недоразвитием костей лицевого скелета [3].
КДО позволяет избежать многих осложнений, связанных со свободной пересадкой тканей, и нижняя возрастная граница для методики не обозначена. Более того, метод традиционно используют для коррекции синдрома ночных апноэ у новорожденных с синдромом Робена [1, 4]. Вмешательство высокоэффективно для восстановления проходимости дыхательных путей, но, по последним данным, требуется не более чем 10% детей с синдромом Робена [5], в остальных случаях синдром ночных апноэ устраняют консервативными способами, такими как положение на животе во время сна, ингаляции кислорода или самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением [4].
Большинство описанных в литературе характерных осложнений КДО сопряжены с нарушениями фиксации компрессионно-дистракционных аппаратов и неверным выбором вектора дистракции [6, 7]. Травмы зачатков зубов отмечены не всеми авторами, но если они все же учитываются в исследовании, то их распространенность оценивается как высокая — от 14 до 32% [8, 9]. Отдаленные последствия КДО для развития зубов оценены лишь несколькими авторами — отмечена деформация коронковой и корневой части зубов в зоне остеотомии, а также возникновение фолликулярных кист [10, 11]. В качестве методик профилактики подобных осложнений предложены модифицированные линии остеотомии [12], а также превентивное удаление зачатков зубов [11].
Материал и методы
В исследование были включены 75 детей в возрасте 5—16 лет (42 мальчика и 33 девочки, средний возраст 9,8±4,2 года), получавших КДО нижней челюсти по поводу ее недоразвития. Причины недоразвития представлены на рис. 1. Средний возраст детей на момент дистракции составил 6,3±4,4 года.
Рис. 1. Показания к КДО нижней челюсти в группе исследования.
Данная группа больных гетерогенна в плане диагнозов, некоторые из которых ассоциированы с повышенным риском отсутствия зубов. Так, по некоторым литературным данным у детей с синдромом Робена врожденная агенезия зубов встречается в 32,9%, а при синдроме Тричера Коллинза — у 33,3%, причем самый распространенный фенотип — отсутствие обоих вторых нижних премоляров [13]. И все же роль внешнего травмирующего фактора в формировании пороков развития зубов представляется нам в этой группе ведущей. Чтобы более достоверно оценить ее, была набрана отдельная группа сравнения — ее составили 25 детей с недоразвитием нижней челюсти (19 с гемифациальной микросомией (ГФМС), 4 с синдромом Робена и 2 — с синдромом Тричера Коллинза, средний возраст 5,7±3,6 года), получающих ортодонтическое лечение для подготовки к КДО, но ранее не оперированных. Также в качестве негативного контроля был проведен анализ распространенности пороков развития зубов у 500 соматически здоровых детей схожего возраста, обратившихся для лечения кариеса зубов.
Полученные данные обработаны статистически (ПО Statistica 13.0). Статистическую обработку для представления результатов выполняли стандартными параметрическими и непараметрическими методами. Для сравнения групп использован точный критерий Фишера и критерий χ2. Различия считались статистически значимыми при p<0,05 (95% ДИ).
Результаты и обсуждение
В нашем исследовании из 75 детей, имеющих в анамнезе КДО нижней челюсти, 48 были прооперированы в возрасте младше 6 лет (рис. 2). При этом в данной подгруппе 13 детям с синдромом Робена, Халлермана—Штрайфа—Франсуа и Тричера Коллинза операцию выполняли по витальным показаниям для разрешения синдрома обструктивного апноэ, остальным 35 — из функциональных и эстетических соображений.
Рис. 2. Распределение детей в группе КДО по возрасту на момент вмешательства.
Частота возникновения пороков зубов у детей после КДО и в контрольной группе представлена в табл. 1.
Таблица 1. Частота пороков развития зубов у детей после КДО по сравнению с детьми из контрольных групп
| Порок развития зубов | Частота в группе детей после КДО (n=75) | Частота в группе сравнения ١ (n=25) | Частота в группе сравнения ٢ (n=500) |
| Аплазия первого постоянного нижнего моляра | 16 (21,3±6,5%) | — | — |
| Гипоплазия первого постоянного нижнего моляра | 12 (16,0±8,0%) | — | 12 (2,4%) |
| Задержка прорезывания и ювенильные околозубные кисты в области первого постоянного нижнего моляра | 16 (21,3±6,1%) | — | 2 (0,4%) |
| Аплазия второго постоянного нижнего моляра | 7 (9,3±8,0%) | — | — |
| Гипоплазия второго постоянного нижнего моляра | 9 (12,0±4,9%) | — | — |
| Резкая дистопия и фолликулярные кисты второго нижнего постоянного моляра | 14 (18,7±7,8%) | — | — |
В основной группе детей аномалии развития постоянных зубов в области наложения компрессионно-дистракционных аппаратов, т.е в области постоянных моляров, были выявлены у 42 детей из 75. При этом частота поражения первого и второго моляров была примерно одинаковой и составила 24,7 и 20,5% соответственно. У каждого десятого (9,6%) ребенка отмечено поражение обоих моляров.
Таким образом, как первый, так и второй моляр поражались почти одинаково часто, но аномалии этих зубов имели несколько разный характер.
Для первых моляров была характерна аплазия (21,3±6,5%) и гипоплазия зубов (16,0±8,0%), клинически выражающаяся обширными дефектами эмали некариозного происхождения, а также укорочением и искривлением корней и, очевидно, связанная с травмой неминерализованных или слабоминерализованных зачатков зубов при остеотомии. Вероятность гипоплазии первого моляра после КДО в 12 раз превышает таковую в группе сравнения (OR=12,4 при ДИ=95%). Кроме того, у 21 ребенка отмечена задержка прорезывания первых моляров.
У 21,3±6,5% больных при прорезывании первых постоянных моляров манифестировали ювенильные околозубные кисты [13]. В ряде случаев они были случайной рентгенологической находкой, но у 6 детей клинически проявлялись дискомфортом при накусывании на зуб, отеком слизистой, выбуханием вестибулярной кортикальной пластинки, у 2 детей возникли свищевые ходы. Рентгенологически видны были очаги просветления с четкими контурами, расположенные вестибулярно и не связанные с периодонтом вовлеченного зуба (последний факт подтвержден данными конусно-лучевой КТ, а также при хирургической ревизии образований). Результаты наблюдения, а в одном случае и ревизии корневых каналов подтвердили витальность зубов, что подтверждает диагноз именно околозубной, а не радикулярной кисты.
Поражение вторых моляров чаще проявлялось резкой дистопией их зачатков и образованием фолликулярных кист (18,7±7,8%, OR=10,4 при ДИ 95%), причем зачастую дистопия очевидна сразу после дистракции (в возрасте, когда зачаток достаточно минерализован, чтобы быть заметным на рентгенограмме).
Анализ зависимости частоты пороков постоянных моляров от возраста ребенка на момент вмешательства (табл. 2) показал, что возраст детей с отсутствием поражения зубов был высокодостоверно выше, чем в группах с поражением моляров (p=0,01).
Таблица 2. Распределение больных с различными поражениями зубов после КДО по срокам вмешательства
| Вид поражения зубов | Средний возраст на момент воздействия (годы) ± стандартное отклонение | Число больных | Стандартная ошибка |
| Поражения нет | 8,91±4,79 | 33 | 0,83 |
| Поражение первого моляра | 3,40±2,30 | 18 | 0,54 |
| Поражение второго моляра | 6,57±1,27 | 7 | 0,48 |
| Поражение первого и второго моляра | 3,55±2,13 | 15 | 0,55 |
При этом 75% детей, не имевших осложнений со стороны зубов, в момент выполнения дистракции были старше 6 лет, а 75% детей с поражением первого или обоих моляров на момент операции были моложе 5 лет (рис. 3, 4). У 7 детей с поражением только второго моляра медиана возраста воздействия составила 6 лет, а минимальный возраст на момент КДО равнялся 5 годам.
Рис. 3. Распределение больных с поражениями зубов после КДО по срокам вмешательства.
Рис. 4. Распределение больных с поражением первого, второго и обоих моляров после КДО по срокам вмешательства.
Согласно полученным данным, возрастные пороги в 5 и 7 лет были приняты за критические для поражения моляров в ходе КДО. Все дети были поделены потому на следующие подгруппы по возрасту на момент воздействия повреждающего фактора: моложе 5 лет, 5 лет, 6 лет, 7 лет и старше 7 лет — в этих подгруппах была проанализирована частота поражений (табл. 3).
Таблица 3. Вероятность поражения моляров при КДО в критические возрастные пороги
| Возраст на момент воздействия | Вид поражения | |||
| Нет поражения | Поражение первого моляра | Поражение второго моляра | Поражение первого и второго моляра | |
| Младше ٥ лет | 25,93% | 40,74% | 0,00% | 33,33% |
| 5 лет | 10,00% | 40,00% | 10,00% | 40,00% |
| 6 лет | 33,33% | 22,22% | 33,33% | 11,11% |
| 7 лет | 25,00% | 0,00% | 50,00% | 25,00% |
| Старше 7 лет | 91,30% | 4,35% | 4,35% | 0,00% |
Из проведенного анализа ясно, что в группе детей, получавших КДО до 5 лет, вероятность отсутствия повреждения зубов составляет всего 10% (при этом 80% составили дети с поражением первого моляра и еще у 10% обнаружено поражение второго моляра). В возрасте старше 7 лет вероятность повреждения обоих зубов была минимальна — 4,4%, а одновременное поражение обоих моляров не отмечено (p=0,00001).
Таким образом, КДО является очевидным фактором риска пороков развития зубов, зачатки которых расположены в зонах остеотомии. При этом чем меньше возраст ребенка на момент операции, тем серьезнее ее последствия для развития зубов. Наиболее «безопасными» в плане ущерба для зубов оказались вмешательства, выполненные после 7 лет.
Учитывая, что в нашем исследовании только небольшой процент детей оперированы по жизненным показаниям, аномалии развития зубов в большинстве случаев можно предотвратить, проведя вмешательство в более старшем возрасте. Оптимальным решением является разработка способов отродонтической коррекции, позволяющих устранить вторичную деформацию челюстей и отсрочить хирургическую коррекцию до подросткового возраста.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.