В целях обеспечения конституционных прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи Правительство Российской Федерации утвердило постановление от 19.12.2016 г. № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 г. и на плановый период 2018 и 2019 гг.» (с изменениями и дополнениями). Профилактика является неотъемлемой частью первичной медико-санитарной и специализированной помощи.

По статистике ВОЗ, распространенность стоматологических заболеваний высока: во всем мире у 60—90% детей школьного возраста и почти у 100% взрослых людей имеется кариес; тяжелая форма пародонтита обнаруживается у 15—20% пациентов в возрасте от 35 до 44 лет [1]. В связи с этим проведение профилактических стоматологических мероприятий является актуальным. Такие приемы обеспечивают уменьшение интенсивности и распространенности кариеса зубов, снижение процента лиц, у которых выявлены признаки поражения тканей пародонта; уменьшение количества секстантов с кровоточивостью, зубным камнем и патологическими карманами в ключевой возрастной группе в соответствии с индексом нуждаемости в лечении болезней пародонта [2].

Базой исследования послужили шесть стоматологических поликлиник Центрального федерального округа России, обслуживающих детское и взрослое население, с общим числом прикрепившихся и застрахованных граждан 170 тыс. в каждой. Источником информации послужили данные Федеральной службы государственной статистики, сводные годовые счета медицинских организаций (МО) об оказанных стоматологических услугах.

В работе использовалась методика комплексного социально-экономического исследования: применение методов научного наблюдения, сравнительного, ретроспективного и статистического анализа, выкопировка данных, анализ ряда экономических показателей.

В каждом субъекте Федерации стоматологические услуги по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) оказываются в соответствии с территориальной программой государственных гарантий (ТПГГ), классификаторами (реестрами) и тарифами, утвержденными тарифной комиссией. МО, оказывая стоматологические услуги застрахованным по программе ОМС гражданам, ведут их первичный персонифицированный учет в соответствии со статьей 44 Федерального закона от 29.11.10 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В дальнейшем формируются электронные реестры индивидуальных счетов об оказанных медицинских услугах, которые передаются страховым медицинским организациям в порядке, определенном Единым форматом передачи данных в электронном виде и порядком их предоставления в системе ОМС.

МО обеспечивают уникальность номеров счетов в пределах одного года. Счет содержит информацию о видах, объеме, стоимости и условиях оказания медицинской помощи в суммарном выражении. Основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной в конкретной МО, является счет с относящимся к нему уведомлением о суммах, принятых к оплате по счетам. Страховая медицинская организация проводит контроль представленных счетов, предъявляет их в территориальный фонд (ТФ) ОМС и затем, по получении финансовых средств, проводит оплату счетов МО в режиме аванс — окончательный расчет.

На основе персонифицированных ежемесячных счетов МО формируется сводный счет за год за оказанные стоматологические услуги. Из 6 сводных счетов названных выше медицинских организаций разных субъектов Федерации нами разработана модель сводного счета объемов услуг, оказанных по классификатору населению численностью 168 950 человек.

В 2017 г. в Российской Федерации действовал классификатор основных медицинских услуг по оказанию стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженный в УЕТ и изложенный в приложении 8 к письму Минздрава России № 11−8/10/2−8266, ФФОМС № 12578/26/и от 22.12.2016 г. «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» [3].

Из рекомендованных классификатором услуг (всего 135) в течение 2017 г. стоматологическими поликлиниками предоставлялись 110 услуг или 81,48±3,34% от рекомендуемого числа. В МО из 168 950 прикрепившихся застрахованных граждан за лечебно-профилактической помощью обратились 69 855 (41,35±0,12%). Оптимальным по данным П.А. Леуса для детей является максимальное приближение данного показателя к 100%, для взрослых — к 60—80%. Более низкие показатели указывают на недостаточную (недоступную) лечебно-профилактическую помощь [4].

Застрахованным гражданам, прикрепившимися к МО стоматологами, зубными врачами и стоматологическими гигиенистами, оказана 460 741 услуга (приемы и манипуляции), что соответствует 6,6 услуги на каждого обратившегося, или 2,73 услуги на одного застрахованного гражданина.

Общая сумма затрат на оказание стоматологических услуг составила 61 853 203,83 руб., стоимость 1 у.е.Т составляет 129,76 руб., при этом специалистами выработано 476 661,53 у.е.Т. Соответственно на каждого застрахованного приходится в среднем 2,82 у.е.Т, или 28 мин, а на каждого обратившегося — 6,82 у.е.Т, или 68,2 мин на оказание диагностических и лечебно-профилактических услуг. На каждого застрахованного гражданина выделено в среднем 366,10 руб. и на каждого обратившего в стоматологическую поликлинику затрачено 885,45 руб.

В структуре всех оказанных стоматологических услуг приемы специалистов соответствуют 22,18±0,18%, доля услуг (манипуляций) — 77,82±0,18%

Всего стоматологами, зубными врачами и стоматологическими гигиенистами проведено 102 190 приемов пациентов, выработано 144 936 у.е.Т на общую сумму 18 807 357 руб.

В среднем на прием каждого обратившегося гражданина стоматологами, зубными врачами и стоматологическими гигиенистами затрачивается 20,7 мин. или 2,07 у.е.Т. Каждым пациентом, обратившимся в МО, сделано в среднем 1,46 посещения к этим специалистам, а каждым застрахованным — 0,6. Стоимость одного приема (без учета манипуляций) составляет 184,04 руб.

Особый интерес представляют приемы специалистов с профилактической целью, поскольку профилактика является приоритетным направлением в современной стоматологии. Профилактика стоматологических заболеваний — это предупреждение возникновения и развития заболеваний полости рта.

В 2010 г. в соответствии с решением совещания рабочей группы Стоматологической ассоциации России по разработке Федеральной государственной программы профилактики стоматологических заболеваний был разработан ее проект. Она в соответствии с Концепцией развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. предполагает проведение профилактических мероприятий во всех возрастных группах, которые включают обучение правилам чистки зубов и контроль гигиены, выбор зубной пасты, советы по здоровому питанию и др. [5].

По нашим данным, приемы с профилактической целью составляют 24,87±0,27% в структуре всех приемов. Всего стоматологами, зубными врачами и стоматологическими гигиенистами проведено 25 413 профилактических приемов пациентов, выработано 35 563,29 у.е.Т на общую сумму 4 614 812,16 руб. (табл. 1).

На каждого застрахованного гражданина на профилактический прием планируется в среднем 0,21 у.е.Т, или 2,1 мин, на сумму 27,31 руб. На каждого обратившегося приходится 0,51 у.е.Т, или 5,1 мин, и затрачивается 66,06 руб. Полученные результаты свидетельствуют о недостаточности финансовых средств и времени для проведения качественного профилактического приема.

На одного застрахованного приходится всего 0,19 посещения с профилактической целью.

ТФ ОМС самостоятельно разрабатывают рекомендации по трактовке и составу приема с профилактической целью. При этом наблюдаются существенные различия, что затрудняет планирование финансовых ресурсов при разработке ТПГГ.

Проблема обоснования приема специалистами населения с профилактической целью для реализации ТППГ чрезвычайно актуальна. В программу ОМС, кроме профилактических приемов, вошли следующие услуги: запечатывание фиссуры зуба герметиком, глубокое фторирование эмали зубов, местное применение реминерализующих препаратов в области зуба и обучение гигиене рта (табл. 2).

Всего стоматологами, зубными врачами и стоматологическими гигиенистами оказаны 62 793 профилактические услуги (манипуляции) или 0,9 услуги на одного обратившегося. Следует отметить, что названные профилактические услуги неустойчивы к фальсификации (имеется возможность искажения лицом, работа которого оценивается). Всего этими специалистами выработано 49 674,01 у.е.Т на общую сумму 6 445 866,66 руб. На каждого застрахованного гражданина на предоставление профилактических услуг планируется в среднем 0,29 УЕТ, или 2,9 мин, на общую сумму 38,16 руб., на каждого обратившегося приходится 0,71 у.е.Т, или 7,1 мин, и затрачено 92,27 руб.

Общая доля профилактических услуг в структуре всех услуг, не включая приемы специалистов, составляет 17,51±0,06 и 14,97% [6 445 866,66 руб.·100%/43 045 846,80 руб.] от всей стоимости услуг (манипуляций).

1. Профилактика стоматологических заболеваний в стоматологических поликлиниках Центрального федерального округа России является неудовлетворительной, что подтверждается низкими показателями: на одного застрахованного приходится всего 0,19 посещения с профилактической целью. Общая доля профилактических услуг в структуре всех услуг, не включая приемы специалистов, составляет 17,51±0,06%.

2. Повышение роли профилактики вытекает из цели государственной политики — улучшение состояния здоровья населения на основе развития профилактики болезней и повышения качества и доступности медицинской помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Зуев М.В. — https://orcid.org/0000-0002-9861-5374

Бутова В.Г. — https://orcid.org/0000-0002-4292-7774

Смирнова Л.Е. — https://orcid.org/0000-0003-4876-9882

Киреев В.В. — https://orcid.org/ 0000-0002-7856-5541

Автор, ответственный за переписку: Смирнова Людмила Евгеньевна — e-mail: lesmit-7@yandex.ru