Детский церебральный паралич (ДЦП) — неврологическая патология, которая сильно влияет на качество жизни детей. По мнению М. Бакс (1964), ДЦП определяется как нарушение движения и положения человеческого тела из-за дефектов или повреждений в формирующемся мозге. Среди заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидности с детства, ведущее место занимает ДЦП, составляя 56% [1].

Дети с ДЦП так же, как и здоровые, страдают от кариеса зубов, парадонтальных проблем, гипоплазии эмали, бруксизма и зубочелюстных аномалий. Данные литературы о распространенности зубочелюстных аномалий у этих детей противоречивы: некоторые авторы отмечают увеличение распространенности зубочелюстных аномалий у данного контингента, другие обнаружили, что этот показатель не отличается от такового у здоровых детей.

Важную роль в росте костей лицевого черепа и развитии прикуса играют мышцы челюстно-лицевой области, которые участвуют в выполнении функций зубочелюстной системы. В случае аномалий зубов усилия могут передаваться неправильно и патологически на периодонтальные связки, альвеолярную кость, которая поддерживает эти зубы, мышцы головы и шеи, а также височно-нижнечелюстные суставы [2—7].

В случае неправильного прикуса мышечные силы неравномерно распределяются по зубам и суставам через разные точки контакта. Нет возможности определить, какой исходный элемент запуска, какие психогенные факторы вызывают сенсибилизацию периферических нервных окончаний [8—11].

В формировании неправильного прикуса участвует перикраниальный мышечный компонент, обусловливая неудовлетворительную релаксацию мышц, связанную с максимальным их сокращением, что может также объяснить патологическое вовлечение нервных окончаний [12—15].

Из-за нарушения мышечного тонуса и мышечной функции у детей с ДЦП рост костей лицевого черепа и прикус отклоняются от нормального развития. Предполагается, что недостаточное функционирование жевательных мышц может быть связано с обильным слюноотделением, которое представляет собой серьезную проблему у этих детей и может привести к возникновению различных типов зубочелюстных аномалий [16—18].

Этиологическим фактором увеличения сагиттальной щели — наиболее распространенной аномалии у детей с ДЦП — являются нарушение миодинамического равновесия, снижение тонуса мышц губ [19, 20].

При изучении состояния зубочелюстной системы у детей с различными формами ДЦП Д.Б. Слуцкий (2005) по данным телерентгенограмм головы выявил укорочение тела и ветви нижней челюсти. Оно наблюдалось у обследованных всех групп, при этом наиболее существенное укорочение отмечено у детей с гиперкинетической и атонически-астатической формами ДЦП. Установлено уменьшение зубочелюстной высоты в переднем отделе верхней и нижней челюстей. Наибольшие изменения зубоальвеолярной высоты наблюдались при атонически-астатической форме ДЦП. Из аномалий окклюзии зубных рядов, которые были обнаружены Д.Б. Слуцким (2005) в 74,6±1,8% случаев, чаще всего встречались сочетанные: вертикальная и сагиттальная резцовая дизокклюзии (45,2±1,7% случаев) и дистальная окклюзия (50,0±1,7% случаев), что можно считать характерным для больных ДЦП.

Детям с ДЦП требуются более подробные исследования для подтверждения причин зубочелюстных аномалий и выработки плана лечебных мероприятий.

Лечение зубочелюстных аномалий проводилось с использованием функциональных устройств и было успешно завершено. Однако необходимо провести более обширные исследования, чтобы определить, можно ли проводить лечение у детей с более тяжелыми психическими расстройствами [21]. Широкий спектр вопросов по оказанию ортодонтической помощи этому контингенту больных до настоящего времени оставался недостаточно изученным [22].

В связи с этим возникает необходимость анализа возможностей оказания ортодонтической помощи детям, страдающим ДЦП, которая до сих пор не оказывается им в необходимых объемах.

Цель исследования — изучить морфологическое состояние зубочелюстной системы по параметрам цефалограмм сагиттальных срезов компьютерной томограммы (КТ) головы в боковой проекции у пациентов в возрасте 9—15 лет с зубочелюстными аномалиями и ДЦП.

Материал и методы

В ходе исследования, проведенного в рамках работы кафедры стоматологической пропедевтики им. Павла Годорожа из ГУМФ им. Николая Тестемицану, отдела детской неврологии МСПУ Института матери и ребенка и стоматологического центра «Neurostomatologie», изучены частота и распространенность зубочелюстных аномалий у детей с неврологическими расстройствами (ДЦП).

Методика обследования больных с зубочелюстными аномалиями и неврологическими расстройствами у детей проведена по следующей схеме: история болезни (анамнез), клиническое обследование, дополнительные методы обследования.

Обследованы 2157 детей с опорно-двигательными, зрительными, слуховыми нарушениями в возрасте от 7 до 15 лет (1292 мальчика и 865 девочек) из разных школ-интернатов Республики Молдова. В контрольную группу вошли 1345 детей из обычных школ, без нарушения неврологического статуса, ранее не получавших ортодонтическое лечение.

Для регистрации зубочелюстных аномалий был использован метод оценки Bjork и соавт., который дает более качественную оценку окклюзии зубов и характеризует аномалии окклюзии зубов. Согласно этому методу регистрировали сагиттальные, вертикальные и трансверсальные зубочелюстные аномалии.

Выраженность сагиттальной резцовой дизокклюзии и обратной сагиттальной резцовой дизокклюзии определяли по величине сагиттальной щели. В зависимости от неврологической патологии была определена частота этих аномалий окклюзии (рис. 1, а).

Выраженность глубокой резцовой окклюзии оценивали по величине перекрытия резцов, а вертикальной резцовой дизокклюзии — по величине вертикальной щели (см. рис. 1, б).

На ортопантомограммах определена степень формирования корней нижних премоляров и клыков [16] (рис. 2)

с целью определения уровня развития организма и фазы роста зубочелюстной системы, информация о которых будет содействовать более рациональному выбору различных лечебных ортодонтических конструкций и соответственно установлению показателя возможного прироста [5].

На цефалограммах сагиттальных срезов КТ головы в боковой проекции по величине линейных параметров определяли длину и высоту челюстных костей и какой-либо части черепа. По величине угловых параметров определяли взаиморасположение отдельных частей черепа в сагиттальном и вертикальном направлениях соответственно рекомендациям, изложенным в монографии А.А. Аникиенко и соавт. [13].

Анализ полученных результатов проводили с использованием программного обеспечения Statistica 8.0. Применяли метод Котельникова—Шпигеля (2012).

Результаты и обсуждение

В обследованной группе пациентов было невелико влияние возраста на стадии формирования клыков и вторых премоляров нижней челюсти, так как возраст колебался от 9 до 15 лет (средний — 11,5 года). Стадии формирования корней имели в цифровом выражении 4,5—4,1 (стадии H и G соответственно). Отмечено, что формирование корней клыков находилось на стадии H в 37,5% случаев, в 12,5% — на стадии F, тогда как у вторых премоляров нижней челюсти в 43,7% случаев определена стадия G и в 6,25% случаев — стадия H (табл. 1).

При обсуждении определенных стадий формирования клыков и вторых премоляров нижней челюсти установлено, что стадии развития организма достаточно высоки, а возможный прирост в этой группе пациентов может составить 5—10%. Это позволяет предположить возможность активного аппаратурного ортодонтического лечения у пациентов с зубочелюстными аномалиями и ДЦП.

Представленные в табл. 2 параметры

мозгового отдела черепа (цефалограммы сагиттальных срезов КТ головы) имеют средние значения, отличные от средних значений нормы. В основном они достоверно меньше нормы на 2,4—20,3%, исключение — уменьшенное значение длины заднего отдела черепа Se—Ba на 2,4% недостоверно (р>0,05).

Изменения параметров лицевого отдела черепа на цефалограммах сагиттальных срезов КТ головы у пациентов с зубочелюстными аномалиями и ДЦП, в частности N—Me, N—SpP, SpP—Me, характеризующие величину передней общей, верхней и нижней морфологических высот лица, достоверны (рис. 3).

При этом общая передняя морфологическая высота лица (N—Me) уменьшена на 5,2% (р<0,05), а передняя верхняя (N—SpP) — на 20,3% (р<0,001). В то же время передняя нижняя морфологическая высота лица (SpP—Me) увеличена на 14,9% (р<0,01), что является характерным признаком для пациентов с зубочелюстными аномалиями (резцовая сагиттальная и вертикальная дизокклюзии; рис. 4).

Задняя высота лица (Se—Go) незначительно увеличена (на 5,5%; р>0,05).

Изучены размеры параметров (рис. 5)

верхней: A′′—Snp, A′—ms′, Is—ms, Is—SpP, pppo—SpP, 1), Go—Co (MT₂), B′—mi, Ii—mi, Ii—MP, pppo—MP,

Длина апикального базиса верхней челюсти (A′—ms′) и угол наклона резцов к основанию верхней челюсти, нижний передний угол (р<0,001). Это характеризует вестибулярный наклон резцов при сагиттальной резцовой дизокклюзии.

Длина тела (A′—Snp) и зубного ряда (Is—ms) верхней челюсти, передняя (Is—SpP) и задняя (pppo—SpP) зубоальвеолярные высоты изменены по сравнению со средними значениями нормы незначительно и недостоверно (от 1,63 до 3,7%; р>0,05).

Высота ветви нижней челюсти (Go—Co, MT₂), длина апикального базиса нижней челюсти (B′—mi) уменьшены достоверно по сравнению с нормой на 7,49 и 12,14% (р<0,001). При этом передняя зубоальвеолярная высота нижней челюсти (Ii—MP) увеличена достоверно на 9,52% (р<0,001). Полагаем, что это является компенсаторным фактором у пациентов при сагиттальной резцовой дизокклюзии и вертикальной резцовой дизокклюзии (рис. 6).

Длина тела (Pg—Go, MT₁) и зубного ряда (Ii—mi) нижней челюсти, задняя зубоальвеолярная высота (pppo—MP) и угол наклона резцов к основанию нижней челюсти (р>0,05).

Кроме того, в ходе изучения цефалограмм сагиттальных срезов КТ головы в боковой проекции обсуждены линейные и угловые параметры, характеризующие соотношение частей черепа в сагиттальной плоскости: Snp′—Se′, ms′—Se′,

Snp′—Se′ — расстояние, характеризующее положение в черепе заднего отдела основания верхней челюсти относительно турецкого седла в сагиттальном направлении; ms′—Se′ — расстояние, характеризующее положение задней поверхности верхнего первого моляра относительно турецкого седла в сагиттальном направлении;

Как следует из табл. 4, ms′—Se′— расстояние, характеризующее положение задней поверхности верхнего первого моляра относительно турецкого седла в сагиттальном направлении; р<0,05—р<0,001). Величины р<0,05) соответственно (рис. 8).

Показатель, характеризующий положение в черепе заднего отдела основания верхней челюсти (Snp′—Se′), и угла, характеризующего положение передней точки апикального базиса верхней (р<0,05).

Заключение

Проведен анализ результатов клинического и специального обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями и ДЦП. Пациенты были в возрасте от 9 до 15 лет, средний возраст составил 11,5 года. Обследование проводилось по общепринятой схеме и представлено данными историй болезни.

В обследованной группе пациентов не отмечено влияния возраста на стадии формирования корней клыков и вторых премоляров нижней челюсти. Пациенты имели стадии H и G формирования корней. Стадия развития организма достаточно высока, а возможный прирост в этой группе пациентов может составить 5—10%.

Параметры мозгового отдела черепа, определенные на цефалограммах сагиттальных срезов КТ головы в боковой проекции, достоверно меньше нормы, исключение составила длина заднего отдела черепа (Se—Ba). Достоверны изменения параметров лицевого отдела черепа у пациентов с зубочелюстными аномалиями и ДЦП. Это является характерным признаком пациентов с сагиттальной и вертикальной резцовыми дизокклюзиями и согласуется с данными Д.Б. Слуцкого (2005).

Высота ветви нижней челюсти (Go—Co, MT₂), длина апикального базиса нижней челюсти (B′—mi) уменьшены достоверно по сравнению с нормой на 7,49 и 12,14% соответственно (р<0,001). Передняя зубоальвеолярная высота нижней челюсти (Ii—MP) увеличена, достоверно на 9,52% (р<0,001). Полагаем, что это является компенсаторным фактором у пациентов с сагиттальной резцовой дизокклюзией и вертикальной резцовой дизокклюзией.

Длина тела (Pg—Go, MT₁) и зубного ряда (Ii—mi) нижней челюсти, задняя зубоальвеолярная высота (pppo—MP) и угол наклона резцов к основанию нижней челюсти (р>0,05).

Величина показателя, характеризующего положение в черепе заднего отдела основания верхней челюсти (Snp′—Se′), угла, характеризующего положение передней точки апикального базиса верхней (р>0,05).

ms′—Se′ — расстояние, характеризующее положение задней поверхности верхнего первого моляра относительно турецкого седла в сагиттальном направлении; р<0,05—р<0,001).

Выводы

1. Пациенты с зубочелюстными аномалиями и детским церебральным параличом в возрасте от 9 до 15 лет имели стадии H и G формирования корней, возможный прирост в этой группе пациентов может составить 5—10%. Это позволяет предположить возможность активного аппаратного ортодонтического лечения у пациентов с зубочелюстными аномалиями и детским церебральным параличом.

2. Общая передняя морфологическая высота лица (N—Me) и передняя верхняя (N—SpP) уменьшены, а передняя нижняя морфологическая высота лица (SpP—Me) увеличена, что является характерным признаком для пациентов с сагиттальной резцовой и вертикальной резцовой дизокклюзией.

3. Сагиттальная щель между передними верхними и нижними зубами; глубина резцового перекрытия, характеризующая взаиморасположение режущих краев резцов верхней и нижней челюсти в вертикальном направлении, имеют значения, достоверно превышающие норму.

4. Угол, характеризующий взаиморасположение передних зубов относительно друг друга, достоверно уменьшен.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Поштару К.Г. — https://orcid.org/0000-0003-0931-7082

Постников М.А. — https://orcid.org/0000-0002-2232-8870

Панкратова Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-0672-1381

Трунин Д.А. — https://orcid.org/0000-0002-7221-7976

Степанов Г.В. — https://orcid.org/0000-0003-0061-0805

Родионова А.А. — https://orcid.org/0000-0002-8325-9602

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Поштару К.Г., Постников М.А., Панкратова Н.В., Трунин Д.А., Степанов Г.В., Родионова А.А. Цефалометрические параметры у пациентов в возрасте 9—15 лет с зубочелюстными аномалиями и детским церебральным параличом. Стоматология, 2019;98(5):-86. https://doi.org/10.17116/stomat201998051