Достижение консенсуса и стандартизация методов в стоматологии на примере исследований опорных реакций (постурографии, стабилометрии)

Авторы:
  • О. В. Кубряк
    ФГБНУ «Научно-исследовательский институт нормальной физиологии им. П.К. Анохина», Москва, Россия
  • Н. М. Марков
    ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия
  • Е. К. Кречина
    ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия
  • И. В. Погабало
    ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия
  • Е. В. Рожнова
    ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Стоматология. 2019;98(4): 103-106
Просмотрено: 702 Скачано: 53

В 1924 г. Рудольф Магнус описывал феномен «челюстной ноги», связывая фиксацию соответствующего сустава с положением головы [1]. Возврат интереса физиологов и стоматологов к взаимовлияниям мышц головы и регуляции вертикальной позы, полагаем, обусловлен поиском оптимальных мер комплексной реабилитации и связывается, например, с изучением воздействия микрогравитации [2] или организации прикуса [3]. В России сегодня тема связей жевательного аппарата с регуляцией колебаний тела при стоянии более всего популяризировалась в стоматологии двумя группами авторов, среди которых, на наш взгляд, можно выделить из Москвы — О.Г. Бугровецкую [4] и из Санкт-Петербурга — А.В. Цимбалистова [5]. Обе группы применяли для изучения таких взаимосвязей исследование опорных реакций на силовых платформах — стабилометрию.

Следует отметить, что кросс-дисциплинарный анализ десятилетнего массива российских диссертационных работ, связанных с исследованием опорных реакций человека (чаще сужаемых в современной отечественной литературе до понятия «стабилометрия»), продемонстрировал влияние, ограничение результатов применяемыми методиками, инструментами — «инструментализм» [6]. Более 95% работ выборки выполнялись с помощью готовых методик, предлагаемых на тот момент двумя отечественными компаниями. Проведенный анализ тематических российских патентов [7] отображает связь изобретательской активности с разработчиками и производителями приборов, еще более ярко отмечая влияние наиболее активно действовавших примерно с конца 1990-х по середину 2010-х годов двух основных в этом периоде отечественных школ.

Соответственно, успехи и недостатки, во многом связанные с конструктивными особенностями выпускаемых приборов и концептуальными представлениями лидеров школ, переносились и на применение стабилометрии в стоматологии. Наиболее существенным недостатком, полагаем, следует считать отсутствие метрологического обеспечения предлагавшихся измерений опорных реакций, что препятствовало корректным сравнениям результатов, полученных в различных исследованиях, на одной или на разных марках приборов. Иными словами, без соблюдения установленных условий (102-ФЗ «Об обеспечении единства измерений») невозможно проводить адекватную разработку физиологических нормативов, осуществлять метаанализ, обеспечить должную достоверность исследования динамики абсолютных значений измеряемых показателей. Вторая актуальная проблема — применение в разных исследованиях различных подходов к расчету распространенных показателей (например, вычисление «площади статокинезиограммы» разными способами, многообразие методов [8]) или использование показателей, неадекватно отражающих изучаемый процесс (например, вызывает дискуссию группа показателей, разработанных группой авторов с лидерством В.И. Усачева, — «коэффициент функции равновесия», «индекс динамической стабилизации» [9]). К третьей группе проблем следует отнести соответствие (или несоответствие) применяемых методик цели исследования. Например, во многих работах не учитывалось возможное влияние ориентировочной реакции на стабильность позы — при этом показано, что связанные с «новизной» эффекты (например, в ответ на кратковременные вмешательства в окклюзионной плоскости) могут влиять на стабильность вертикальной позы [10]. То есть нецелевые изменения показателей могли приниматься за вызванные каким-то изучаемым (целевым) фактором. Соответственно указанные проблемы актуальны в стоматологии, так как являются общими проблемами развития обсуждаемого междисциплинарного метода. При этом следует отметить, что наиболее заметные отечественные исследователи в стоматологии последних лет применяли разные марки приборов с готовыми методиками от двух упомянутых школ.

Формирование консенсуса

Принципиальная задача, физический и физиологический смысл исследования вертикальной позы на стабилоплатформе, полагаем, носит общий характер для различных дисциплин — суть измерений и физиологические механизмы организации позы не меняются от того, что ими занимается специалист из той или другой области медицины. Иными словами, выделение общих для разных дисциплин принципов применения стабилометрии возможно. Цели определения и формулировки базовых аспектов метода посвящена научно-методическая общественная инициатива, в которой участвуют авторы данной статьи, — проект национального уровня «Московский консенсус по применению стабилометрии и биоуправления по опорной реакции в практическом здравоохранении и исследованиях» [11]. На рисунке

Условная схема реализации консенсуса.
представлена условная схема формирования и развития проекта, стартовавшего в 2016 г.

На сегодня число участников достигло почти 50. Структура III редакции текста консенсуса включает 8 разделов: 1. Термины; 2. Применение; 3. Стабилоплатформы; 4. Показатели, единицы измерений, система измерений; 5. Разработка и применение методик; 6. Ответственное стабилометрическое исследование; 7. Разграничения методов исследования стабильности позы человека; 8. Участники III редакции консенсуса. В НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина, на базе которого поддерживается консенсус, с началом проекта был создан специальный ресурс http://moscowstabilometryconsensus.ru, где опубликованы последовательные редакции текста консенсуса и другие материалы проекта. Также были созданы открытые группы в соцсетях (VKontakte и Facebook), что позволило обеспечить максимальную прозрачность и свободу обсуждений проекта. При этом в соцсетях общее число участников групп проекта превысило к настоящему моменту 300 человек.

Отметим важное определение термина «измерение» в тексте консенсуса, данное в соответствии с пониманием Bureau International des Poids et Mesures — Международного бюро мер и весов: «Измерение — термин, в соответствии с определением International Vocabulary of metrology — Basic and general concepts and associated terms (VIM), означающий процесс экспериментального получения одного или более значений величины, которые могут быть обоснованно приписаны величине; предусматривающий описание величины в соответствии с предполагаемым использованием результата измерения, методику измерений и откалиброванную измерительную систему, функционирующую в соответствии с регламентированной методикой измерений и с учетом условий измерений» [11]. Таким образом, впервые для области «стабилометрия» предложено различать в большей степени качественные данные, которые могут отражаться в цифровой (количественной) форме, но получены с помощью системы, не удовлетворяющей положениям Международного бюро мер и весов (например, нет методики измерений и откалиброванной измерительной системы), и объективно зарегистрированные (измеренные). На практике это означает возможность отделить проведенные исследования и их результаты по степени доказательности, с учетом наличия или отсутствия корректных измерений. Составление базы измерений в данной области может способствовать внедрению технологий «больших данных», развитию дистанционных методов контроля состояний человека в медицине, например с целью установления надежных критериев реабилитации.

Также сделана попытка преодоления частой путаницы в публикациях, когда авторы полагают, что с помощью стабилоплатформы у реального человека они всегда измеряют «колебания проекции центра масс на стабилоплатформу». На самом деле проекция центра масс на опору совпадает с общим центром давления только при очень стабильной, ровной вертикальной позе — как у скульптуры. Различение терминов, согласно III редакции консенсуса: «центр давления или общий центр давления — термин для обозначения точки приложения равнодействующей сил, обусловленных взаимодействием исследуемого объекта (человека) с опорой» и «центр масс или центр инерции — геометрическая точка, положение которой характеризует распределение масс в теле, является точкой приложения вектора импульса системы». После обсуждений I и II редакций текста консенсуса термин «стабилометрия» в III редакции определен как «оценка стабильности позы человека по исследованию опорной реакции на стабилометрической платформе».

В консенсусе нашлось место различным способам расчета показателей, в том числе таким, которые не поддерживаются авторами данной публикации, но являются важными для других участников консенсуса. Все показатели разделены на те, которые определяются в Международной системе единиц, и иные. Для возможности единого понимания физического смысла показателей консенсус предлагает: «Способ расчета (формулу расчета) расчетных показателей стабилометрического исследования рекомендуется приводить в описаниях методики или давать ссылку на такое описание — для определения возможности сравнения значений показателя, рассчитанных различными способами, а также для возможности оценить смысл и адекватность применения показателя в конкретном случае».

При разработке конкретной методики стабилометрического исследования или тренинга на стабилоплатформе консенсусом рекомендуется: кратко указать цель использования или разработки методики; однозначно описать способ реализации (процедуру исследования или тренинга), в том числе способ взаимодействия пациента с опорой (стабилоплатформой), например: «стоя», «сидя», «лежа»; указать условия применения методики; указать параметры (расчетные показатели), предлагаемые для количественных оценок в данной методике, методы расчета, способы оценки и обработки данных, согласующиеся с целью, для которой предложена методика, а также конкретизировать рабочую систему координат (например, систему координат человека или систему координат опоры); обосновать физический смысл новых расчетных показателей, если таковые предлагаются; обосновать физиологический смысл предлагаемого способа оценок результатов; привести примеры реализации методики.

Для понимания того, что именно измерялось, консенсус рекомендует при выполнении методик и анализе полученных данных указывать: рабочую систему координат: связанную с человеком или со стабилоплатформой; частоту опроса стабилометрического устройства; допустимые значения частоты и амплитуды внешних вибровоздействий; допустимые значения полосы пропускания применяемых цифровых фильтров. Актуальность практического понимания данного положения, на наш взгляд, связана с частым восприятием исследователями изучения расчетных показателей в описываемых условиях типа «открытые глаза, европейская стойка» и «закрытые глаза, европейская стойка» или подобных как какой-то квинтэссенции «стабилометрии», без понимания того, что и каким образом измеряется.

Злободневная тема — разграничение исследований опорных реакций (в понимании «стабилометрии») и других методов исследования позы (оптических, акселерометрических), так как нельзя исследования, основанные на разных физических принципах и отражающие разные физиологические процессы, считать одним и тем же. Этому аспекту посвящен 7 раздел текста консенсуса.

Полагаем, что уточнение смыслов проведения стабилометрического исследования, однозначное определение понятий и наличие общих рекомендаций могут являться базой для стандартизации метода. Для стоматологии это также означает, например, возможность при разработке клинических рекомендаций, в случае включения в них процедур исследования на стабилоплатформе, обеспечить корректный анализ ранее сделанных работ и предложить методологию, имеющую общность с другими медицинскими дисциплинами.

Заключение

Развитие общественной научно-методической инициативы в обсуждаемой области является примером других возможных проектов, в том числе нацеленных специально на специфические методы стоматологии. Присоединение стоматологов к проекту «Московский консенсус по применению стабилометрии и биоуправления по опорной реакции в практическом здравоохранении и исследованиях» обеспечивает адекватные междисцплинарные связи, единое понимание исследований опорных реакций на силовых платформах в разных медицинских областях. Дальнейшее развитие консенсуса видится в подготовке последующей редакции, а также разработке на базе консенсуса более узких рекомендаций по применению метода в стоматологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Марков Николай Михайлович — к.м.н., старший научный сотрудник отделения функциональной диагностики ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России; e-mail: markovnm@mail.ru; тел.: +7(917)542-2510

Список литературы:

  1. Магнус Р., Бауэр Н.Г., Бенуа Н.Н., Лебентрау К.Г. Установка тела. Экспериментально-физиологические исследования отдельных определяющих установку тела рефлексов, их взаимных влияний и их расстройств. М.—Ленинград: Издательство АН СССР; 1962.
  2. Treffel L, Dmitrieva L, Gauquelin-Koch G, Custaud MA, Blanc S, Gharib C, Millet C. Craniomandibular System and Postural Balance after 3-Day Dry Immersion. PLoS One. 2016;11(2):e0150052.
  3. Hellmann D, Stein T, Potthast W, Rammelsberg P, Schindler H, Ringhof S. The effect of force-controlled biting on human posture control. Hum Mov Sci. 2015;43:125-137. https://doi.org/10.1016/j.humov.2015.08.009
  4. Бугровецкая О.Г., Максимова Е.А., Ким К.С. Дифференциальная диагностика путей формирования постуральных нарушений при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (постурологическое исследование). Мануальная терапия. 2016;1(61):3-13.
  5. Цимбалистов А.В., Петросян Л.Б., Овсянников К.А., Гуторов Ю.А. Применение компьютерной стабилометрии при планировании стоматологического лечения пациентов с зубоальвеолярными деформациями. Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. 2011;16(111):229-236.
  6. Кубряк О.В., Кривошей И.В. Анализ научной области на примере обзора диссертационных работ. Мониторинг общественного мнения: Экономические и социальные перемены. 2016;6:52-68. https://doi.org/10.14515/monitoring.2016.6.04
  7. Крикленко Е.А., Кубряк О.В. Анализ научной области на примере исследования российских патентов. Мониторинг общественного мнения: Экономические и социальные перемены. 2018;4:180-200. https://doi.org/10.14515/monitoring.2018.4.11
  8. Розенблюм М.Г., Фирсов Г.И. Методы взаимного анализа случайных колебаний в задачах исследования устойчивости вертикальной позы тела человека. Динамика виброударных (сильно нелинейных) систем. Сборник научных трудов: XVIII Международный симпозиум, посвященный 100-летию со дня рождения д.т.н., проф. А.Е. Кобринского. Под ред. Асташева В.К., Крупенина В.Л., Пановко Г.Я., Саламандра К.Б. 2015;248-254.
  9. Гроховский С.С., Кубряк О.В. Метод интегральной оценки эффективности регуляции позы человека. Медицинская техника. 2018;2:4952.
  10. Погабало И.В., Кубряк О.В., Гроховский С.С., Копецкий И.С. Стабилометрические параметры вертикальной устойчивости здоровых добровольцев при искусственном кратковременном изменении прикуса. Стоматология. 2014;5:65-68.
  11. Московский консенсус по применению стабилометрии и биоуправления по опорной реакции в практическом здравоохранении и исследованиях. НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина. М. 2017. Дата проверки: 10.09.18.