Введение

Идиопатическая нормотензивная гидроцефалия (иНТГ) — заболевание, характеризующееся триадой Хакима—Адамса: нарушением походки и равновесия, когнитивными нарушениями и недержанием мочи с увеличением желудочков головного мозга при нормальном давлении спинномозговой жидкости [1]. Этот термин введен в научную литературу колумбийским нейрохирургом Саломоном Хакимом в 1965 г. иНТГ является наиболее распространенной формой гидроцефалии у взрослых. По некоторым оценкам, заболеваемость иНТГ составляет от 10 до 22 на 100 тыс. населения в год, а распространенность — 1,3% у лиц в возрасте ≥65 лет и 5,9% — у пациентов старше 80 лет [2]. Часто заболевание дебютирует нарушением походки, известным как «апраксическая походка» или «магнитная походка». Больной движется медленно, делая короткие шажки с широкой опорой, испытывает затруднения при подъеме по лестнице и выполнении переходных движений, например, сидения и вставания. Могут наблюдаться нарушения когнитивных способностей вплоть до деменции, являющиеся следствием нарушения работы лобно-подкорковых путей. В качестве изменения поведения можно наблюдать утрату воли и апатию. Преобладает депрессивное настроение [3]. Частые позывы к мочеиспусканию — это наиболее распространенная форма нарушений мочеиспускания, которая может сопровождаться недержанием.

Диагноз иНТГ может быть подтвержден при наличии классической триады Хакима—Адамса, расширения желудочков по данным компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга (индекс Эванса >0,3) [4]. Для определения показаний к оперативному вмешательству проводится инвазивная диагностика. Основным методом является tap-тест, который считается положительным при временном регрессе симптоматики после выполнения люмбальной пункции с одномоментным выведением 40—50 мл ликвора [5]. Нередко симптомы, характерные для иНТГ, развиваются при других нейродегенеративных и сосудистых заболеваниях центральной нервной системы (например, при болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона и сосудистой деменции).

Объективизировать динамику нарушений ходьбы и равновесия после проведения tap-теста и после хирургического вмешательства сложно. Общепринятые методы, такие как видеозапись прохождения пациентом дистанции 10 м с двумя разворотами, не всегда дают возможность оценить динамику нарушений походки. С этой точки зрения перспективной представляется оценка локомоторной функции у пациентов с иНТГ при помощи C-Mill.

Материал и методы

Научно-исследовательская работа проведена на базе кафедры и клиники нейрохирургии ФГБОУ ВО «Первый Санкт Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России и СПб ГБУЗ «Госпиталь ветеранов войн» и представляет собой исследование нарушений равновесия и походки у пациентов с иНТГ с использованием сенсорной беговой дорожки C-Mill. В исследование включены все пациенты с подозрением на иНТГ (при наличии признаков триады Хакима—Адамса). На текущий момент в исследование вошли 10 пациентов с подтвержденным диагнозом иНТГ, которым проведено тестирование с применением аппарата C-Mill до и после tap-теста, а также после ликворошунтирующих операции (ЛШО). C-Mill — беговая дорожка с инструментами, предназначенная для оценки походки и равновесия человека, а также для тренировки (нарушения) походки и равновесия с использованием дополненной и виртуальной реальности.

C-Mill позволяет:

— объективизировать оценку походки и равновесия пациента на всех этапах диагностики и лечения;

— проводить реабилитацию пациента при нарушении походки и равновесия.

Противопоказаниями для C-Mill являются:

— нарушения со стороны органа зрения, слуха, при которых обследуемый не может выполнять указания инструктора/врача;

— тяжелые когнитивные нарушения;

— общая масса тела более 130 кг или менее 25 кг;

— рост обследуемого более 2 м;

— открытое поражение кожи;

— выраженное снижение плотности костной ткани;

— отсутствие стабильности позвоночника или нестабильные переломы;

— инфекционные заболевания;

— тяжелые сосудистые заболевания или нарушения сердечной деятельности, влияющие на способность безопасно выполнять физические упражнения.

C-Mill применима к пациентам на различных этапах реабилитации и разделяется на три категории: стояние, шаг и ходьба, — как показано на рис. 1.

Рис. 1. Категории C-Mill.

Цели трех категорий таковы:

1. Стояние — улучшение постурального контроля в положении стоя и передвижения тела.

2. Шаг — улучшение равновесия при ходьбе.

3. Ходьба — повышение функциональности и адаптивности ходьбы.

На сенсорной беговой дорожке C-Mill (рис. 2) применяются следующие методы оценки равновесия и походки:

— пространственно-временные рамки;

— баттерфляй (бабочка);

— распределение веса;

— процент попадания правой и левой ноги по меткам беговой дорожки.

Рис. 2. Компоненты C-Mill.

а — беговая дорожка; б — панель управления; в — кнопка экстренной остановки; г — поддерживающая рама; д — фронтальный дисплей.

Пространственно-временные рамки

Основная функциональная единица ходьбы — это цикл шага (ЦШ), который представляет собой временной интервал от момента контакта одной ноги с опорой до следующего контакта этой же ноги. В среднем время ЦШ при ходьбе равно примерно одной секунде. Каждый цикл состоит из двух основных фаз: фазы опоры и фазы переноса. Длительность периода опоры (ПО) составляет от 58 до 61% времени ЦШ, в то время как период переноса (ПП) занимает от 42 до 39% времени. Поскольку в процессе ходьбы задействованы обе ноги, то есть момент, когда обе ноги находятся в контакте с опорой, который называется периодом двойной опоры (ДО) и занимает от 16 до 22% времени ЦШ. С началом периода переноса позади стоящей конечности для другой наступает период одиночной опоры (ОО). Время, когда одна нога находится в воздухе во время переноса, соответствует времени, когда другая нога опирается на землю. Таким образом, ПО включает два периода двойной опоры и один период одиночной опоры. Другими словами, длительность ПП равна времени одиночной опоры противоположной конечности [6].

Пространственные показатели позволяют оценить степень функциональных изменений, временные — помочь в идентификации асимметрий, нарушений баланса и опорной функции.

Основные параметры пространственной динамики ходьбы включают длину шага, длину маха и ширину шага (норма для мужчин — 5—10 см, для женщин — 1—4 см). Временные параметры ходьбы состоят из частоты шагов (норма — 110—115 в минуту), времени стояния (опоры) и скорости движения. Длина маха — это расстояние между двумя последовательными контактами пятки одной и той же стопы. Длина шага — расстояние между последовательными ударами пятки двумя разными ногами. Норма для мужчин — 70—80 см, для женщин — 50—70 см. Время стояния (опоры) — продолжительность стояния стопы на земле для поддержания массы тела. Скорость ходьбы — скорость ходьбы в км/ч или м/мин.

Баттерфляй (бабочка)

Во время ходьбы на установке C-Mill регистрируется центр приложения давления (ЦД) с помощью силовой платформы C-Mill. Профиль ЦД представляет собой повторяющуюся траекторию в форме бабочки. График отражает траекторию центра давления (ЦД): жирная линия показывает среднюю траекторию ЦД, а яркие линии демонстрируют отдельные циклы походки [7].

Распределение веса

Представлено распределение веса во время одной стойки на основе всех тренировочных блоков в протоколе. Сила измеряется силовой пластиной.

Процент попадания правой и левой ноги по меткам беговой дорожки

Суть данного метода заключается в объективном исследовании равновесия и ходьбы.

Исследование с помощью C-Mill включает три этапа оценки и анализа двигательной функции:

1) до проведения tap-теста;

2) после tap-теста;

3) через 10—15 сут после ЛШО.

Результаты проведенного нами исследования представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1. Сравнительные данные временных показателей C-Mill у пациентов с идиопатической нормотензивной гидроцефалией

Примечание. Здесь и в табл. 2. н — норма; д/оп — до операции; п/т — после tap-теста; п/оп — после операции.

Таблица 2. Сравнительные данные пространственных показателей C-Mill у пациентов с идиопатической нормотензивной гидроцефалией

ЦШ в пределах нормы после ЛШО (см. табл. 1), также ПО соответствует длительности ЦШ, ПО справа значительно меньше. Период ДО и ОО с обеих сторон на верхней границе нормы. Общий итог рассмотрения только временных параметров показывает, что опорная функция значительно улучшилась после ЛШО.

В табл. 2 представлены результаты пространственных показателей после ЛШО, которые показывают улучшение пространственных показателей после tap-теста и после лечения.

Более подробную динамику двигательных расстройств представляем в следующем клиническом примере.

Пациент Ш., 60 лет. Жалобы на нарушения памяти и внимания, головокружение, шаткость при ходьбе, недержание мочи. На основании клинических данных, МРТ головного мозга установлен предварительный диагноз иНТГ. Проведен tap-тест с дополнительным исследованием нарушения походки с помощью C-Mill (рис. 3—5).

Рис. 3. «Баттерфляй (бабочка)» пациента Ш.

а — до лечения (асимметричная фаза стояния); б — после tap-теста (нарушение равновесия в фазе стояния сохраняется только на правой ноге); в — после операции (умеренная ассиметрия фазы стояния).

Рис. 4. Распределение веса пациента Ш. до лечения, после tap-теста и после операции.

Рис. 5. Процент попадания правой и левой ноги по меткам беговой дорожки пациента Ш. до лечения, после tap-теста и после лечения.

Обсуждение

В статье описан первый опыт применения сенсорно-беговой дорожки C-Mill при оценке двигательной функции в динамике при лечении пациентов с иНТГ. При иНТГ самым ранним и наиболее часто встречающимся симптомом является нарушение походки, а регресс симптоматики после проведения tap-теста считается показанием к ЛШО.

Как мы отмечали ранее, применяемая в ряде случаев видеозапись выполнения пациентом стандартных тестов, таких как прохождение дистанции 10 м с разворотами, не всегда позволяет сделать вывод о регрессе дисбазии и в ряде случаев противоречит субъективным ощущениям пациента. В связи с этим весьма актуальной проблемой является объективность оценки локомоторной функции у пациентов с иНТГ. Для решения этой проблемы мы проводили исследование при помощи сенсорно-беговой дорожки C-Mill, в которой применяются следующие методы оценки равновесия и походки: пространственно-временные рамки, «баттерфляй (бабочка)», распределение веса, процент попадания правой и левой ноги по меткам беговой дорожки.

Кроме того, среди различных направлений функциональной диагностики интенсивно развивается метод компьютерной стабилометрии, с помощью которой можно объективизировать динамику основного симптома иНТГ — нарушений ходьбы и равновесия. Это метод регистрации проекции общего центра массы тела на плоскость опоры и его колебаний при проведении различных диагностических тестов в положении исследуемого стоя. На компьютерной стабилометрической платформе применяются следующие тесты оценки равновесия: проба Ромберга по Европейскому стандарту, комбинированная проба, анализ стопной рецепции, статическая проба, стресс-проба. Суть данных тестов заключается в исследовании статического и динамического равновесия у пациентов. Каждый тест по отдельности не дает полного представления об имеющихся нарушениях, и только проведение всех тестов в сумме позволяет объективно оценить локомоторные функции до операции и в последующем (после tap-теста, после операции) в динамике. C-Mill и компьютерная стабилометрическая платформа имеют определенные преимущества и недостатки. В табл. 3 представлено их сравнительное описание.

Таблица 3. Преимущества и недостатки C-Mill и компьютерной стабилометрической платформы

Заключение

Аппарат C-Mill позволяет объективно оценить нарушение равновесия и походки у пациентов с иНТГ в предоперационном периоде, способствует совершенствованию диагностики при отборе пациентов на хирургическое вмешательство во время проведения инвазивных методов исследования (tap-теста, теста с продленным наружным люмбальным дренажом), а также дает возможность значительно улучшить оценку эффективности хирургического лечения после операции за счет объективной количественной оценки двигательных расстройств в динамике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Абытов С.А., Гаврилов Г.В., Черебилло В.Ю.

Сбор и обработка материала — Абытов С.А., Гаврилов Г.В., Скоромец Т.А., Свистов Д.В.

Статистический анализ данных — Абытов С.А., Гаврилов Г.В.

Написание теста — Абытов С.А., Гаврилов Г.В., Станишевский А.В.

Редактирование — Абытов С.А., Гаврилов Г.В., Черебилло В.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья посвящена дополнительному методу диагностики идиопатической нормотензивной гидроцефалии (иНТГ) — применению сенсорной беговой дорожки C-Mill для объективизации локомоторной функции и оценки результатов пробы с эвакуацией ликвора (tap-тест).

иНТГ — заболевание, известное с 1960-х гг. Изучению вопросов его лечения посвящено множество исследований. Однако каждый нейрохирург, занимающийся лечением пациентов с иНТГ, встречался с ситуациями, когда, несмотря на положительный результат tap-теста или инвазивного мониторинга ликвородинамики, ликворошунтирующая операция не приносила ожидаемого результата.

Для объективизации результатов tap-теста, помимо визуальной оценки врачом, применялись замеры времени при помощи часов и/или секундомеров. С появлением современных технологий видеозаписи результаты диагностики улучшились, поскольку врач может многократно просмотреть видеозапись, чтобы детально просчитать необходимые параметры движений пациента. Увеличилось и количество тестов, которые применяются для оценки когнитивных функций, появились комбинации двигательных и когнитивных тестов. Это позволило существенно уменьшить количество некорректных оценок показателей и частоту осложнений или неожиданных результатов операций. В некоторых клиниках активно применяется стабилографическая платформа, которая объективизирует динамику двигательных функций, особенно динамику такого симптома, как постуральная нестабильность.

Применение беговой дорожки C-Mill можно считать еще одним методом объективизации результатов проб с эвакуацией ликвора, который уместен в арсенале нейрохирургов. Авторы представили первый опыт применения C-Mill и показали весьма хорошие результаты. При этом авторы подробно проанализировали кинетические основы передвижения, что безусловно важно. Полученные положительные результаты пока недостаточны для формирования доказательных заключений и выводов ввиду малого количества пациентов, но на их основании можно планировать продолжение исследования. Можно рекомендовать авторам привести сравнение результатов при оценке с помощью C-Mill и стабилографической платформы.

В целом увеличение арсенала объективных методов исследования позволяет уменьшить количество ошибочных трактовок результатов эвакуаторных тестов и, соответственно, уточнить показания к хирургическому лечению иНТГ.

К.В. Шевченко (Москва)