Несмотря на накопленный практический опыт, тесное и продуктивное взаимодействие врачей различных профилей — челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов, хирургов-стоматологов в решении проблемы лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов, проблема устранения ороантральных сообщений остается открытой.

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит (далее ХОВЧС) — воспалительное заболевание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, вызванное одонтогенной инфекцией, является широко распространенным заболеванием. По данным ряда авторов, хроническими формами риносинуситов в России страдает около 15% населения [26, 20], по данным зарубежных источников — 14—20% населения планеты [12].

Синуситы одонтогенного происхождения составляют от 27 до 39% среди всех воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи [16, 48]. Данные исследований свидетельствуют, что количество пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом неуклонно растет и составляет от 4 до 7,5% от всех воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [14, 34]. За последнее десятилетие заболеваемость выросла в 3 раза, составляя, по различным оценкам, от 2 до 50% всех больных верхнечелюстными синуситами [24, 26]. В основном ХОВЧС заболевают лица трудоспособного возраста (71% больных в возрасте 30—50 лет). Это объясняется возрастной частотой заболеваемости кариесом и его осложнениями. По данным ряда авторов, ХОВЧС чаще болеют женщины старше 45 лет. Распространенной причиной ХОВЧС является очаг хронической инфекции в области больших коренных зубов верхней челюсти, а основным фактором, провоцирующим обострение, — их экстракция [19, 21, 28]. В европейских странах и Северной Америке частота ХОВЧС составляет около 10—12% от всех верхнечелюстных синуситов [25].

В последние годы доля перфоративных форм ХОВЧС возросла до 42—77% [23]. По данным А.М. Сипкина и соавт. (2013), у 54% больных с ХОВЧС отмечается долихоцефалический тип строения черепа, характеризующийся выраженной пневматизацией придаточных пазух носа и верхнечелюстной пазухи в частности, а также и узким альвеолярным отростком верхней челюсти [30]. По данным отечественных авторов, высокая частота «перфоративных» воспалительных процессов верхнечелюстных синусов (39%) отмечалась у людей старших возрастных групп [29, 31].

Наличие хронического воспалительного процесса в верхнечелюстном синусе влечет за собой большое количество негативных факторов, прежде всего это ухудшение качества жизни пациента за счет длительных, рецидивирующих эпизодов нарушения носового дыхания, возникновения головных болей и т. д. Вместе с тем в случаях развития острых синуситов и обострения хронических возможно развитие грозных осложнений, таких как сепсис и менингеальные проявления (менингит, тромбозы синусов), нередко приводящих к летальному исходу [14, 18, 26].

Хронические одонтогенные верхнечелюстные синуситы, осложненные наличием ороантральных сообщений, представляют особую сложность в диагностике и лечении как для врачей-оториноларинголов, так и для специалистов стоматологического профиля [17, 21, 36, 42, 46]. Наличие ороантрального сообщения нарушает архитектонику полости носа и верхнечелюстного синуса, тем самым ухудшая и функциональный компонент, кроме того, способствует постоянной контаминации данной придаточной пазухи бактериальной флорой полости рта [14, 15, 43]. У хирургов нередко возникают сложности при устранении ороантральных сообщений [27]. В связи с этим необходима разработка новых методов комплексной терапии одонтогенных верхнечелюстных синуситов, осложненных наличием ороантральных сообщений, позволяющих сократить количество рецидивов заболевания. Результаты хирургического вмешательства при лечении ороантральных сообщений во многом зависят от выбранной оперативной техники и не всегда являются удовлетворительными [47, 50].

Традиционной техникой оперативного вмешательства при данной патологии является техника мобилизованного щечного лоскута, при которой формируется трапециевидный полнослойный (слизисто-надкостничный) лоскут, вершина которого обращена к ороантральному сообщению, далее производятся иссечение эпителизированного свищевого хода, мобилизация лоскута разрезами в пределах надкостницы, распределение и ушивание лоскута над дефектом [31, 32, 35]. Очевидными плюсами данного метода являются простота и скорость исполнения, минусами — «яркий» послеоперационный период — с учетом довольно выраженной мобилизации мягкотканного лоскута и неизбежного повреждения надкостницы. Развитие коллатеральных отеков в области мягких тканей лица представляет собой типичный послеоперационный период при данной хирургической технике, более того, описанный метод является «однослойной» методикой устранения ороантрального сообщения (в результате которой сохраняются риски рецидива ороантрального сообщения). В отдаленном послеоперационном периоде нередко неизбежны рубцовые деформации преддверия полости рта той или иной степени выраженности, «потеря» прикрепленной десны в крестальной позиции и в целом ухудшение «качества» мягких тканей в зоне оперативного вмешательства, что в свою очередь значительно затрудняет протезирование, в том числе и с опорой на имплантаты. Некоторые пациенты отмечают парестезии и даже анестезию в зоне мобилизованного лоскута. Учитывая все вышеперечисленные характеристики ранее описанной методики, сложно признать последнюю оптимальным методом устранения ороантрального сообщения [37, 40, 42, 43].

Выкраивание полнослойного небного лоскута на сосудистой ножке — не менее классический [14, 15] способ восстановления герметичности полости рта при ороантральных сообщениях. Концепция хирургической техники заключается в формировании «языкообразного» лоскута из слизистой оболочки неба путем проведения разреза на всю глубину слоев до кости с дальнейшим отслаиванием мягких тканей от небного отростка. Таким образом, формируется «слизисто-соеднительнотканно-надкостничный» лоскут, вершина которого обращена к резцам верхней челюсти и основание обращено к большому небному отверстию и мягкому небу. Следующим этапом иссекается свищевой ход, над полученным дефектом распределяется и подшивается лоскут [10]. Значительным преимуществом данной методики следует отметить отсутствие рубцовых деформаций преддверия рта, более того, в рамках данной хирургической техники происходит увеличение объема мягких тканей, улучшение биотипа десны в области операции, что в свою очередь облегчает дальнейшее «взаимодействие» с зоной оперативного вмешательства. Отсутствие признаков послеоперационного периода (таких как отеки, гематомы) компенсируется другими отрицательными моментами — скелетированный участок небного отростка длительное время регенерирует и соответственно доставляет пациентам боли и прочий дискомфорт, более того, в результате отслоения нативной надкостницы в постоперационной ране и ее перемещения в донорской зоне происходит невосполнимая потеря субстрата для морфологически корректной регенерации тканей, то есть восстановления анатомически, гистологически правильной десны, имеющей все необходимые слои достаточной толщины, что в свою очередь исключает данный участок тканей из «запасов» донорских участков полости рта для будущих мягкотканных аугментаций [10].

Устранение ороантрального сообщения возможно с применением методики мобилизованного жирового тела щеки (комка Биша) [11, 41]. По сути представляет собой модифицированную методику мобилизованного щечного лоскута, но в отличие от последней обязательным элементом является выделение жирового тела Биша с последующим распределением его над областью ороантрального сообщения и ушиванием раны [11, 41, 51]. Данная методика может быть выполнена в «2-слойном исполнении» — когда над ушитым жировым телом щеки подшивается слизисто-надкостничный лоскут, но в этом случае метод приобретает все отрицательные моменты классического трапециевидного лоскута [4, 7]. Существует иной вариант планирования вмешательства, когда слизисто-надкостничный лоскут позиционируется нативно — в этом случае рубцовые деформации преддверия и прочие традиционные «побочные результаты» будут отсутствовать, но вместе с тем не следует исключать факт того, что комок Биша являет собой анатомическое образование, «формирующее» внешний вид, овал лица. Данные образования парные — расположены слева и справа от серединной линии и в результате изменения позиции одного из них не исключено нарушение симметричности лица пациента, что в свою очередь может быть абсолютно неприемлемым результатом для ряда клинических ситуаций [9, 14, 40].

Итак, устранение ороантрального сообщения — это довольно распространенная, но вместе с тем крайне индивидуализированная проблема, в связи с чем классические методы хирургических техник устранения ороантральных сообщений неоднократно пересматриваются и постоянно модернизируются. Хирурги предлагают методики, при которых происходит увеличение слойности раны. Устранение ороантрального сообщения с использованием аутотрансплантата ушного хряща подразумевает методику, в рамках которой производят забор трансплантата хряща ушной раковины размерами, соответствующими дефекту, в результате чего трансплантат используется к качестве«1-го опорного слоя» — «фундамента», а 2-м слоем формируется и ушивается мобилизованный слизисто-надкостничный лоскут. При всех очевидных положительных моментах при использовании данной методики, конечно же, нельзя исключать из виду факты того, что при данной концепции значительно увеличивается травматичность, ну и, кончено же, техника забора подобного трансплантата исключает возможность оперативного вмешательства в рамках амбулатории [1, 2].

Методика трехслойного лоскута, описанная в JOMI (Eric George, 2017), обладает значительно более выраженной «герметичностью» в связи с наличием большого количества слоев: 1) мобилизованный комок Биша, 2) PRF-мембрана, 3) мобилизованный щечный лоскут. PRF-мембрана улучшает течение раненого процесса, снижает болезненные ощущения и увеличивает толщину мягких тканей [3].

Комбинированные методы могут включать в себе одновременные трансплантации аутокости и PRF-мембраны, что представляет собой более «физиологичный» способ устранения ороантрального сообщения, в результате которого производится реконструкция не только мягкотканного компонента, но и кости, что особенно актуально при работе в современной концепции протезирования с опорой на дентальные имплантаты [5, 22, 33, 38, 39].

Описаны разнообразные хирургические техники, при которых проводится формирование жесткого «каркаса» (матрицы) для последующей регенерации ткани. В роли «силовой конструкции» выступают титановые сетки, над которыми мобилизуются и ушиваются покрывные лоскуты [6, 8, 13]. При всех положительных моментах данных методов в дальнейшем значительно осложняется протезирование с опорой на имплантаты, так как требуется предварительное удаление синтетических элементов, кроме того, техника обладает большими требованиями к мануальным навыкам оператора [8, 44].

Кроме вышеназванных методов существует метод васкуляризированного субэпителиального небного лоскута. Расщепленный слизистый лоскут позиционируется на исходное положение, а соединительнотканный перемещается и фиксируется над дефектом. В результате сохраняются все положительные эффекты «классического» полнослойного небного лоскута, но вместе с тем «исчезают» его недостатки, но, с другой стороны, сохраняются высокие требования к мануальным навыкам и невозможность использования данного лоскута в случаях локализации ороантрального сообщения в области «зубов мудрости». Зависимость от толщины мягких тканей неба (в случае слабого развития соединительнотканного слоя данная методика неосуществима) тоже ограничивает возможности использования данной техники [49, 51].

Резюмируя вышеизложенное, стоит отметить, что вопрос комплексного лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов, осложненных наличием ороантральных сообщений, перфоративных синуситов, ороантральных фистул, невозможно считать закрытым, так как данные отечественной и зарубежной литературы по данному вопросу противоречивы и разнородны, результаты — не до конца прогнозируемы, а выбор оптимального метода устранения ороантральных сообщений продолжает оставаться темой активного изучения [12, 13].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Дурново Евгения Александровна — д.м.н., проф., зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсом пластической хирургии ПИМУ; e-mail: edurnovo@gmail.com