Боль характеризуется как своеобразное психическое состояние человека, отражающее совокупность физиологических процессов в центральной нервной системе [27]. В связи с распространенностью среди населения патологических процессов в органах и тканях полости рта стоматологическая помощь является самым массовым видом медицинской помощи. При этом пациенты часто обращаются с болью разной степени выраженности [39, 40, 50, 58].

Известно, что в развитии болевого синдрома принимает участие широкий спектр этиологических факторов, которые имеют множественные патогенетические механизмы [15, 59]. По данным Международной ассоциации исследования боли, боль — это неприятное физическое и эмоциональное ощущение, которое возникает при реальном повреждении или угрозе повреждения ткани, а также описании такого повреждения [23]. Боль представляет собой проявление физиологических процессов болезни, а также одну из основных причин обращения пациента за квалифицированной медицинской помощью [41]. В то же время она характеризует адаптивные реакции, обеспечивающие адекватное приспособление организма к условиям среды обитания [19]. В целом боль на основании отрицательного подкрепления в коре головного мозга учит биологического индивида защищать и беречь свой организм [19, 41].

Многочисленными исследованиями установлен широкий спектр патогенеза болевого синдрома, остающегося сложной проблемой медицины [10, 24]. Так, по данным А.П. Спасовой и соавт. (2016), в механизмах формирования болевого ощущения важная роль принадлежит генетическим факторам, существенно влияющим на распространенность и интенсивность болевого синдрома. Учитывая это, исследователи занимаются выявлением отдельных генов, влияющих на формирование выраженного болевого ощущения [22].

Боль имеет 2 основных фактора, связанных с физиологическими и психологическими механизмами, — с импульсацией рецепторов и реакцией центральных структур мозга. Афферентные механизмы боли составляют комплекс вегетативных и двигательных реакций, влияющих на все жизненно важные функции организма. Висцеральная боль в основном связана с заболеваниями внутренних органов и, как правило, имеет свойства протопатической боли [19]. Ведущую роль в формировании болевого синдрома играет не действующий стимул, а центральная нервная система, в нейронных информационных сетях которой и формируется огромное число различных вариантов болевых синдромов [38]. Поступающие с периферии афферентные импульсации, характеризующие сложную систему соотношений нервных процессов на уровне подкорковых структур, составляют основу боли как интегральное состояние организма. При многих заболеваниях внутренних органов висцеральная боль является сигналом о неблагополучии в организме [16].

На амбулаторно-поликлиническом стоматологическом приеме, по данным литературы, от 27 до 76% больных, обратившихся за помощью к стоматологу, имеют персистирующую орофациальную боль [43, 51]. При этом антиноцицептивные системы играют важнейшую роль в предупреждении генерализации болевого возбуждения, формировании реакций срочной и долговременной адаптации организма [41]. В то же время торможение активности антиноцицептивной системы вызывает гипералгию, а ее возбуждение — гипоалгезию вплоть до аналгезии [19].

Установлены основные компоненты болевого реагирования — сенсорный, аффективный, вегетативный, двигательный и когнитивный [20, 44]. Так, сенсорный компонент боли характеризуется неприятным, тягостным чувством, когда тело способно определить локализацию боли, период ее возникновения и завершения, интенсивность болевого ощущения, как и прочие сенсорные сигналы (запах, давление). Аффективный (эмоциональный) компонент включает в себя любое сенсорное ощущение, способное являться эмоционально нейтральным либо активизировать удовлетворение или неудовлетворение. При этом болевое ощущение сочетается с появлением неприятных эмоций [9]. Когнитивный компонент, как правило, сопряжен с оценкой боли; боль в данном случае представляется как страдание. Психомоторный компонент боли проявляется изменением мимики, стонами, жалобами и разными просьбами [44]. В целом центральные проводящие пути в некоторых местах абсолютно раздельны и относятся к разным частям нервной системы, что обусловливает возможное проявление компонентов боли обособленно друг от друга [20].

Следует отметить, что боль нередко является причиной или компонентом патогенеза различных болезней и болезненных состояний (например, боль в результате травмы может вызвать шок и потенцировать его развитие; боль при воспалении нервных стволов обусловливает повышение или снижение артериального давления, нарушение функции сердца, почек), что обусловливает патогенное значение боли [41]. В стоматологической практике встречается фантомная боль, развивающаяся при раздражении центральных концов перерезанных при ампутации нервов после экстракции зубов [19, 41]. Кроме того, на амбулаторно-поликлиническом стоматологическом приеме встречаются лицевые, психогенные, неврогенные и соматогенные боли, проявляющиеся прозопалгией; они могут быть также связаны с обострением общесоматических заболеваний [19].

Установлено, что однажды испытанное человеком острое болевое воздействие способно не только запечатлеваться на нейронах головного мозга в виде временной связи — энграммы, но и в дальнейшем легко воспроизводиться в эмоциональной памяти при повторении аналогичных ситуаций [25, 57]. В связи с этим возникают последствия психоэмоционального напряжения, связанные с нарушением гомеостатического равновесия, неадекватным отношением некоторых больных к стоматологическим процедурам, отказом от лечения [57].

Тревогу и страх на стоматологическом приеме испытывают до 90% пациентов [25, 42, 47]. Психоэмоциональное напряжение пациентов на амбулаторно-поликлиническом стоматологическом приеме в некоторой степени зависит от сопоставления воспринимаемого человеком комплекса информации с имеющимся жизненным опытом [11]. Страх и боязнь являются разноуровневыми проявлениями дентофобии и вызывают однотипные реакции организма (изменение частоты сердечных сокращений, артериального давления, уровня сахара крови и др.) [4, 11], что вызывает необходимость своевременной медикаментозной коррекции и предупреждения осложнений психоэмоциональной травмы [35].

Особенностью механизмов дентальной ноцицепции является уникальность системы тройничного нерва, что составляет структурную основу системных защитных поведенческих актов. Челюстно-лицевая область является мощной рефлексогенной зоной, раздражение которой приводит к изменению функционирования многих внутренних органов и систем. Следует отметить, что подавляющее большинство (96%) амбулаторных стоматологических вмешательств проводится при сохраненном сознании, что способствует обострению восприятия психотравмирующих факторов во время стоматологического приема [29].

Психоэмоциональное напряжение пациентов на стоматологическом приеме повышает энергопотребление с увеличением дыхательного коэффициента. Значительное повышение энергопотребления может стать пусковым механизмом развития ишемической болезни сердца, гипертонического криза и других общих осложнений при стоматологических вмешательствах [11, 35].

С учетом вышеизложенного на стоматологическом приеме важное значение имеет профилактика дистресса. Так, в настоящее время применяется совершенная компьютеризированная технология для проведения местного обезболивания, которая обеспечивает гарантированный и стабильный успех анестезии, полный контроль над процедурой и снижение страха пациента перед инъекцией [21, 25]. Интенсивное развитие инновационных технологий в стоматологии позволило компании «Milestone Scientific» (США) разработать в 1997 г. автоматизированный компьютерный шприц WAND [36]. Одно из положительных свойств устройства — он не воспринимается как обычный шприц, в результате чего у пациентов отсутствует страх перед инъекцией [25]. Кроме того, для местной анестезии применяют электронные инъекционные системы Sleeper One и Quicksleeper («Dental Hi Tec»), а также AMSA и P-ASA. Кроме того, существует метод введения анестетика в ткани с помощью высокого давления (безыгольный способ). Так, в 2001 г. фирмой «Rоsch AG Medizintеchnik» (Германия) был разработан безыгольный инъектор нового поколения системы INJEX размером с шариковую ручку и массой 75 г [49].

В определенных клинических ситуациях для проведения адекватной анестезии при стоматологических вмешательствах успешно используются методы премедикации [52]. Премедикация имеет неспецифическую и специфическую формы. В основе неспецифической медикаментозной подготовки лежит применение веществ, дающих преимущественно периферический М-холинолитический эффект. Специфическая премедикация предусматривает использование препаратов, устраняющих нарушения в организме, вызванные основным заболеванием, или уменьшающих их выраженность. Наиболее распространенным, простым и удобным методом премедикации в поликлинической стоматологической практике является применение таблеток, порошков и растворов per os [49, 52]. В клинической практике используются 3 основные группы препаратов — бензодиазепины, седативно-снотворные и антигистаминные средства, оказывающие успокаивающее действие [2, 5, 28]. Из средств бензодиазепинового ряда часто применяются хлордиазепоксид, диазепам, реланиум, оксазепам, нитрозепам, медазепам, феназепам, лоразепам, мидазолам, дормикум [37, 56]. Лекарственное действие бензодиазепинов в зависимости от дозы сопровождается торможением эмоционального и вегетативного центров мозга, которые располагаются в лимбической системе [2, 3]. Врач-стоматолог может назначать также седативные средства (новопассит, персен, пустырник форте, валериана форте, релаксозан, корвалол), гомеопатические монокомпонентные препараты (тенотен), гомеопатические средства (успокой), метаболические (глицин), транквилизаторы (афобазол) [13].

Значительная часть врачебных вмешательств на стоматологическом приеме сопровождается болевыми ощущениями разной интенсивности, на этом фоне контроль болевого синдрома имеет важное клиническое значение [26]. Одна из наиболее часто применяемых групп препаратов — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые обладают анальгетическим, противовоспалительным, жаропонижающим и антиагрегантным свойствами [31, 33]. Разработан новый высокоселективный препарат этой группы эторикоксиб (аркоксиа) [7]. В целом применение НПВС повышает адекватность контроля болевого синдрома на стоматологическом приеме [26]. При тяжелых формах физического дискомфорта у пациентов, обратившихся с острым болевым синдромом, эффективна психологическая коррекция [18]. Важно подчеркнуть, что в создании комфортных условий при оказании стоматологической помощи определенное значение имеет местная анестезия, эффективность и безопасность которой во многом зависят от применения современных местно-обезболивающих средств, которые широко представлены на практике [1, 30].

Таким образом, проблема предупреждения психоэмоционального напряжения на стоматологическом приеме предусматривает проведение мероприятий, направленных на патогенез развития боли, а также внедрение новых эффективных методов и средств ее диагностики, лечения и профилактики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ушницкий Иннокений Дмитриевич — д.м.н., проф., зав. кафедрой терапевтической, хирургической, ортопедической
стоматологии и стоматологии детского возраста Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный
университет им. М.К. Аммосова»; e-mail: incadim@mail.ru; тел.: +7(924)170-8940; https://orcid.org/0000-0002-4044-3004