Анатомическое обоснование клинической эффективности проводниковой анестезии внутрикостной части подбородочного нерва

Врач-стоматолог встречается с трудностями при обез-боливании нижних резцов, клыков и премоляров, что, возможно, обусловлено анатомическими вариантами данной области, также анастомозов от нижнеальвеолярного нерва противоположной стороны. Приобретенный негативный опыт, связанный с отсутствием адекватного обезболивания, по мнению некоторых авторов [1—5], влечет за собой невозможность полноценного стоматологического лечения в дальнейшем из-за несвоевременного обращения пациента к стоматологу. Использование классической мандибулярной анестезии для обезболивания фронтального и бокового участков нижней челюсти (НЧ) имеет, как выяснилось, ряд недостатков: введение большой дозы анестетика; большая площадь обезболивания; более высокий риск осложнений и возникновения функционально-ассоциированных нарушений со стороны мягких тканей языка и щеки [6, 7]. Начало и длительность местноанестезирующего эффекта может колебаться в зависимости от физико-химических свойств раствора. Следует также отметить роль pH тканей в области инъекции: чем он выше, тем быстрее возникает эффект обезболивания [8].

В 1994 г. S. Malamed [9] предложил модификацию подбородочной анестезии, заключавшуюся в пальцевом давлении на подбородочную область после введения местного анестетика (лидокаина). По мнению автора, данная методика позволяет создать высокую концентрацию анестетика вокруг не только подбородочного нерва, но и «резцовой ветви нижнего альвеолярного нерва» .

Цель исследования — анатомически и клинически обосновать эффективность модифицированной анестезии подбородочного нерва.

Эффективность проводникового обезболивания вблизи подбородочного отверстия была объективно оценена при помощи электроодонтодиагностики (ЭОД) у 100 добровольцев обоего пола в возрасте 35—43 лет на аппарате ИВН-01 ПУЛЬПТЕСТ-ПРО (Россия). Проводилась оценка показателей сенсорного компонента боли. Пациентов разделили на две группы по 50 человек в каждой и выполнили у них местную анестезию методом S. Malamed и анестезию внутрикостной части подбородочного нерва соответственно. В качестве местноанестезирующего препарата применялся 4% артикаинсодержащий местный анестетик с концентрацией вазоконстриктора 1:200 000, водородный показатель которого составил 5,4. Проведено исследование в области интактных зубов — 2-го премоляра, 1-го премоляра, клыка и 2-го резца до анестезии, через 2 и 4 мин после нее. За норму были приняты показатели электровозбудимости пульпы от 2 до 6 мкА.

В работе использовали также влажные препараты, полученные от невостребованных трупов людей (178 мужчин и 172 женщины) в возрасте 18—74 лет без выраженной патологии головы и шеи. Изучали особенности иннервации участков тканей вблизи подбородочного отверстия НЧ, топографические ориентиры доступа к нему и особенности структуры костной ткани, ход канала, варианты его открытия и продолжения в переднем отделе Н.Ч. Давность наступления смерти во всех случаях не превышала 48—64 ч. Для детальной визуализации нервных волокон во влажном препарате с его последующим хранением в сухом виде нами была разработана методика окрашивания [10]. Изобретение позволяет повысить точность определения анатомо-топографических особенностей расположения сосудов и нервов, увеличить срок хранения и эксплуатации препарата.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартных программ Microsoft Office 2000 на персональном компьютере.

В ходе исследования нами разработана характеристика подбородочного отверстия, которое мы предлагаем называть подбородочной полостью. Подбородочное отверстие представляет собой вход в полость, в которую выходит нижнеальвеолярный нерв, преобразуясь во внекостные ветви подбородочного нерва, уходящие в мягкие ткани и во внутрикостную ветвь подобородочного нерва, иннервирующую передние зубы.

На изученных препаратах констатируется наличие содержащего сосудисто-нервный пучок костного канала в переднем отделе НЧ, медиальнее подбородочного отверстия. Канал имеет разную форму у разных людей, так что можно выделить 3 варианта его формы:

— эллипсовидный: начало и конец канала находятся на одной линии, а средняя часть — на 1 мм (в среднем) ниже его крайних точек;

— прямолинейный: начало и конец канала находятся на одной линии;

— волнообразный: образует 2 противоположно направленных и переходящих один в другой изгиба.

В проекции верхушек корней зубов от внутрикостной части подбородочного нерва отходят тонкие пучки нервных волокон: большая часть таких волокон входит в отверстие верхушки корня зуба, а меньшая восходит к шейке зуба, создавая вокруг нее сплетение. Результаты макроскопического исследования показали прямую зависимость между формой канала и черепным индексом (см. таблицу).

Индивидуальный подход обоснован выявленной нами корреляцией между видом канала и типом черепа. Так, при долихоцефалическом типе черепа чаще встречается волнообразный тип канала (41,5%), при мезоцефалическом превалировал эллипсовидный тип (45%) и при брахицефалии более чем в 46% случаев отмечен прямолинейный тип.

Место перехода канала НЧ в подбородочное отверстие, обозначаемое в публикациях как внутрикостный путь, восходящий к подбородочному отверстию, на наших препаратах также представлен в следующих формах: прямой (30% наблюдений), в виде сифона (40%).

При применении подбородочной анестезии по S. Ma-lamed в большинстве случаев (95%) отмечалось окрашивание подбородочной полости и собственно нерва в канале длиной до 4 мм и только при прямолинейном типе канала в 5% случаев наблюдалась слабая пропитка канала до уровня корня 2-го резца. При выполнении анестезии внутрикостной части подбородочного нерва в 90% случаев отмечалось окрашивание подбородочной полости и ее содержимого, а также собственно нерва в канале длиной до 5 мм при всех типах хода канала. В 35% случаев контрастное вещество проникло в подбородочное отверстие по нерву на длину до 6±2 мм при эллипсовидном и волнообразном типах канала внутрикостной части подбородочного нерва и в 15% случаев при прямолинейном типе канала отмечалось проникновение контраста на длину до 1 см.

Нами была разработана и внедрена в клиническую практику индивидуализированная проводниковая анестезия внутрикостной части подбородочного нерва. Технический результат заключается в определении точных анатомических ориентиров подбородочного отверстия, обеспечивающих эффективную и безопасную анестезию [11]. Предложенное нами передвижение пальца вперед-назад вдоль тела НЧ вблизи подбородочного отверстия обеспечивает глубокое проникновение анестетика, повышая эффективность анестезии.

Оценка эффективности местного обезболивания с помощью ЭОД [12] показала, что время наступления местной анестезии при применении подбородочной анестезии по методу S. Malamed с использованием 4% артикаинсодержащего раствора местного анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:200 000 колеблется через 2 мин от 92,1 до 93,82 мкА, а через 4 мин достигает значений от 186,7 до 189,26 мкА. Среднее арифметическое этой величины через 2 мин составляет 93±0,82 мкА, а через 4 мин — 188±1,26 мкА.

Предел изменчивости показателей ЭОД при проведении анестезии внутрикостной части подбородочного нерва несколько выше, чем предыдущих: от 94,11 до 96,61 мкА на 2-й минуте и от 197,4 до 199,92 мкА на 4-й минуте исследования.

В обеих группах у пациентов отсутствовали болезненные ощущения при обезболивании, что напрямую связано с уровнем pH местного анестетика. Полученные результаты подтверждают данные проведенных ранее работ по изучению буферных свойств местных анестетиков в аспекте их эффективности [13].

Итак, мы позволим себе заключить, что

— благодаря исследованию макропрепаратов сегмента НЧ с элективным окрашиванием сосудов и нервов вблизи подбородочного отверстия доказано наличие у него канала внутрикостной части в переднем отделе НЧ;

— изученная анатомия переднего отдела НЧ с точки зрения индивидуального подхода показала вариабельность топографии канала внутрикостной части подбородочного нерва, что может быть полезно при проведении местного обезболивания, в том числе внутрикостного, а также в целях профилактики осложнений в клинике хирургической стоматологии, при апикальной хирургии, костной пластике и дентальной имплантации, в челюстно-лицевой хирургии;

— анализ сенсорного компонента боли на фоне проведенной анестезии является достоверным критерием оценки эффективности местного обезболивания в стоматологии;

— показаны эффективность и прогнозируемость анестезии внутрикостной части подбородочного нерва в практике врача-стоматолога.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dr.vasiliev@gmail.com