Особенности анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии больных при хирургическом лечении одонтогенных флегмон дна полости рта

Одонтогенные флегмоны дна полости рта (ПР) сопровождаются гнойно-некротическим поражением тканей, характеризуются быстрым развитием системного воспалительного ответа и являются фактором риска развития острого медиастинита. Как правило, флегмоны вызывает микрофлора ПР, которая в обычных условиях является комменсалом. Патогенез одонтогенной инфекции — полимикробный, основными возбудителями являются анаэробные грамотрицательные палочки и грамположительные кокки. Одонтогенные инфекции могут распространяться в глубокие фасциальные пространства и вызывать обструкцию дыхательных путей и медиастинит [1]. В число осложнений входят также некротический фасцит, тромбоз кавернозных синусов, сепсис, эмпиема плевры. Заболеваемость одонтогенными инфекциями значительно сократилась благодаря современной антибиотикотерапии, тем не менее смертельные исходы продолжают иметь место [2]. Смертность возрастает до 41% при осложненном нисходящем некротическом медиастините одонтогенного происхождения, а при наличии сепсиса — до 64% [3].

При хирургическом лечении больных с флегмонами дна ПР используют широкие наружные разрезы и дренирование пораженных гнойным процессом клеточных пространств дна ПР и средостения [4, 5]. Специфическая для этой патологии проблема обеспечения проходимости дыхательных путей в настоящее время практически решена в результате широкого применения фиброоптической интубации, хотя до сих пор встречаются сообщения о рутинном наложении трахеостомы [1]. Риск анестезии и операции связан с глубоким и распространенным отеком тканей ротоглотки и невозможности открыть рот. Попытка интубации трахеи перед оперативным вмешательством может оказаться безуспешной, что в условиях вводного наркоза и миорелаксации приводит к полному закрытию голосовой щели смещенными тканями и невозможности проведения искуственной вентиляции легких (ИВЛ) через маску наркозного аппарата [6].

Для надежного обеспечения проходимости дыхательных путей при воспалительных процессах в челюстно-лицевой области и шее в процессе анестезии и операции используют метод фиброоптической назотрахеальной интубации [7]. Учитывая опыт практической медицины, связанный с потерей настороженности в отношении возможных осложнений какой-либо патологии, нам представляется актуальным анализ опыта хирургического лечения и интенсивной терапии пациентов с острыми флегмонами дна ПР.

Цель исследования — определить значимость критериев тяжести состояния для прогнозирования качества послеоперационного периода у пациентов с разлитыми одонтогенными флегмонами дна ПР.

Обсервационное исследование проведено в 2014—2015 гг. Проанализирована сплошная выборка 38 пациентов, экстренно госпитализированных в Новосибирскую областную клиническую больницу по поводу флегмон дна ПР и прооперированных в день госпитализации. При разлитых флегмонах дна ПР проводились «воротниковые» разрезы с отсечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы с обеих сторон; у 6 таких пациентов выполнены разрезы шеи с обнажением сосудисто-нервного пучка. При гнилостно-некротических флегмонах с целью опережения распространения воспалительного процесса выполняли ревизию сосудисто-нервных пучков шеи с обеих сторон; по показаниям производилась медиастинотомия по В.И. Разумовскому и Б.С. Розанову. Вскрытие изолированных флегмон и верхнего этажа шеи осуществляли по общепринятой методике. Клинически тяжесть состояния больных определялась согласно концепции «сепсис-3» [8] (табл. 1).

Пациенты поступили на 7—9-е сутки с момента начала заболевания. У всех больных флегмоны дна ПР имели одонтогенную этиологию. У 11 больных диагностированы сопутствующие заболевания: ВИЧ-инфекция у 2, внебольничная пневмония у 2, сахарный диабет у 5, артериальная гипертензия у 2. Гендерное распределение: мужчин 37%, женщин 63%. Из общего числа больных умерли 3 (7,9%). В разработку включены пациенты, оцененные при поступлении по шкале SAPS, нуждавшиеся в продленной ИВЛ в послеоперационном периоде. В предоперационном периоде больным назначали инфузию кристаллоидов в дозе 20 мл/кг, по показаниям использовали сбалансированные растворы (стерофундин), проводили антибиотикопрофилактику. На операционном столе всем больным выполняли преоксигенацию (FiO₂ 1,0 в течение 3—5 мин) и премедикацию (атропин, диазепам), фиброоптическую интубацию трахеи — под местной анестезией раствором лидокаина. После интубации трахеи вводили пропофол или тиопентал натрия в стандартных дозах с последующим введением миорелаксанта. Основной этап: низкопоточная анестезия севофлюраном, фентанил с ИВЛ. В период операции и анестезии продолжали целенаправленную оптимизацию гемодинамики. У 3 больных во время операции использовали вазопрессоры (норадреналин), у 2 — трансфузию эритроцитной массы по показаниям. По окончании операции всех больных транспортировали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на продленную ИВЛ. В послеоперационном периоде пациентам продолжали ИВЛ, инфузионную терапию, со 2-х суток назначали энтеральное питание, а также гастропротекторную, бронходренажную терапию и профилактику венозных тромбозов низкомолекулярными гепаринами.

Комплекс интенсивной терапии сепсиса соответствовал общепринятым рекомендациям. Важнейшим элементом лечения одонтогенных инфекций является элиминация первичного источника инфекции с применением антибиотиков в качестве дополнительной терапии. Для антибиотикотерапии по показаниям использовали цефалоспорины III—IV генерации (максипим, цефотоксим), глипептиды (ванкомицин), ингибиторзащищенные полусинтетические пенициллины, карбопенемы (меронем). У 2 больных после санирующих операций возникли гемодинамические нарушения вплоть до септического шока; комплексная интенсивная терапия с использованием вазопрессоров и респираторной поддержки позволила оптимизировать гемодинамику без последующих осложнений.

Решение об экстубации больных и прекращении ИВЛ принимали индивидуально, исходя из динамики регресса отека тканей ротоглотки и способности самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей. Качество течения послеоперационного периода определяли по продолжительности ИВЛ. Оценивали водный баланс за 24 ч. Регистрировали показатели гемограммы (лейкоцитоз, нейтрофилез, тромбоцитоз) в абсолютных значениях, билирубин, С-реактивный белок (СРБ) и креатинин сыворотки крови на этапах: в течение 1 ч с момента поступления в ОРИТ из операционной (1-й этап) и через 24 ч с момента поступления в ОРИТ (2-й этап). С учетом большого разброса численных данных результаты представлены в виде: медианы, минимального значения (min), нижнего квартиля (С25), верхнего квартиля (С75), максимального значения (max). Для статистической обработки использовали непараметрические критерии: критерий Вилкоксона для сравнения показателей в динамике и ранговый корреляционный анализ по Спирмену.

Из табл. 2 следует,

Средняя длительность выполнения операции составила 32±11 мин (min 21 мин, max 46 мин). Из содержимого флегмоны 17 (45%) участников выделены микроорганизмы, признанные возбудителями гнойно-некротического процесса. Преобладал зеленящий стрептококк (10 высевов); в 4 случаях выделен коагулазонегативный стафилококк; по 1 высеву пришлось на золотистый стафилококк, синегнойную палочку, грибы Candida albicans. Во всех случаях флора, высеваемая из полости флегмоны, была идентична флоре, высеянной из П.Р. Корреляционный анализ (табл. 3)

Динамика регистрируемых показателей представлена в табл. 4.

Корреляционный анализ связей продолжительности ИВЛ с регистрируемыми показателями (табл. 5)

Таким образом, высокая оценка по SAPS на момент начала послеоперационного периода ассоциировалась с большей длительностью ИВЛ. Длительность ИВЛ увеличивал положительный водный баланс в 1-е сутки интенсивной терапии. Необходимость инфузии в темпе, превышающем возможности элиминации, была объективно обусловлена очевидным наличием у всех пациентов гиповолемии (явной или скрытой). Фактор положительного водного баланса был связан с возрастом пациентов и отражал известный факт возрастного снижения объема внеклеточной воды в организме человека. Корреляция продолжительности ИВЛ с концентрацией в крови СБР как маркера интенсивности воспаления была ожидаемой, поскольку именно васкулит сосудов малого круга определяет снижение диффузии кислорода с последующим развитием острого повреждения легких. Быстрая положительная динамика большинства регистрируемых показателей подтверждала оптимальное качество хирургического компонента лечения. Принято считать, что оценка SAPS ≥21 ассоциируется с ожидаемой летальностью более 80%. В нашем исследовании оценка SAPS ≥21 определена у 11 пациентов, из них умерли 3 (27,3%). Отношение рисков летального исхода (risk ratio — RR) для SAPS ≥21 составило 3,75. Подчеркнем, что ИВЛ как агрессивный метод интенсивной терапии неизбежно вызывает биотравму легких, следовательно является самостоятельным фактором риска летального исхода. Поэтому факторы, способные влиять на продолжительность ИВЛ, выявленные в нашем исследовании (оценка SAPS; возраст; водный баланс; СБР и его динамика), можно рассматривать в качестве тестов, позволяющих предвидеть течение послеоперационного периода и профилактически воздействовать на возможные осложнения.

Изложенное позволяет сделать следующие выводы:

— наиболее информативными критериями при оценке тяжести состояния и эффективности интенсивной терапии у пациентов с подчелюстными флегмонами является динамика шкалы SAPS и СБР;

— при инфузионной терапии пациентов с острыми подчелюстными флегмонами следует учитывать определение кумулятивного водного баланса за период от 1 до 3 сут; поддержание нулевого баланса инфузионной терапии с 1-х суток лечения, особенно у возрастных пациентов, значительно уменьшает сроки проведения ИВЛ;

— использование предлагаемого протокола периоперационного ведения больных с подчелюстными флегмонами позволило существенно снизить летальность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: rectorngmu@yandex.ru